多重耐藥菌的產(chǎn)生及對策

多重耐藥菌的產(chǎn)生及對策2021/10/101內(nèi)容細菌耐藥多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因耐藥菌傳播的方式和易感部位細菌耐藥的臨床對策及措施如何解讀藥敏試驗報告治療性應(yīng)用抗生素的原則2021/10/102感謝聆聽！2021/10/103細菌耐藥

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物。自1942年青霉素應(yīng)用于臨床以來，先后有近20類上百種抗菌藥物應(yīng)用于臨床，在治療感染，控制細菌性傳染病流行方面發(fā)揮了積極作用，為人類健康作出了極大貢獻。但是，由于細菌敏感性變遷、臨床不合理應(yīng)用等導(dǎo)致細菌耐藥流行，使得感染性疾病治療與醫(yī)院感染控制面臨巨大挑戰(zhàn)。2007年世界衛(wèi)生組織的報告中更把細菌耐藥列為威脅人類安全的嚴(yán)重公共衛(wèi)生之一。2021/10/104合理應(yīng)用抗菌藥物的目的有效遏制細菌耐藥2021/10/105什么是多重耐藥菌多重耐藥菌（Multidrug=ResistantOrganism,MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。2021/10/106我國細菌耐藥形勢異常嚴(yán)峻多重耐藥菌種類和數(shù)量仍在迅速增加。多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，據(jù)統(tǒng)計一般感染患者病死率為5.4%；耐藥菌感染患者病死率為11.7%，相關(guān)病死人數(shù)近50萬人/年、醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍，每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元。2021/10/107多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因30-40%是醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染或工作人員攜帶）2021/10/108細菌耐藥固有耐藥性(先天)：由細菌染色體基因介導(dǎo)的耐藥性，這種耐藥性一般只對一種或兩種相似的抗菌藥物耐藥，比較穩(wěn)定，可代代相傳；獲得性耐藥（后天）：發(fā)生于細菌與抗菌藥多次接觸后，是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，若此耐藥菌不再與抗菌藥物接觸，則其獲得的耐藥性可以消失，也可以由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體，成為代代相傳的固有耐藥性。2021/10/109抗菌藥物細菌抗菌耐藥高耐藥多重耐藥

抗生素孕育了超菌，超菌的耐藥性來自于抗生素的濫用!耐甲氧西林葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌、耐青霉素肺炎鏈球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌鮑氏不動桿菌等壓力選擇問題2021/10/1010簡單理解，就是我們使用了各種抗生素（包括醫(yī)療領(lǐng)域、非醫(yī)療領(lǐng)域），敏感的細菌殺滅了，但耐藥的細菌留了下來，使得耐藥菌甚至多重耐藥菌增多。仿佛達爾文的進化論。2021/10/10112021/10/10122021/10/10132021/10/10142021/10/10152021/10/10162021/10/10172021/10/10182021/10/1019衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強化預(yù)防與控制措施（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌檢測工作（二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力2021/10/1020關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測-隔離措施（1）患者安置：MDROs患者最好住單間，如果沒有單間房，需要評估安置的位置，保證床旁隔離效果。如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。診療用品：聽診器、體溫表或血壓計等專用。2021/10/1021關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測-隔離措施（2）醫(yī)療廢物：

MDROs陽性患者住的單間房內(nèi)不允許堆積臨床廢物，當(dāng)廢物袋內(nèi)廢物達3/4時，應(yīng)封扎。室內(nèi)衛(wèi)生：使用專用的清潔工具單獨進行，患者出院后，應(yīng)徹底清潔。手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防MDROs交叉感染的最簡單而有效的方法，不論是否采取防護措施（手套、圍裙），直接接觸患者前后必須洗手，接觸患者周圍環(huán)境物品后要洗手。如手無可見的污垢，可使用含酒精的快速手消毒劑擦手。2021/10/1022關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測-隔離措施（3）標(biāo)識：在MDROs陽性患者床頭、病歷夾表面貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識（藍色）?；颊咿D(zhuǎn)移：如患者需要轉(zhuǎn)科或到別的部門檢查，應(yīng)通知接收科室患者的MDROs狀況，使其作相應(yīng)準(zhǔn)備，采取接觸隔離措施。2021/10/1023關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測-隔離措施（4）房門：如果MRSA陽性成人患者居住的房間內(nèi)使用風(fēng)扇或開窗，在整理床鋪、衣物時關(guān)閉房門。MRSA陽性兒童居住的房間——任何操作應(yīng)關(guān)閉房門?；颊邆冢悍罅细采w?；颊咭卤惶幚恚呵逑礋o特殊要求，送洗衣房的袋子應(yīng)扎口；更換下來的床單、被套應(yīng)在患者床邊裝好、封口?；颊叻置谖?、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流動水初步?jīng)_洗后，500-1000ml含氯消毒劑侵泡30分鐘，再次沖洗干凈，晾干備用。2021/10/1024關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測-隔離措施（5）個人防護：接觸血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質(zhì)的操作應(yīng)戴手套。并不需要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須洗手。診療護理操作時，應(yīng)對預(yù)計可能被含MDROs的感染性物質(zhì)污染部位穿戴相應(yīng)的防護用品。探訪者：不要求探訪者穿圍裙和戴手套，但必須在離開病區(qū)前用快速消毒劑或皂液和流動水洗手。每個病床只能允許2個探訪者。2021/10/1025關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測-隔離措施（6）何時開始隔離？接診可疑或明確感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，微生物室培養(yǎng)出多重耐藥菌時，要盡快反饋相關(guān)臨床科室和院感科，院感科指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。何時解除隔離？患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24小時）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。2021/10/1026如何解讀藥敏試驗報告藥敏試驗：測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。目的：檢測可能引起感染的細菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):

目前我國藥敏試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI（美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會

）標(biāo)準(zhǔn)文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。2021/10/1027最小抑菌濃度（MIC）指在體外試驗中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細菌生長的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。敏感、中介、耐藥的定義

敏感：最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；

耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。藥物濃度與抑菌效果的關(guān)系2021/10/1028抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗結(jié)果預(yù)測同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素廣泛選擇。

抗菌譜：是指細菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達到有效濃度時抑制的種類。這些細菌稱為對該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細菌則為天然耐藥菌。2021/10/1029進行常規(guī)藥物敏感試驗時應(yīng)該記住以下四點僅僅監(jiān)測那些可能或可疑導(dǎo)致感染的細菌使用標(biāo)準(zhǔn)化方法，具有折點，與臨床密切相關(guān)監(jiān)測并報告對細菌和感染部位合適的抗菌藥物隨常規(guī)進行質(zhì)控試驗以確保結(jié)果可信這是對藥敏試驗操作者而言的2021/10/1030藥敏試驗中抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇必須合理、科學(xué)、經(jīng)濟、得當(dāng)。將藥物分配到特定的試驗/報告組時考慮了臨床療效、耐藥菌株的流行、盡可能減少耐藥性的出現(xiàn)、價格、FDA批準(zhǔn)藥物臨床應(yīng)用指征及目前CLSI關(guān)于首選與次選藥物的一致推薦意見等。CLSI推薦按感染菌的屬種來選擇抗生素的組別。A組為首選藥物并常規(guī)報告；B組為首選藥物，可選擇性報告；C組為次選報告的藥物；U組為只用于泌尿道菌株的試驗藥物；O組（其它）包含對細菌組有臨床適應(yīng)癥，但在美國一般不作為常規(guī)試驗與報告的藥物。在美國以上藥物的分組類似于我國對抗生素的分級（一、二、三線）。2021/10/1031藥敏試驗結(jié)果的解釋與報告（1）不同類菌株對同一藥物的敏感性判斷標(biāo)準(zhǔn)可能是不同的。

（2）由于方法對某些藥物還不夠精確，或由于沒有收集到足夠的耐藥株來制定折點，CLSI藥敏試驗指南對這些藥物除了“敏感”以外沒有標(biāo)明任何其他分類。如果檢測結(jié)果提示“非敏感”，應(yīng)確證微生物鑒定和藥敏試驗結(jié)果。2021/10/1032（3）當(dāng)出現(xiàn)不可能的結(jié)果時，如銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、氨芐西林或復(fù)方新諾明敏感；MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）對青霉素類敏感；腸桿菌科細菌對第一代喹諾酮類敏感、而對環(huán)丙沙星耐藥等，此類結(jié)果須找出原因并加以糾正。

（4）有些藥敏結(jié)果需要修正后才能報告。如耐慶大霉素的革蘭陽性球菌即使出現(xiàn)對阿米卡星、奈替米星敏感，也應(yīng)報告耐藥；葡萄球菌、淋病奈瑟菌等β-內(nèi)酰胺酶陽性菌，如測得青霉素類藥物敏感，應(yīng)報告耐藥；耐甲氧西林葡萄球菌，應(yīng)報告對所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。

（5）有些藥敏結(jié)果需重新確認(rèn)，如對未曾報告過、非常見表型，應(yīng)確認(rèn)藥敏試驗結(jié)果和確認(rèn)菌株鑒定。2021/10/1033需要說明的是：①首先，藥敏試驗結(jié)果的解釋與報告是參照CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合試驗數(shù)據(jù)和臨床資料以及藥物的適應(yīng)癥和PK/PD參數(shù)。②表中每個方格中列出的一群類似藥物，他們的結(jié)果解釋（敏感、中介或耐藥）和臨床療效是相似的。③表中每個方格中列出多個同類藥物，且無“或”字連接，是

CLSI組織經(jīng)過大量臨床試驗與結(jié)果分析，確認(rèn)它們的試驗結(jié)果是不可互相替代的，也就是說不能達到至少95%菌株對所有試驗的這些抗菌藥物有相同結(jié)果的要求。這些藥物的藥敏試驗結(jié)果不一致時，選擇敏感性好且適應(yīng)癥和PK/PD參數(shù)符合治療該疾病的感染菌譜及感染部位的藥物。2021/10/1034抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：（五）療程：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征2021/10/1035“理想”抗菌方案抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全2021/10/1036頭孢菌素類抗菌藥物分類及特點

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）2021/10/1037ESBLS感染的用藥碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦）三、四代頭孢不確切2021/10/1038碳青霉素類主要適應(yīng)證

產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染2021/10/1039劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎等）抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍的高限）。治療藥物不宜達到的部位感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）抗菌藥物劑量宜大。單純下尿路感染等應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍底限）。防突變濃度：在實驗室MIC時仍有5-6個再生菌，當(dāng)提高中介濃度到一個細菌都不生長時此時濃度稱防突變濃度。

2021/10/1040給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免。吸收少，不能達到有效濃度，易引起過敏反應(yīng)或耐藥。局部應(yīng)用限于全身給藥后在局部難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。2021/10/1041給藥次數(shù)