大葉性肺炎的分期治療

淺淡兒童大葉性肺炎中西醫(yī)結(jié)合入院分期診療

兒科醫(yī)院2021/10/101

兒童大葉性肺炎

大葉性肺炎是一類(lèi)病原體引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。2021/10/102困惑1.如何能早期準(zhǔn)確的選擇抗感染藥物及其療程？2.使用糖皮質(zhì)激素的最佳時(shí)機(jī)及后期如何減停?3.早期及后期需要完善哪些主要的相關(guān)檢查？4.纖維支氣管鏡治療的最佳時(shí)機(jī)？5.中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)大葉性肺炎及其辯證分期？6.不同時(shí)期中醫(yī)治療大葉性肺炎如何遣方用藥？2021/10/103困惑

大葉性肺炎入院后不同時(shí)期如何來(lái)診治？2021/10/104困惑如何分期：病理分期：充血水腫期主要見(jiàn)于發(fā)病后1～2天；紅色肝變期一般為發(fā)病后的3～4天進(jìn)入此期；3.灰色肝變期見(jiàn)于發(fā)病后的第5～6天；4.溶解消散期發(fā)病后1周左右住院早期：3-4天；住院中期：5-7天；住院后期：7-14天2021/10/105住院早期（1-3天）1.查找感染病原；2.并發(fā)癥的處理；3.激素的合理使用；4.抗生素的選擇；5.中醫(yī)的辯證論治；6.中醫(yī)特色治療的選用；2021/10/106住院早期（1-3天）病原的確定：1.完善相關(guān)檢查來(lái)確定：肺炎支原體、衣原體檢查；血培養(yǎng)；病毒學(xué)檢查；2.通過(guò)既往流行病學(xué)來(lái)判斷感染的病原；3.根據(jù)指南來(lái)判斷感染的病原；2021/10/107既往流行病學(xué)邱立,孫紅,王洪祥,蔣召倫,程相華.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010,17(02):182-184.2021/10/108指南兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)：病毒：呼吸道合胞病毒；流感病毒Ａ、Ｂ型（＞５-15）；細(xì)菌：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌（＞28d至３個(gè)月齡）；非典型病原菌：肺炎支原體（不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童ＣＡＰ常見(jiàn)病原，也是１～３歲嬰幼兒的可能病原）2021/10/109并發(fā)證的處理1.需要完善的相關(guān)檢查：凝血功能1：高凝狀態(tài)，D-二聚體（DD）在大葉性肺炎組、大葉性肺炎伴胸腔積液組、肺壞死組依次升高，提示肺炎越重，含量越高，DD>3.65mg/L時(shí)即給予肝素抗凝治療。胸腔彩超2：伴有胸腔積液的肺炎多發(fā)生在年長(zhǎng)兒，發(fā)病患兒均存在高熱癥狀，肺部實(shí)變體征，感染病原以細(xì)菌、肺炎支原體為主，抗生素治療聯(lián)合胸水穿刺[1]楊玉霞,李珍珍,程琳琳.炎癥與凝血指標(biāo)檢測(cè)對(duì)診斷兒童肺壞死的意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,14(08):67-70.[2]劉潔,肖紉霞,劉帥帥,宋麗君.小兒大葉性肺炎合并胸腔積液41例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(08):1217-1218.2021/10/1010并發(fā)證的處理1.需要完善的相關(guān)檢查：心電圖，心臟彩超、心肌酶:心電圖檢查示ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等；心肌酶譜、肌鈣蛋白異常。心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)少量心包積液，嚴(yán)重病例可有心臟擴(kuò)大。肝腎功能：肝功能損害最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差，腹痛、腹脹，查體肝臟腫大或B超提示肝臟大，同時(shí)伴ALT升高，多為輕中度升高2021/10/1011激素的使用作用：短期應(yīng)用激素抑制過(guò)強(qiáng)的炎性反應(yīng)，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎作用：在炎癥早期可以減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，在后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生。同時(shí)它還可以降低多種促炎酶類(lèi)的表達(dá)，減少其炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)而下調(diào)炎癥反應(yīng)。

劑量：最佳劑量，既能控制炎癥反應(yīng)，且副作用最小？？2021/10/1012激素的使用個(gè)人想法：控制體溫為度2021/10/1013抗生素的選擇

指南中對(duì)于重癥肺炎的治療：阿莫西彬克拉維酸(5：1)、阿莫西林／舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；④考慮細(xì)菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松／頭孢噻肟。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)2021/10/1014中醫(yī)辯證論治

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于咳喘、風(fēng)溫、肺炎喘嗽、胸痛、肺癰等范疇，我科大葉性肺炎的診療方案把其歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇；本病病機(jī)為外邪犯肺,肺氣郁閉,肺熱熏蒸,煉液灼津成痰,痰熱阻肺,郁結(jié)胸中,壅塞氣道,痰氣交阻,肺失宣降,氣血運(yùn)行不暢,血瘀阻絡(luò)所致。疾病早期：本期主要表現(xiàn)為發(fā)熱,熱重寒輕或寒熱并重或寒重?zé)彷p,咳嗽,咯吐黃痰或少量白色黏痰,口渴咽紅,舌質(zhì)偏紅或淡,苔薄黃或白,脈浮數(shù)或緊。2021/10/1015中醫(yī)辯證論治

治則：清肺解毒,排毒化瘀麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。方藥如下:麻杏石甘湯以清熱化痰,宣肺止咳,魚(yú)腥草、桑白皮、大青葉以加大清肺之功;葦莖、公英、金蕎麥、金牛根以解毒排膿；桃仁、丹參、紅花以活血化瘀；使肺氣通經(jīng)絡(luò)暢,則邪隨其去。根據(jù)肺與大腸相表里,加用炒萊菔子、枳殼理氣通腑;僵蠶、蟬蛻升降肺氣,若兼有表癥,配合辛溫或辛涼解表中藥。2021/10/1016中醫(yī)特色治療1.中藥足浴治療：疏風(fēng)清熱解毒葛根30g連翹30g大青葉30g北柴胡30g荊芥30g綿馬貫眾30g紫花地丁30g等煎服法：水煎足浴，日1付。

2.穴位貼敷治療：風(fēng)寒者：咳喘II號(hào)，膻中穴，疏風(fēng)散寒，止咳化痰；風(fēng)熱者：咳喘I號(hào)，膻中穴，清熱宣肺，止咳化痰；痰多雍盛：吳礬膏，涌泉穴，化痰止咳；2021/10/1017住院中期（5-7天）1.再次評(píng)價(jià)病原；2.評(píng)價(jià)抗生素治療是否有效；3.激素如何調(diào)量；4.中醫(yī)的辯證治療；5.中醫(yī)特色治療；2021/10/1018住院中期（5-7天）再次評(píng)價(jià)病原：1.血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、G實(shí)驗(yàn)，GM實(shí)驗(yàn)，結(jié)核抗體，PPD，肺炎支原體，病毒學(xué)等進(jìn)一步明確診斷；注意：血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)受抗生素的使用及標(biāo)本可靠性的影響；

G實(shí)驗(yàn)及GM實(shí)驗(yàn)受藥物的影響如丙種球蛋白；結(jié)核抗體及PPD實(shí)驗(yàn)受激素的影響及病程時(shí)間的影響；肺炎支原體受病程的影響；2.再次完善和復(fù)查相關(guān)檢查：血常規(guī)，CRP，PCT，肺炎支原體抗體；2021/10/1019住院中期（5-7天）評(píng)價(jià)抗生素治療是否有效：1.體溫控制的情況；2.肺部體征的情況；3.炎癥指標(biāo)的好轉(zhuǎn)情況；4.必要時(shí)行肺部影像學(xué)的檢查；根據(jù)評(píng)價(jià)后的情況：升級(jí)抗生素或者調(diào)整抗感染藥物的使用；2021/10/1020住院中期（5-7天）激素如何減量：1.體溫控制的情況；2.肺部體征的情況；3.炎癥指標(biāo)的好轉(zhuǎn)情況；4.必要時(shí)行肺部影像學(xué)的檢查；注意：激素的使用盡量不要超過(guò)1周，減量根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)逐漸減量，每次減原劑量0.5-1mg/kg，分次減量較好；2021/10/1021中醫(yī)辯證論治

主要表現(xiàn)為精神欠佳,持續(xù)高熱,咳嗽重濁劇烈,痰多色黃,或咯鐵銹色痰,煩躁,胸痛,喘促憋悶,口唇發(fā)紺,或顏面青紫,舌質(zhì)紅絳,或生芒刺,苔少而光,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。

治則：清肺化痰、活血化瘀解毒方以桑白皮湯合千金葦莖湯加減。方藥如下:魚(yú)腥草、桑白皮、黃芩、公英、葦莖、連翹、大青葉、金蕎麥,金牛根,以清肺祛邪解毒；桃仁、紅花、薏苡仁、當(dāng)歸、茜草、丹參活血化瘀；紫苑、冬花、炙枇杷葉、川貝、陳皮、半夏等化痰止咳；地龍、僵蠶、蟬蛻等定喘止咳。諸藥配伍肺熱得清,痰濁得化,瘀血得通,逆氣得降,肺絡(luò)通暢而達(dá)到熱退、咳止、痰消等目的。2021/10/1022中醫(yī)特色治療1.中藥足浴治療

2.穴位貼敷治療：暖臍散或者中藥熱奄包貼神闕穴：健脾益氣止痛；主要針對(duì)使用抗生素后部分患兒可能出現(xiàn)腹瀉，腹痛，食欲不振等癥狀后的使用；3.中醫(yī)定向透藥療法：（貼肺腧穴）改善肺部循環(huán)，促進(jìn)肺部炎癥的吸收；

2021/10/1023住院后期（7-14天）1.再次評(píng)價(jià)病原；2.抗生素的停用及輪替；3.安全性指標(biāo)的測(cè)定；4.復(fù)查肺部CT，評(píng)價(jià)患兒的預(yù)后；5.中醫(yī)的辯證治療；2021/10/1024住院后期（7-14天）再次評(píng)價(jià)病原：1.結(jié)核抗體，PPD，肺炎支原體抗體進(jìn)一步明確診斷；注意：部分結(jié)核感染早期結(jié)核抗體和PPD可能檢測(cè)不出，如結(jié)核性胸膜炎；肺炎支原體一般產(chǎn)生抗體在1周左右，早期檢測(cè)不出；2.復(fù)查炎癥治療：血常規(guī)，CRP，PCT；必要時(shí)復(fù)查安全性指標(biāo)：肝腎功（為開(kāi)展第二個(gè)療程阿奇霉素針做準(zhǔn)備）；2021/10/1025住院后期（7-14天）抗生素的停用及輪替：

1.阿奇霉素的使用：第一療程使用結(jié)束，根據(jù)病情的輕重及檢查結(jié)果，開(kāi)展第二個(gè)療程阿奇霉素的治療（靜點(diǎn)或口服）；2.抗生素的降級(jí)使用，部分病人臨床癥狀減輕，可考慮降級(jí)使用抗生素；或者使用第二個(gè)療程阿奇霉素時(shí)停用頭孢類(lèi)抗生素；2021/10/1026住院后期（7-14天）3.復(fù)查肺部CT，評(píng)價(jià)患兒的預(yù)后：了解肺部炎癥吸收的情況；了解是否有出現(xiàn)后遺癥的可能，如肺不張，局限性肺氣腫的可能；了解是否需再次行纖維支氣管鏡治療；

2021/10/1027住院后期（7-14天）中醫(yī)的辯證治療；患者多是正氣已虛,毒邪留戀?；純簾嵬?咳止,少氣乏力,面色微黃或少華,舌淡少苔,或舌面乏津。中醫(yī)以滋陰清熱,活血化瘀為則,以麥門(mén)冬湯合六君子湯加減:南北沙參、太子參以益氣養(yǎng)陰；地骨皮、桑白皮、魚(yú)腥草清肺余熱；紫菀、冬花、炙枇杷葉以止咳清肺余痰；云苓皮、炒蒼術(shù)以健脾化痰以清余邪；丹參、桃仁、紅花、茜草以活血化瘀通絡(luò)；僵蠶、蟬蛻以升降肺氣2021/10/1028總結(jié)--藥物治療抗生素的治療頭孢/碳青霉烯類(lèi)+阿奇霉素針=7-10天；頭孢/碳青霉烯類(lèi)=10-14天；阿奇霉素針=2-3個(gè)療程；阿奇霉素院內(nèi)不足3療程，可院外口服；2021/10/1029總結(jié)-激素激素的減停1.根據(jù)臨床癥狀，體溫，呼吸，全身臨床表現(xiàn)；2.2-3天減量，常規(guī)按半量減，減至0.5mg/kg時(shí)可改口服，2-3天減一片；3.激素的換算2021/10/1030總結(jié)-支持治療IVIG對(duì)于體溫控制不理想，或者臨床癥狀如羅音消失不明顯者建議使用，協(xié)同抗炎，增強(qiáng)自身抵抗力；使用前注意禁忌癥；1g/kg*2天2021/10/1031總結(jié)-中