重癥感染和感染性休克治療新進(jìn)展

重癥感染和感染性休克治療新進(jìn)展醫(yī)大四院急診科2021/10/101概念感染性休克（SepticShock）是急診科常見的急危重癥，是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功能損傷，主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?，病死率高，早期正確診斷和處理與臨床結(jié)果密切相關(guān)。2021/10/102

概述國(guó)外研究顯示，急診科的患者中，7.3%在入住4h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染（SevereSepsis），12%的嚴(yán)重感染患者在入住48h內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達(dá)42.9%，早期識(shí)別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率。感染性休克是微生物與機(jī)體之間相互作用的復(fù)雜、變化的過程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponse，CARS），具有高度的異質(zhì)性，需要在不同階段個(gè)體化、同一個(gè)體階段化調(diào)整和干預(yù)，因此，感染性休克的臨床干預(yù)應(yīng)該是一個(gè)“邊診斷邊治療”的過程。2021/10/103提高對(duì)感染性休克的認(rèn)知程度、規(guī)范臨床診療實(shí)踐、促進(jìn)急診醫(yī)療質(zhì)量的均衡化，是提高感染性休克整體治療水平的重要措施。2021/10/104感染性休克的危險(xiǎn)因素

2021/10/105感染性休克的病理生理學(xué)

感染性休克的病理生理學(xué)發(fā)展過程包括SIRS\CARS\MARS等一系列反應(yīng)SIRS\CARS的發(fā)生發(fā)展過程存在個(gè)體差異，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序在治療感染性休克時(shí)，應(yīng)正確評(píng)價(jià)個(gè)體的免疫狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化分為3個(gè)時(shí)期：缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循環(huán)衰竭期，各期存在不同的微循環(huán)和組織器官功能障礙由于感染病原體、感染部位、機(jī)體免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)存在個(gè)體差異，休克各期的出現(xiàn)并不完全遵循漸進(jìn)的發(fā)展規(guī)律，也可能無(wú)明顯的界限感染性休克微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細(xì)血管密度降低、血流分布的不一致性以及微循環(huán)通透性升高2021/10/106感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化感染性休克時(shí)外周血管阻力下降，同時(shí)容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致組織器官低灌注，并最終發(fā)展為微循環(huán)障礙。感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化分為3個(gè)時(shí)期：缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期）、淤血性缺氧期（休克進(jìn)展期、可逆性失代償期）、微循環(huán)衰竭期[休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）期、不可逆期。2021/10/107微循環(huán)缺血期

此期微循環(huán)的特點(diǎn)是：少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子如血管緊張素II、血管升壓素、內(nèi)皮素、白三烯、血栓素A2等釋放，全身小血管包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細(xì)血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，軸流消失，血細(xì)胞出現(xiàn)齒輪狀運(yùn)動(dòng)。血流主要通過直捷通路或動(dòng)-靜脈短路回流，組織灌注明顯減少2021/10/108微循環(huán)淤血期

此期微循環(huán)的特點(diǎn)是：灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致二氧化碳和乳酸堆積，血液PH值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低；同時(shí)，多種擴(kuò)血管物質(zhì)如組胺、腺苷、緩解肽、腸源性內(nèi)毒素、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶增多，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張，血壓進(jìn)行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重2021/10/109微循環(huán)衰竭期嚴(yán)重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換，得不到氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，甚至可出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，即指在補(bǔ)液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍無(wú)明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流也不能恢復(fù)流動(dòng)的現(xiàn)象2021/10/1010感染性休克的臨床表現(xiàn)

機(jī)體不同部位的感染有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰；泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等；膽道感染出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征乃至五聯(lián)征等，可參照不同系統(tǒng)疾病進(jìn)行判斷。2021/10/1011休克代償期

休克代償期血壓往往正?；蚵缘陀谡?，在代償作用下有時(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診2021/10/1012休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時(shí)血壓進(jìn)行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減少或無(wú)尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表現(xiàn)2021/10/1013休克難治期

休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測(cè)出，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性差；②凝血功能異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。③各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等2021/10/1014感染性休克的診斷

感染性休克的診斷是一個(gè)綜合評(píng)估的過程，包括基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測(cè)、感染病原學(xué)診斷、以及對(duì)心血管、呼吸、消化、肝臟、腎臟等各器官系統(tǒng)功能的評(píng)估。此外，還需要對(duì)微循環(huán)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。急診科就診的感染性休克患者早期一般難以獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，一部分患者難以確定明確的感染灶（如已經(jīng)出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)評(píng)估檢查風(fēng)險(xiǎn)后，決定是否即刻進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查）。2021/10/1015因此，在感染性休克診斷時(shí)，可首先通過病史和一般癥狀、體征判斷，主要正確評(píng)估及維護(hù)生命體征，治療和診斷措施同步進(jìn)行，譬如在開通靜脈通路的同時(shí)留取血樣本和進(jìn)行一般實(shí)驗(yàn)室檢查；再次，觀察治療反應(yīng)、繼續(xù)搶救，一般實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告后，即刻再進(jìn)行下一步處理。感染性休克的診斷

2021/10/1016感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)證據(jù)。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38℃或＜36℃；心率＞90次/分；過度通氣（呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg）；白細(xì)胞增多（＞12×109/L）；或白細(xì)胞減少（＜4×109/L）；或有超過10%的幼稚白細(xì)胞。2021/10/1017低血壓：成人SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。組織低灌注標(biāo)準(zhǔn)：高乳酸血癥：血清乳酸＞2mmol/L；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑或瘀斑。2021/10/1018拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)低氧血癥[氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）<300mmHg]急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml/(kg·h)，且至少持續(xù)2h以上）血肌酐升高>0.5mg/dL（44.2μmol/L）凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或APTT>60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（<100000/μL）高膽紅素血癥[血漿TBiL>70μmol/L(4mg/dL)]

2021/10/10192021/10/10202021/10/1021感染性休克的診斷方法和流程

感染性休克的的診斷強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化流程，即使醫(yī)院缺少相關(guān)的設(shè)備，也要?jiǎng)?chuàng)造條件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一操作。應(yīng)結(jié)合現(xiàn)病史和既往疾病狀況，識(shí)別休克相關(guān)的癥狀和體征，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行診斷。首選明確感染的證據(jù)，再進(jìn)行感染性休克的診斷，并評(píng)估器官功能狀態(tài)，分析其個(gè)體化的病理生理學(xué)過程。2021/10/1022感染診斷臨床表現(xiàn)及輔助檢查:發(fā)熱、寒顫癥狀，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、抗鏈球菌透明質(zhì)酸酶檢測(cè)，近期出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高等。病原菌和感染部位：在不明顯延誤抗菌治療的前提下進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。在有真菌感染的高危因素需要鑒別侵襲性念珠菌感染時(shí)，建議使用1,3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)；感染部位的判斷通常與突出的臨床癥狀和體征有關(guān)，感染性休克的常見感染部位包括：肺（35%），腹部（21%），尿道（13%），皮膚和軟組織（7%），其他部位（8%），未知部位（16%）。2021/10/1023感染性休克的治療

感染性休克的治療首先應(yīng)快速評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，同時(shí)積極確定病原菌，并基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評(píng)估，改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。治療過程中應(yīng)注重個(gè)體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療2021/10/1024感染性休克治療初始目標(biāo)2021/10/1025感染源控制需要緊急控制感染灶時(shí)（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時(shí)做出解剖學(xué)診斷或排除診斷；如果可行的話，對(duì)于可控制的感染灶，并考慮盡早采取措施控制感染源（12h內(nèi)）。嚴(yán)重感染需控制感染源時(shí)，應(yīng)采取對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流），必要時(shí)可手術(shù)。如果留置導(dǎo)管是感染性休克可能的感染灶，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除。2021/10/1026感染性休克的抗菌藥物治療2021/10/1027早期抗微生物治療

治療時(shí)機(jī)：在控制感染源的基礎(chǔ)上，推薦在感染性休克確診后盡早開始（1h內(nèi)）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度。藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)，盡可能針對(duì)最有可能的病原菌使用抗菌藥物。建議應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重感染和難治性多重耐藥菌如不動(dòng)桿菌和假單胞菌感染患者。對(duì)有呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議應(yīng)用廣譜β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌。同樣建議應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者。選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)以殺菌藥物為主，目的是快速控制SIRS反應(yīng)，遏制感染性休克的病理生理學(xué)進(jìn)展。2021/10/1028治療療程

對(duì)感染性休克患者，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3～5d。一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級(jí)到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?。但是，?duì)銅綠假單胞菌感染以及部分心內(nèi)膜炎，以及存在無(wú)法清除的感染病灶，這些情況應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物聯(lián)合使用的時(shí)間。感染性休克常見感染部位的治療方案建議見下表。2021/10/10292021/10/10302021/10/1031器官系統(tǒng)功能支持之循環(huán)功能支持容量復(fù)蘇目標(biāo)：一旦確定存在組織低灌注時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行，對(duì)急性全身感染導(dǎo)致的低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分：①CVP8-12mmHg；②MAP>65mmHg；③尿量>30ml/h；④ScvO2≥0.70或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥0.65。對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)

2021/10/1032容量復(fù)蘇的原則感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。2021/10/1033感染性休克的組織器官功能支持

容量復(fù)蘇應(yīng)考慮疾病需要，以及患者心血管的順應(yīng)性，心血管順應(yīng)性差時(shí)（如心力衰竭或腎功能衰竭時(shí)），早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（earlygoaldirectedtherapy，EGDT）可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，不宜輸液太快。容量復(fù)蘇：感染性休克早期，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白；心血管順應(yīng)性差時(shí)，輸液速度不宜太快；監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)并調(diào)節(jié)容量復(fù)蘇的速度。2021/10/1034血管活性藥物：經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺。不建議早期進(jìn)行有創(chuàng)檢測(cè)，因?yàn)橄喈?dāng)一部分患者可以從早期液體復(fù)蘇中恢復(fù)。2021/10/1035根據(jù)患者循環(huán)恢復(fù)情況，適當(dāng)從胃腸道補(bǔ)充液體，特別是心功能不全的患者，靜脈內(nèi)不能大量補(bǔ)液，可從胃腸道補(bǔ)充液體，清醒的患者可給予口服補(bǔ)液，昏迷的病人給予插胃管補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄出入量。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量出入量并記錄，作為補(bǔ)液的參考值。監(jiān)測(cè)CVP，每小時(shí)1次，維持8-12mmHg2021/10/1036容量反應(yīng)性評(píng)估：根據(jù)條件，推薦從無(wú)創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則選擇監(jiān)測(cè)方法。機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異度（pulsepressurevariation，PPV）、SVV等作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。2021/10/1037血管活性藥

感染性休克不同階段的病理生理過程十分復(fù)雜，治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂；治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。迄今為止，合理應(yīng)用血管活性藥仍是休克基礎(chǔ)治療之一，其中以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動(dòng)α受體和β受體，還可激動(dòng)多巴胺受體。藥理作用是腎上腺素能受體激動(dòng)效應(yīng)和外周多巴胺受體激動(dòng)效應(yīng)，并呈劑量依賴性。多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用，常用劑量2～20μg/（kg·min），小劑量1～4μg/（kg·min）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用，5～10μg/（kg·min）時(shí)主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg·min）時(shí)α受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。2021/10/1038近年來(lái)，相繼發(fā)表的去甲腎上腺素對(duì)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)影響的研究證明，去甲腎上腺素較之多巴胺在治療感染性休克方面有更大的優(yōu)勢(shì)，尤其是前者在提高平均動(dòng)脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強(qiáng)的作用，能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿足了微循環(huán)對(duì)氧的需求，而后者可能有更多的不良反應(yīng)，特別是心房顫動(dòng)等心律失常，且病死率風(fēng)險(xiǎn)增加2021/10/1039經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺。為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）2021/10/1040應(yīng)用血管加壓素不能改善病死率，但可以減少去甲腎上腺素的用量并且是安全的。在休克早期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放過多，可以造成血壓“假性”升高，此時(shí)不應(yīng)使用降壓藥物。2021/10/1041臨床上，宜嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測(cè)血壓變化，10min～30min一次，同時(shí)觀察病人的皮膚顏色、溫度、指壓恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)癥征，在有條件的情況下可放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。目標(biāo)血壓值能否作為評(píng)估患者死亡率的指標(biāo)尚存爭(zhēng)議，有研究結(jié)果顯示，血壓治療指標(biāo)差異對(duì)于感染性休克死亡率并無(wú)影響，高平均動(dòng)脈壓目標(biāo)組（80-85mmHg）與低平均動(dòng)脈壓目標(biāo)組（65-70mmHg）相比第28天并沒有生存優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，對(duì)原有高血壓病史的患者進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)高平均動(dòng)脈壓目標(biāo)組急性腎損傷的發(fā)生率和腎替代治療率均較低。2021/10/1042正性肌力藥物治療推薦出現(xiàn)以下情況時(shí)，試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺，以2μg/（kg·min）開始，最大劑量20μg/（kg·min），或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象。不推薦提高CI超過預(yù)計(jì)的正常水平。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和CI增加，而心率和心肌耗氧量無(wú)明顯變化。如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和獲得足夠的MAP后，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。2021/10/1043呼吸功能支持

感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)夥治雒啃r(shí)1次。如氧飽和度不穩(wěn)定時(shí)，或難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。由于不同器官的功能衰竭的情況不同，因此對(duì)于呼吸機(jī)的應(yīng)用不推薦明確的指標(biāo)。急性全身感染引發(fā)的ARDS患者目標(biāo)潮氣量為6ml/kg。推薦ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓，使肺被動(dòng)充氣的初始平臺(tái)壓目標(biāo)上限為≤30cmH20。推薦使用呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）以避免呼氣末的肺泡塌陷（萎陷傷）。對(duì)急性全身感染引發(fā)的中度或重度ARDS患者，建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略。對(duì)有嚴(yán)重難治性低氧血癥的急性全身感染患者建議使用肺復(fù)張療法。建議對(duì)由急性全身感染引發(fā)的ARDS，PaO2/FiO2≤100mmHg時(shí)，需要變換體位治療，必要時(shí)采用俯臥位通氣。推薦急性全身感染患者機(jī)械通氣時(shí)保持床頭抬高30～45度。以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。對(duì)小部分急性全身感染引發(fā)的ARDS患者，經(jīng)仔細(xì)評(píng)估無(wú)創(chuàng)面罩通氣的益處并認(rèn)為超過其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用。2021/10/1044推薦對(duì)機(jī)械通氣的嚴(yán)重感染患者制定撤機(jī)方案，常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估，當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)終止機(jī)械通氣：可喚醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用血管加壓藥物)；沒有新的潛在的嚴(yán)重情況；對(duì)通氣和呼氣末壓力的需求較低；FiO2的需求較低，能夠通過鼻導(dǎo)管安全輸送等，應(yīng)考慮拔管。對(duì)急性全身感染引發(fā)的ARDS患者有條件時(shí)可使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。沒有組織低灌注證據(jù)的情況下，推薦采用保守的而不是激進(jìn)的輸液策略。無(wú)特殊指征時(shí)，如支氣管痙攣，不推薦使用β2-受體激動(dòng)劑治療急性全身感染引發(fā)的ARDS。2021/10/1045腎功能支持充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早給予腎功能支持。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)。但鑒于CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分及溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，更適合感染性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，故建議使用CRRT輔助管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者的液體平衡。碳酸氫鹽治療：對(duì)低灌注導(dǎo)致的PH≥7.15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求。2021/10/1046消化系統(tǒng)功能支持

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stressulcer，SU）。有出血危險(xiǎn)因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。沒有危險(xiǎn)因素的患者不建議進(jìn)行預(yù)防治療。2021/10/1047內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)目標(biāo)血糖上限≤10.0mol/L（180mg/dL）。推薦應(yīng)該在有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10.0mmol/L（180mg/dL）時(shí)，開始使用胰島素定量治療。推薦每1～2h監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4h監(jiān)測(cè)1次2021/10/1048血液系統(tǒng)功能支持

血液制品選擇一旦組織低灌注得到改善且無(wú)下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞使得成人血紅蛋白濃度達(dá)到目標(biāo)值70～90g/L。為避免高鉀血癥，減量減少庫(kù)存血輸入量。不推薦使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重感染相關(guān)性貧血的特殊治療。嚴(yán)重感染患者無(wú)明顯出血時(shí)，建議血小板計(jì)數(shù)<10×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、侵人性操作時(shí)建議維持血小板計(jì)數(shù)>/50×109/L。嚴(yán)重感染或感染性休克的成人患者，不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。如果無(wú)出血或無(wú)侵入性操作計(jì)劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克.2021/10/1049深靜脈血栓的預(yù)防

推薦嚴(yán)重感染患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞（venousThromboembolism，VTE）。推薦每日皮下注射低分子肝素。當(dāng)肌酐清除率＜30ml/min時(shí)，使用達(dá)肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行預(yù)防。2021/10/1050神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能支持

由于神經(jīng)肌肉阻滯劑（neuromuscularblockingagents，NMBAs）有停藥后延遲作用的風(fēng)險(xiǎn)，推薦對(duì)無(wú)ARDS的急性全身感染患者盡量避免使用NMBAs；對(duì)急性全身感染引發(fā)的早期ARDS，當(dāng)PaO2/FiO2<150mmHg時(shí)，建議短期使用NMBAs(≤48h)。2021/10/1051免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療

發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，由于低皮質(zhì)醇水平的出現(xiàn)，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，同時(shí)，受體對(duì)激素的敏感程度升高，這都有助于改善機(jī)體代謝和微循環(huán)狀況，從而對(duì)器官起到保護(hù)作用。但是，若過量給予外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺軸負(fù)反饋抑制。對(duì)成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（詳見初始復(fù)蘇目標(biāo)），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用氫化可的松時(shí)，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注。需要強(qiáng)調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；在SIRS反應(yīng)初期，激素應(yīng)用對(duì)患者具有積極的作用；但對(duì)于免疫抑制的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用氫化可的松時(shí)應(yīng)該注意與頭孢哌酮類抗菌藥物的配伍禁忌，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。2021/10/1052其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要作用。早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作用于機(jī)體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)，及時(shí)有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善毛細(xì)血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護(hù)臟器功能，有效降低膿毒癥患者的28天死亡率?？筛鶕?jù)病情適當(dāng)調(diào)整烏司他丁的劑量和使用時(shí)間。胸腺肽α1作為免疫調(diào)節(jié)劑可刺激T淋巴細(xì)胞分化、增殖、成熟，還可抑制淋巴細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌，對(duì)于部分T細(xì)胞免疫功能缺陷的患者糾正感染性休克導(dǎo)致的免疫功能紊亂有一定臨床意義。2021/10/1053營(yíng)養(yǎng)支持

經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持需要在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復(fù)的狀態(tài)下，適量給予，循序漸進(jìn)。在確診嚴(yán)重感染/感染性休克最初的48h內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如果需要）。在第1周內(nèi)避免強(qiáng)制給予全熱量營(yíng)養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng)[如每日最高2092kJ(500kcal)]，僅在可以耐受的情況下加量建議在確診嚴(yán)重感染/感染性休克的最初7d內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非單獨(dú)使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)嚴(yán)重感染患者，不建議使用含特殊免疫調(diào)節(jié)添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3～5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。2021/10/1054預(yù)后評(píng)價(jià)

通過對(duì)影響患者預(yù)后的相關(guān)因素分析，可幫助急診臨床醫(yī)師的進(jìn)行感染性休克的診治、預(yù)后判斷，以及與患者家屬的有效溝通。感染性休克院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素主要包括是否有合并癥、致病原因?yàn)獒t(yī)院獲得性感染、嚴(yán)重程度高、組織器官功能不全評(píng)分、出現(xiàn)ARDS、放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。有這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并給予積極的治療。2021/10/1055感染性休克的預(yù)后評(píng)價(jià)方法6h乳酸清除率<50%，以及降鈣素原PCT>10ng/mL，被認(rèn)為是預(yù)后不佳的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，最重要的化驗(yàn)檢查結(jié)果。2021/10/10562021/10/1057Apach2評(píng)分：急性生理與慢性健康評(píng)分。用于預(yù)測(cè)死亡率，變量包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、氧合程度、電解質(zhì)、器官功能等MODS評(píng)分：多器官系統(tǒng)功能障礙評(píng)分。評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能序貫臟器衰竭評(píng)價(jià)評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）：評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能2021/10/10582021/10/10592021/10/10602021/10/10612021/10/1062總結(jié)基于目前對(duì)感染性休克的病理生理學(xué)、診斷、治療的理解，以及參考現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而急診感染性休克的臨床診療是不斷發(fā)展的，其臨床治療也是個(gè)體化的，不斷豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推動(dòng)指南不斷更新，以幫助急診科臨床醫(yī)師提高診療水平，更好地服務(wù)于患者。需要注意的是，指南不能完全覆蓋病人所有的臨床情況，在具體臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療。2021/10/1063附錄<美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志>(The

Journal

of

the

American

Medical

Association,JAMA)創(chuàng)辦于1883年7月14日,為國(guó)際四大著名醫(yī)學(xué)周刊之一。[JAMA述評(píng)]：全身性感染與感染性休克的新定義原文[JAMA述評(píng)]：全身性感染與感染性休克的新定義大概意思全身性感染新定義的10個(gè)問題

2021/10/1064從古希臘人第一次發(fā)明這個(gè)詞以來(lái)，人們一直無(wú)法對(duì)全身性感染做出一個(gè)令人滿意臨床定義。最新的全身性感染定義希望實(shí)現(xiàn)以下兩個(gè)目的：快速篩查和明確診斷。然而，是否有某個(gè)定義能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)仍不清楚。2021/10/1065全身性感染定義特別小組在本期JAMA上發(fā)表了3篇文章：全身性感染和感染性休克的更新定義，以及新定義起源和驗(yàn)證證據(jù)的2篇支持報(bào)告。在特別交流欄目，Singer及其同事[1]闡述了制定全身性感染和感染性休克第三次共識(shí)會(huì)議定義的重要性、過程、解決的問題，以及證據(jù)的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，并詳盡地介紹了新定義。這些定義的既往版本要追溯到1992年和2003年。上述過程的重要基礎(chǔ)之一即通過對(duì)大樣本隊(duì)列的分析，為修訂標(biāo)準(zhǔn)提供量化信息。2021/10/1066根據(jù)新的定義，全身性感染指存在感染證據(jù)，并有危及生命的器官功能障礙。新的感染性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染伴隨液體復(fù)蘇無(wú)效的低血壓，血清乳酸水平≥2mmol/L，且需要血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。(qSOFA)新定義的主要改變之一即刪除了SIRS內(nèi)容。SIRS的各項(xiàng)指標(biāo)包括心動(dòng)過速、呼吸頻數(shù)、體溫升高或降低，以及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。很多研究表明，幾乎所有住院患者都表現(xiàn)SIRS，并可見于很多良性疾病狀態(tài)，SIRS可伴隨或不伴隨感染，因而對(duì)于全身性感染的診斷缺乏足夠的特異性。共識(shí)定義的優(yōu)點(diǎn)之一即不再包含SIRS。2021/10/1067Seymour及其同事對(duì)于包含148907名可疑感染患者的主要隊(duì)列評(píng)價(jià)了多種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效度，包括序貫性（全身性感染相關(guān)）器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)標(biāo)準(zhǔn)，Logistic器官功能障礙系統(tǒng)(LODS)評(píng)分，以及新建立的一個(gè)評(píng)分稱為快速SOFA評(píng)分(qSOFA)。2021/10/1068伴有器官功能障礙的感染患者其人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、微生物學(xué)即其他臨床相關(guān)特點(diǎn)具有很明顯的異質(zhì)性。與既往版本相似，更新的全身性感染定義診斷標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛，無(wú)助于根據(jù)微生物學(xué)、病理生理或細(xì)胞改變的特征將患者分為不同亞組。2021/10/1069JAMA本期文章中所討論的一個(gè)問題即全身性感染是一種綜合征，而非一種特異性的疾病。新定義無(wú)法解決這一問題。2021/10/1070問題#1：全身性感染-III仍然是主觀診斷問題#2：qSOFA和SOFA是病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而非全身性感染的診斷指標(biāo)問題#3：全身性感染-III對(duì)感染的診斷特異性低于全身性感染-II問題#4：qSOFA對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值與SIRS相似問題#5：qSOFA對(duì)一些直接導(dǎo)致低血壓、呼吸頻數(shù)或譫妄的疾病診斷特異性較低2021/10/1071問題#6：qSOFA與經(jīng)過驗(yàn)證的預(yù)后模型(CURB65)并不一致問題#7：對(duì)于非ICU患者聯(lián)合qSOFA和SOFA評(píng)分沒有證據(jù)支持問題#8：未報(bào)告qSOFA和SOFA聯(lián)合應(yīng)用對(duì)病死率的價(jià)值問題#9：非ICU患者全身性感染-III對(duì)全身性感染的總敏感性可能<50