骨髓穿刺和骨髓活檢術(shù)

骨髓穿刺和骨髓活檢術(shù)第一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第1頁，共51頁。定義骨髓穿刺術(shù)是通過骨髓穿刺針吸取少量骨髓液，作骨髓液涂片，以了解各類血細胞的數(shù)量、形態(tài)、有無寄生蟲等情況的一種檢查方法。第二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第2頁，共51頁。骨髓活檢術(shù)骨髓活體組織檢查術(shù)簡稱骨髓活檢，是用一個特制的穿刺針取一小塊大約0.5～1厘米長的圓柱形骨髓組織來作病理學(xué)檢查。操作方法同骨髓穿刺術(shù)。優(yōu)點：骨髓組織結(jié)構(gòu)保持完整。了解骨髓細胞的成分及原始細胞分布狀況；能觀察細胞形態(tài)，對再生障礙性貧血、骨髓異常增生癥的診斷具有重要意義。對骨髓壞死、骨髓脂肪變具有診斷意義。第三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第3頁，共51頁。第四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第4頁，共51頁。適應(yīng)征各種貧血白血病粒細胞缺乏和減少癥血小板減少紅、白細胞或血小板過多者骨髓內(nèi)異常細胞某些發(fā)熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大原因不明者血液寄生蟲?。汉跓岵　懠材承└腥拘约膊。簜?、敗血癥第五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第5頁，共51頁。禁忌癥血友病或凝血因子重度缺陷者穿刺部位有炎癥或畸形晚期妊娠的孕婦第六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第6頁，共51頁。術(shù)前準備知情同意出血傾向明顯者應(yīng)檢測凝血功能第七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第7頁，共51頁。術(shù)前準備無菌骨髓穿刺包（骨髓穿刺針，2ml和20ml注射器各一副，7號注射針頭，消毒洞巾和紗布）無菌手套2％利多卡因消毒盤清潔玻片和推片膠布第八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第8頁，共51頁。骨髓穿刺部位髂棘穿刺點：髂前上棘，髂后上棘胸骨穿刺點脊椎棘突穿刺點脛骨穿刺點第九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第9頁，共51頁。穿刺步驟標記穿刺點、消毒戴口罩及無菌手套，鋪洞巾，利多卡因麻醉檢查骨髓穿刺針、注射器，固定骨髓穿刺針的深度穿刺至穿刺針能固定于骨內(nèi)拔出針芯抽吸0.1-0.2ml骨髓液將骨髓液注于清潔載玻片上,制作5-6張骨髓涂片骨髓培養(yǎng):再抽取2ml骨髓液,在無菌條件下注入培養(yǎng)瓶裝入針芯，拔出穿刺針，消毒，覆蓋無菌紗布第十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第10頁，共51頁。注意事項注射器和穿刺針必須干燥骨髓穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免針頭折斷骨髓液吸出后應(yīng)立即推注于載玻片，并立即推片避免骨髓液稀釋避免強行操作干抽(drytap)：見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等，應(yīng)考慮行骨髓活檢第十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第11頁，共51頁。術(shù)后處理術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)觀察穿刺部位有無出血、血腫等征象術(shù)后3天內(nèi)免洗浴第十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第12頁，共51頁。并發(fā)癥及其處理穿刺針折斷：外科切開取出異物術(shù)胸骨穿刺術(shù)損傷胸骨內(nèi)側(cè)骨板、心臟和大血管局部出血：壓迫止血等第十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第13頁，共51頁。

骨髓象檢查的方法

檢查的步驟先用低倍鏡－－觀察全片再用油鏡－－分系統(tǒng)觀察第十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第14頁，共51頁。低倍鏡檢查1.觀察涂片情況2.判斷有核細胞增生程度

骨髓有核細胞增生程度五級估計標準

增生程度數(shù)成熟紅細胞：有核細胞均數(shù)/常見病例有核細胞（高倍鏡視野)極度活躍1：1>100各種白血病明顯活躍10：150～100各種白血病、增生性貧血增生活躍20：120～50正常骨髓象、某些貧血增生減低50：15～10造血功能底下增生極度減低200：1<5再生障礙性貧血3.注意巨核細胞的數(shù)量：正常人1.5cm×3cm的范圍內(nèi)可見巨核細胞7－35個4.觀察骨髓片邊緣和尾部：體積較大細胞或特殊的病理細胞第十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第15頁，共51頁。增生活躍N:E1:20

第十六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第16頁，共51頁。增生明顯活躍N:E1:10

第十七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第17頁，共51頁。增生極度活躍N:E1:1

第十八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第18頁，共51頁。增生減低N:E1:50

第十九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第19頁，共51頁。增生極度減低N:E1:200

第二十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第20頁，共51頁。油鏡檢查細胞學(xué)分類各細胞系形態(tài)學(xué)觀察粒細胞系紅細胞系巨核細胞系單核細胞、淋巴細胞、漿細胞非造血細胞是否出現(xiàn)特殊的病理細胞有無血液寄生蟲第二十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第21頁，共51頁。油鏡檢查各類型細胞的百分比M:E比率：髓細胞的百分比除以網(wǎng)織紅細胞的百分比

第二十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第22頁，共51頁。一、骨髓細胞生長發(fā)育演變規(guī)律骨髓中主要為三大細胞系列：粒細胞系列、紅細胞系列、巨核細胞系列單核細胞系列、淋巴細胞系列、漿細胞系列及其他細胞（如組織嗜堿細胞、組織細胞）。各系列細胞在從原始到幼稚到成熟的生長發(fā)育過程中存在一些普遍規(guī)律第二十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第23頁，共51頁。三個方面、九個特點：1、細胞體（一個特點）：1）胞體大?。涸肌字伞墒彀w由大到小例外：巨核細胞由小變大、早幼粒細胞大于原始粒細胞第二十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第24頁，共51頁。第二十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第25頁，共51頁。2、細胞漿（四個特點）：1）胞漿量：原始→幼稚→成熟胞漿量由少到多（淋巴系列變化不大）2）核漿比例：原始→幼稚→成熟核漿比例由大到小（淋巴系列變化不大）3）胞漿顏色：原始→幼稚→成熟胞漿顏色深藍→淺藍（淋巴細胞、漿細胞系列）深藍→淺藍→淡紅色（粒細胞系列）深藍→淺藍→桔紅色（紅細胞）4）顆粒：原始→幼稚→成熟顆粒從無到有，從A顆粒到S顆第二十六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第26頁，共51頁。第二十七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第27頁，共51頁。3、細胞核（四個特點）：1）大小：原始→幼稚→成熟，細胞核由大到小。2）形態(tài)：原始→幼稚→成熟，細胞形態(tài)由圓形→非圓形→不規(guī)則（分葉）3）染色質(zhì)結(jié)構(gòu)：原始→幼稚→成熟，染色質(zhì)由細致、疏松→粗糙→緊密甚至濃積成塊4）核仁：原始→幼稚→成熟，核仁從有到無。第二十八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第28頁，共51頁。第二十九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第29頁，共51頁。二、各系列、各發(fā)育階段細胞劃分主要標志（一）粒細胞系列：原始粒細胞有核仁、無顆粒早幼粒細胞：有核仁、有非特異性顆粒中幼粒細胞：無核仁、有特異性顆粒晚幼粒細胞：細胞核出現(xiàn)凹陷，＜1/2胞核直徑桿狀核細胞：凹陷更明顯＞1/2直徑分葉核細胞：胞核明顯呈分葉狀第三十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第30頁，共51頁。（二）紅細胞系列：原始紅細胞：有核仁早幼紅細胞：無核仁中幼紅細胞：胞漿呈多染性晚幼紅細胞：胞漿呈均勻橘紅色，核染色質(zhì)凝集成塊網(wǎng)織紅細胞：煌焦油藍染色，胞體內(nèi)看到紅色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)成熟紅細胞：桔紅色、中間淺染區(qū)直徑不超過直徑1/3第三十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第31頁，共51頁。（三）巨核細胞系列：胞體由小變大原始巨核細胞：有核仁無顆粒幼稚巨核細胞：有核仁有少量非特異性顆粒顆粒型巨核細胞（過渡型）：胞漿充滿非特異性顆粒，但胞體周圍無血小板生成成熟型巨核細胞（產(chǎn)板型）：胞體周圍有多少不一的血小板形成裸核型巨核細胞：胞漿全部脫落變形型巨核細胞：胞體不完整，胞漿、胞核有空泡，核溶解第三十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第32頁，共51頁。（四）淋巴細胞系列、單核細胞系列原淋、原單細胞：有核仁無顆粒幼稚淋巴、幼稚單核細胞：有核仁，有顆粒無核仁，無顆粒第三十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第33頁，共51頁。（五）漿細胞系列：胞漿中均無顆粒原始漿細胞：有核仁幼稚漿細胞：無核仁，染色質(zhì)不凝集成塊漿細胞：核染色質(zhì)凝集成塊第三十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第34頁，共51頁。第三十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第35頁，共51頁。(二)粒紅比例：G/E分類計數(shù)200個骨髓有核細胞，再算出整個粒細胞系列于幼紅細胞系列之比例正常骨髓象粒系站占50~60%紅系占20~30%正常粒紅比例為2~4：1第三十六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第36頁，共51頁。1、粒紅比例正常正常骨髓象粒紅兩系全面抑制：如AA其他細胞系統(tǒng)增生，粒紅兩系抑制：如ALL、CLL第三十七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第37頁，共51頁。2、粒紅比例增加：G/E＞8：1粒系絕對增生：如AGL、CGL、嚴重感染、粒細胞性類白血病反應(yīng)紅系絕對減少：如純紅細胞再生障礙性貧血。第三十八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第38頁，共51頁。3、粒紅比例減低：G/E＜2：1粒系絕對減少：如粒細胞缺乏紅系絕對增加：各類增生性貧血第三十九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第39頁，共51頁。正常骨髓象骨髓增生活躍粒紅比例成人為2～4：1。粒系增生良好，各階段細胞比例適當(dāng)原粒細胞<0.02，早幼粒細胞<0.05，中幼粒細胞0.08，晚幼粒細胞和桿狀核粒細胞占0.03紅系增生良好，各階段細胞比例適當(dāng)，成熟紅細胞的大小、形態(tài)、染色大致正常淋巴細胞及單核細胞的百分率、各階段比例及形態(tài)均正常巨核細胞全片約7～35個可見少量非造血細胞無特殊細胞及寄生蟲第四十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第40頁，共51頁。缺鐵性貧血

(irondeficiencyanemia)骨髓增生明顯活躍，粒紅比例減低，以紅細胞增生為主，中、晚幼紅細胞居多幼紅細胞胞體變小，胞質(zhì)少而色灰藍，邊緣常不整齊，成熟紅細胞大小不一，中央淡染區(qū)擴大鐵染色細胞外鐵常為陰性，鐵粒幼紅細胞明顯減少。第四十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第41頁，共51頁。巨幼細胞貧血

megaloblasticanemia骨髓增生明顯活躍，幼紅細胞顯著增生，可占有核細胞0.50以上。可見各階段巨幼變的粒細胞和巨核細胞。第四十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第42頁，共51頁。溶血性貧血

hemolyticanemia骨髓增生明顯活躍，粒紅比例倒置，紅細胞顯著增生，以中幼紅細胞和晚幼紅細胞為主。紅細胞形態(tài)可有異常：呈球形、靶形、嗜多色性、異形、Howell-jolly小體等。易見紅細胞核分裂、雙核紅細胞和紅細胞碎片等現(xiàn)象。第四十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第43頁，共51頁。再生障礙性貧血

spasticanemia骨髓增生低下或顯著低下，造血細胞顯著減少，尤其是巨核細胞減少更顯著。淋巴細胞相對增多，非造血細胞及脂肪滴增多。第四十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第44頁，共51頁。骨髓增生異常綜合征

myelodysplasticsyndrome,MDS骨髓增生明顯活躍病態(tài)造血為其特征表現(xiàn)，紅系可見核畸形、碎裂、巨幼樣變、核漿發(fā)育不一，Howell-Jolly小體。鐵染色可見環(huán)狀鐵粒幼細胞增多。粒系中原粒細胞和早幼粒細胞可略增多，中性粒細胞分葉過多或過少，顆粒減少。單核細胞增多并有核漿發(fā)育不平衡的改變。巨核系可見小巨核細胞或微巨核細胞，可有巨大畸形血小板。Erythroblastswithmegaloblasticchanges.Binucleatedformattopcenter.Refractoryanemia(RA)第四十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第45頁，共51頁。急性白血病

acuteleukemia骨髓增生多為明顯活躍和極度活躍，以異常原始和早期幼稚細胞增生為主，一般原始細胞0.20即可診斷。正常的紅系和巨核系明顯受到抑制。根據(jù)骨髓象細胞類型和細胞化學(xué)染色有助于各類急性白