室性心律失常的射頻消融治療

室性心律失常的射頻消融2021/10/10101室性心律失常的危害心臟性猝死是最常見、最兇險的死因為什么需要處理室性心律失常？2021/10/10201心律失常的危害病例：26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；心臟彩超顯示擴(kuò)張性心肌病及LVEF：43%；心臟監(jiān)示：２４小時有２５０００到５６０００個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導(dǎo)阻滯

,inferioraxis)。ChughetalJCE2000;11:328-3292021/10/103病例：進(jìn)行射頻消融治療后，

室性早搏的數(shù)目顯著減少（每天1100至1800個）。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴(kuò)大的左心室回復(fù)正常，LVEF：58%。01心律失常的危害ChughetalJCE2000;11:328-329提示室性早搏誘發(fā)的心肌?。簡渭兂羰倚栽绮赡孓D(zhuǎn)心肌病2021/10/10402室性心律失常治療治療措施電復(fù)律：轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，但無能預(yù)防復(fù)發(fā)藥物治療：（β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因、維拉帕米等）預(yù)防或終止VT，但效果差，副作用明顯。器械治療：體外除顫復(fù)律儀或植入性心臟除顫復(fù)律器（ICD）的應(yīng)用，提高了患者的生存率，但也帶來了一些問題：患者清醒狀態(tài)下放電的痛苦經(jīng)歷；反復(fù)放電使ICD電池快速耗損怎么辦？2021/10/10502室性心律失常治療射頻消融特發(fā)性室早/室性心動過速：特發(fā)性室早/速的射頻消融成功率達(dá)85%~100%，首選導(dǎo)管消融器質(zhì)性室速：部分可根治在藥物治療基礎(chǔ)上減少發(fā)作ICD置入后減少放電2021/10/10603特發(fā)性室性心律失常診斷治療定義未查明器質(zhì)性心臟病源于希氏束分叉以下的寬大畸形QRS波組成的室早/速可分為左室IVT和右室IVT若室早/速頻繁發(fā)作將導(dǎo)致心功能不全房室結(jié)2021/10/10703特發(fā)性室性心律失常分類特發(fā)性室早/速左/右流出道室早/速分支型室速二尖瓣/三尖瓣室早/速His旁室早/速心外膜室早/速其它部位室早/速2021/10/10803流出道室早/速的標(biāo)測與消融RVOT與LVOT定位對比2021/10/10903流出道室早/速的標(biāo)測與消融RVOT定位2021/10/101003流出道室早/速的標(biāo)測與消融流出道室早的定位2021/10/101103特發(fā)性室性心律失常診斷治療左室流出道特發(fā)性室早/速射頻消融左室特發(fā)性室早射頻消融一例起源于主動脈左冠竇LCC內(nèi)的室早，通過三維標(biāo)測找到最早點，放電消融成功，觀察30mins早搏未再發(fā)，隨訪3個月Holter提示無早搏再發(fā)。射頻消融實現(xiàn)了左室早搏徹底根治2021/10/101202室性心律失常定位原理分左右

2021/10/101302室性心律失常定位原理定高低初步定位病灶高低可根據(jù)下臂導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）的QRS主波方向高位起源：II、III、aVF主波為正底位起源：II、III、aVF主波為負(fù)中部起源：II、III、aVF有正有負(fù)2021/10/101402室性心律失常定位原理看前后初步定位病灶前后可根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向前部起源：I導(dǎo)QRS主波向下后部起源：I導(dǎo)QRS主波向上2021/10/101503特發(fā)性室性心律失常診斷治療右室特發(fā)性室早/速射頻消融右室三尖瓣環(huán)9點鐘方向室早消融一例通過激動標(biāo)測/起搏標(biāo)測/單極圖等方式找出最早異搏點位于三尖瓣環(huán)9點鐘三維可視下導(dǎo)管到位三尖瓣下，射頻放電8s早搏消失，繼續(xù)鞏固60s后早搏無再發(fā)滴加異丙腎觀察30mins無早搏，隨訪3個月Holter提示無早搏，徹底治愈早搏LAT:-117msMAP1-2電位領(lǐng)先體表44ms單極呈QS型2021/10/101603特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室早/速射頻消融標(biāo)測（理想靶點）：所有標(biāo)測點中的最早點領(lǐng)先體表QRS至少20ms單極呈QS型伴頓挫起搏形態(tài)幾乎一致拖帶時位于折返環(huán)上（針對室速）消融（理想情況）溫控43℃/30W的情況下放電約5~10s室早/速消失，繼續(xù)鞏固約60s滴加異丙腎上腺素、心室S1/S1S2刺激觀察30mins無再發(fā)或頻率明顯減少2021/10/101703特發(fā)性室性心律失常診斷治療分支折返性室速（心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)參與）最常見的左室心動過速是維拉帕米敏感性折返性室速（又稱分支型室速）起源于左后分支區(qū)域最多心電圖特征：右束支阻滯+電軸左下偏2021/10/101803分支折返性室速的標(biāo)測與消融ILVT定位左前分支室速心電圖左前分支室速初步定位：RBBB+III導(dǎo)聯(lián)R波振幅較II導(dǎo)聯(lián)高I、III導(dǎo)聯(lián)“尖對尖”電軸右偏（I導(dǎo)S波為主，III導(dǎo)R波為主）2021/10/101903分支折返性室速的標(biāo)測與消融ILVT定位左后分支室速心電圖左后分支室速初步定位：RBBB+aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅較I導(dǎo)聯(lián)高I、III導(dǎo)聯(lián)“口對口”電軸左偏（I導(dǎo)R波為主，III導(dǎo)S波為主）2021/10/102003典型部位室早/速的標(biāo)測與消融ILVT標(biāo)測與消融ILVT四種標(biāo)測消融方法心動過速時最早P電位處消融心動過速時DoubleP電位指導(dǎo)下消融竇律下最早逆?zhèn)鱌電位處消融解剖消融2021/10/102103典型部位室早/速的標(biāo)測與消融ILVT標(biāo)測與消融TachycardiaSinusRhythm竇律與發(fā)作時的P電位標(biāo)測2021/10/102203特發(fā)性室性心律失常診斷治療左室特發(fā)性室早/速射頻消融左室特發(fā)性室速射頻消融一例左后分支型室速，通過三維標(biāo)測找到左室內(nèi)前后分支走形，通過P電位標(biāo)測找到消融位點，在三維系統(tǒng)提示下將解剖消融和電位消融相結(jié)合，室速成功終止，且不可再誘發(fā)。隨訪3個月無室速發(fā)作。射頻消融實現(xiàn)了分支型室速徹底根治2021/10/102304器質(zhì)性室性心律失常診斷治療特點常伴有器質(zhì)性心臟疾?。汗谛牟●：巯嚓P(guān)的大約占室速90%90%可以通過電生理刺激誘發(fā)發(fā)作時有生命威脅（猝死）需要借助三維標(biāo)測系統(tǒng)2021/10/102404器質(zhì)性室性心律失常診斷治療機(jī)制與心梗后疤痕相關(guān)的室速圍繞疤痕的折返折返環(huán)可大可小，可以擴(kuò)展到疤痕外幾厘米，也可以圍繞疤痕的小區(qū)域LVScarScar2021/10/102504器質(zhì)性室性心律失常診斷治療器質(zhì)性室速的標(biāo)測與射頻消融缺血性室速為折返機(jī)制，因此需要標(biāo)測出瘢痕區(qū)，以查出可能的折返環(huán)位置。消融靶點為：關(guān)鍵峽部（即瘢痕與瘢痕、瘢痕與自然屏障的通道），也可采用拖帶的方法尋找最佳消融靶點。消融終點：室速無可誘發(fā)隨訪無室速發(fā)作2021/10/102604器質(zhì)性室性心律失常診斷治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速的射頻消融治療：北京阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)指出，器質(zhì)性非持續(xù)性室速采用射頻消融進(jìn)行手術(shù)嘗試存在約50%成功率，為徹底根治器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)室速提供了可能。因器質(zhì)性室速多為折返機(jī)制，因此可通過三維標(biāo)測尋找瘢痕區(qū)和折返環(huán)，通過阻斷折返環(huán)實現(xiàn)治療室速的目的。需要特別注意的是：目前ICD加藥物治療對所有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速均應(yīng)當(dāng)治療首選。2021/10/102705總結(jié)特發(fā)性心律失常藥物治療可以緩