危急重癥急診服務(wù)流程

重點(diǎn)病種急診務(wù)流程重點(diǎn)病種診服務(wù)流程120急PBP，醫(yī)

↓

一、急性創(chuàng)傷救治流與規(guī)范血﹥建4）系CRASHPLANC（，limb，，動(dòng)，神X線B超等5）以足機(jī)通0.7-0.8。小時(shí)內(nèi)可過時(shí)時(shí)以0.60的的氧0.40。6）確受傷能，個(gè)或分鐘41

A.創(chuàng)傷急救流程圖在接診創(chuàng)傷患者的第一時(shí)間內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;成解剖創(chuàng)A保持氣道通暢，有損傷開放氣道有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持

靜脈通道的建立2

通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程～3分鐘內(nèi)完成）A檢查生命體征和意識(shí)水平；

B評價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎

C評價(jià)有證

D基礎(chǔ)情況．系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按CRASH方法進(jìn)行分鐘內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血PLAN中，(cardic)，為生命體征平穩(wěn)

，為腹部(abdomen)，S為脊(spine)H頭顱(head)，，L為肢1imb)，A為血管，N為經(jīng)nerve)。

生命體征不穩(wěn)定相關(guān)檢查

呼吸和循環(huán)支持術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能診,B.嚴(yán)重創(chuàng)傷救流程圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20度保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫顱腦傷漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%露醇ml快速靜滴或速尿靜注腦疝者就近處理或快速送院

胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動(dòng)的胸壁肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓

腹部傷反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽性率90%對腹腔出血者盡早開腹探查

泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重止尿管堵塞臥床休息化尿液

脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷頭顱CT檢顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓非手術(shù)治療：脫水利尿降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防感染

胸部傷胸部X線檢查內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁胸部開放傷動(dòng)性出血包填塞應(yīng)開胸探查支持呼吸功能預(yù)防感染營養(yǎng)支持

腹部傷Β超X線CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開腹探查，胃腸減壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染營養(yǎng)支持

泌尿系損傷Β超、CT檢腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液腎胱裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡保護(hù)腎功能預(yù)防感染

脊柱骨盆四肢傷X線CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)營養(yǎng)支持二、顱損急診診程生命體征：顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征變化是兩慢兩高頭部體征：顱前窩骨折

酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征”病情判斷

腦脊液鼻漏；顱中窩骨折表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑

腦脊液耳漏主要顱腦損傷

急救措施救護(hù)要點(diǎn)

神經(jīng)體征：瞳孔變化，運(yùn)動(dòng)反射改變，腦膜刺激征頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重輔助檢查：頭顱X攝片、CT掃描、MRI檢查等開放氣道吸氧，氣管切開，機(jī)械通氣建立靜脈通道5%10%萄糖注射液20%甘露醇、地塞米松、呋塞米控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓冰帽物理降溫控制出血清創(chuàng)縫合，應(yīng)用止血藥手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、剃頭、備血、皮試、留置導(dǎo)尿預(yù)防感染TAT抗生素輔助檢查頭顱X線片、CT抗休克治療輸血、升壓藥體位：頭部抬高15，身體自然傾斜，避免頸部扭曲保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機(jī)管理，氣道護(hù)理監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓變化、監(jiān)測神志、瞳孔變化30min1次留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的觀察與護(hù)理A．急性腦損傷急診處1、持吸通氣插，輔呼PaCO230~35mmHg;PaO2>75mmHg;SaO2>95%2、維持血壓：補(bǔ)充足血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動(dòng)出血收縮壓90mmHg;平動(dòng)脈壓80mmHg。3、觀察意識(shí)、瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)功能改變。4、檢查頭面部創(chuàng)面著力點(diǎn)、出血部位等顱外其它部位復(fù)合傷情況。5、頭顱CT掃描與相檢查，如胸腹部超X線攝片、查血常規(guī)、生化、血型。三、急缺性腦卒急服務(wù)及治流程到急前后急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查斷處理原則分內(nèi)完成頭顱、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行評溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間3小年齡歲<18歲癥狀迅速改善其他

符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間3小歲年歲無出血傾向者篩選有病程記錄取得知情同意患者和家屬不同意者簽字；就地治療，聯(lián)系住院

聯(lián)系搶救室主班進(jìn)行溶栓治療房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）住期：、TCD等內(nèi)≤21天，平均住院費(fèi)用15000（自費(fèi)項(xiàng)目除外平均需加健教：（BMI）：～24.9kg/m2（/（是1718是1718四、急心急診救流緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后

氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏

清除氣道異物持氣道通暢管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇穩(wěn)定停止活動(dòng)，絕對臥床休息，拒探視

快速評估（<10分鐘）

后3

大流量吸氧，保持血氧飽和度上阿司匹林325mg服

迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查硝酸甘油（舌下含化效靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)

4

審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時(shí)床邊X檢查10分鐘內(nèi)回顧初次的12聯(lián)心電圖56

ST段抬高或新出或能新LBBB*

7

ST段壓低或倒置

8

ST段和T波正?；蜃兓療o意9

ST段抬高性心肌梗（）

非抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（）

11

危性不穩(wěn)定心絞（UA）20分鐘內(nèi)12

輔助治療**根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（）他汀類

16

輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素ⅡⅢa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)酶抑制劑

19

輔助治療**根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素低分子肝素不能延遲心肌再灌注治療

（）30分鐘內(nèi)

胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)是溶栓治療入院溶栓劑至血管的時(shí)間≤30分鐘

否

他汀類收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST抬高室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭

是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性否收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)監(jiān)護(hù)神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療

22

如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許90分鐘內(nèi)：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：-受體阻滯劑：普奈洛爾10～次，～4次日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg此后75mg/d連續(xù)8天普通肝素靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射BidⅡⅢ拮抗劑：阿昔單抗靜脈注，繼以（·h）靜脈滴注小時(shí)；替羅非班靜脈推注，繼以（kg·min）維持小時(shí)ACEI/ARB：卡托普利Tid，氯沙坦～100mgQd厄貝沙坦～Qd他汀類：洛伐他汀～40mg，普伐他汀～20mgQn，辛伐他汀～Qn也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀五、呼衰急診救流與規(guī)范通道的，但具不易。如上，／Qt熱稀量(等血流的也是經(jīng)常導(dǎo)管不僅亦可尿過程吸達(dá)，(一呼吸1：氧，。氧；病()，因此PaO2(≥的值缺氧(，PaO2仍(通氣是治ARDS；械維在一定(PEEP)(能使、肺，高Sa02>90用0為宜500至1000ml／。護(hù)、少花生四A的生成隨時(shí)()抗感,、血容，／kg/d)血容量于(0即5—，以）嚴(yán)，有檢查A.急性呼吸竭搶救程序：急

A迅速BA&B：

痰劑A短期B：FiO2=0.30～0.40潴A&BB：2以：有：A&B營養(yǎng)支持B：抗六、急心的急診治程快速建立靜脈通路

半靠位

急性心力衰竭若瀕死呼吸心電監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測15min1次

保持氣道暢通,吸4L/分血液常規(guī)電解質(zhì)肌酐血糖心肌標(biāo)志物血?dú)夥治銎渌?/p>

平均血壓<補(bǔ)充液體生理水或平鹽靜脈滴觀和HR化需行檢查侵入性檢查動(dòng)脈插管中心靜脈插管肺動(dòng)脈導(dǎo)管

平均血壓≥70mmHg血管擴(kuò)張劑硝酸甘油靜脈μ，可至μmin，若—100mmHg減量利尿劑呋塞米靜脈注射4-0mg或靜脈滴注—嗎啡焦慮\吸困難和胸痛者早期靜脈注射3mg進(jìn)一步判斷心衰分類和危重性;明確基礎(chǔ)疾病和合并疾病

若吸氧同時(shí)增加SaO2>95%仍不能則CPAP,NIPPV若出現(xiàn)呼吸肌疲勞呼吸頻率減少高碳酸血癥神志不清氣管插管行機(jī)械通氣正性肌力藥多巴酚丁胺開始靜脈滴注μg/(kg.min)可增至20或多巴胺μg/(kg.min)(ACS用仍無效時(shí)可用米力農(nóng)，首劑μg/kg1020分鐘內(nèi)注射完，再以0.375μg/(kg.min)劑量維持滴注升壓藥去甲腎上腺素0.2--1μg/(kg.min)

若收縮功能不全引起急性心衰續(xù)用血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥（多巴酚丁胺）基礎(chǔ)疾病和合并疾病治療抗感染、液體平衡、控制血糖、保護(hù)腎功能等若無反應(yīng)再次確認(rèn)機(jī)械治療正性肌力藥

血管擴(kuò)張劑、利尿劑反應(yīng)良好口服呋塞米，ACEI七、農(nóng)中搶救流初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識(shí)障礙緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循是否充分

氣道阻塞①清楚氣道異物保持氣通暢大管徑管吸痰呼吸異常②氣管切開或插管神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后

呼之無反應(yīng)，無脈搏

心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后

臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸保持呼吸道通暢建立靜脈通道進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏及呼吸吸氧、保持血氧飽和度以鎮(zhèn)靜搐者給地西泮5～10mg勞拉西泮～2mg脈注注速度不宜超過～5mg/min）如有條件進(jìn)行血清膽堿酯酶活性檢測檢測血電解質(zhì)脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至無異味或總量升為止導(dǎo)瀉：酸鎂200ml或25%露醇250ml胃輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000～4000ml/d，意電解質(zhì)酸堿平衡利尿：呋塞米20～40mg肉注射或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)12使用阿托品：按輕、中、重同程度，每2～30鐘靜脈注射1～10mg，據(jù)情況調(diào)整達(dá)到阿托品化后維持氣道分泌物減少（肺部啰音減少或消失）瞳孔散大口干、皮膚干燥顏面潮紅心率加快真正把握適度則，必須做到用藥個(gè)體化，避免阿托品中毒復(fù)能劑：是否使用或者何時(shí)使用目前尚有爭議。解磷定成人每次0.4～0.8g，釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射。必要時(shí)24時(shí)重復(fù)次（忌與堿性藥物伍可以選擇氯磷定（1g肌肉注射）上述治療無效●核實(shí)診斷正確性●試用血液透析和血液灌流八、急分的急救作程10在5分根對病九、高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程危孕產(chǎn)就診急診原則上由婦產(chǎn)科首診

產(chǎn)科門診或門診其他科室接到通知后10分鐘內(nèi)婦產(chǎn)科到場救治其他科室到場參與救治，急診科住院總配合如需急救由婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)通知科主任及醫(yī)政科室，組織相關(guān)科室會(huì)診，要求參加會(huì)診醫(yī)師具有相關(guān)專業(yè)副