淋巴瘤護(hù)理查房

淋巴瘤護(hù)理查房及基本知識(shí)

2021/10/101查房目的1了解淋巴瘤的特點(diǎn)掌握淋巴瘤的護(hù)理3熟悉淋巴瘤相關(guān)知識(shí)22021/10/102主要內(nèi)容12345匯報(bào)病史床旁查體護(hù)理措施淋巴瘤相關(guān)知識(shí)介紹護(hù)理問(wèn)題2021/10/103病例介紹2021/10/104一般情況：姓名：柏xx性別：男年齡：33歲主訴：“因縱膈淋巴瘤化放療后，雙下肢乏力、麻木2小時(shí)”入院時(shí)間：2015年1月20日診斷：縱膈淋巴瘤身高：172cm體重：59kg外院曾診斷：重度抑郁癥狀、中度焦慮癥狀

飲酒史：間斷飲酒9年MBI:19.942021/10/105病程2014-12-01縱膈CT提示后縱隔（主動(dòng)脈弓上緣層面至右下肺靜脈層面）見(jiàn)軟組織腫塊影，最大截面約12.8cm×7.0cm，病變包埋降主動(dòng)脈，食管受壓向前移位、局部分界不清，胸4-8水平椎管內(nèi)見(jiàn)病變長(zhǎng)入，相應(yīng)脊髓受壓；見(jiàn)蟲(chóng)噬樣骨質(zhì)破壞

2014-11-10院外螺旋CT提示：雙肺門(mén)、縱隔、雙側(cè)腋窩、鎖骨上及所括腹腔、腹膜后淋巴結(jié)增多增大；后縱隔脊柱左旁團(tuán)塊灶

2014-11-01院外胸片提示患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、夜間出汗，咳嗽、少痰，伴左側(cè)胸痛，陣發(fā)性痛，進(jìn)食固體食物阻，未胸片提示：中后縱膈巨大占位2014-12-10淋巴結(jié)穿刺行肺穿活檢術(shù)，肺穿細(xì)胞學(xué)結(jié)果示：考慮非霍奇金淋巴瘤

CD20(+)病理：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤2021/10/106病程就診于我科，給予CHOP化療后好轉(zhuǎn)出院。2014-12-17;2015-1-172015-01-20因縱膈NHL化放療后，雙下肢乏力、麻木2小時(shí)，近1月體重減輕5斤，院外帶入尿管，大便正常。為進(jìn)一步治療入院。2015-01-21遵醫(yī)囑與縱膈病灶減癥放療。2021/10/107輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其余指標(biāo)均在正常范圍2021/10/108體格檢查：T:36.6℃

P:108次/分

R:20次/分

BP:118/86mmHg

NRS評(píng)分：0分DT評(píng)分：3分BI評(píng)分：50分KPS:80分跌倒/墜床評(píng)分：4分大便:正常小便：院外帶入尿管精神食欲均正常，夜間間斷入睡約3-4小時(shí)?？茩z查：雙側(cè)頸部、鎖骨上可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大淋巴結(jié)1*0.5cm左右大小，無(wú)壓痛，邊界欠清，右側(cè)腋下可觸及1*1cm左右大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)壓痛，邊界欠清。2021/10/109治療：縱膈病灶放療抗感染升白細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)支持口服復(fù)合維生素B營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)左氧氟沙星靜脈輸注白介素-11升血小板口服芪膠升白膠囊升白細(xì)胞治療康艾益氣扶正、復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，胸腺五肽增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥治療2021/10/1010二、床旁查體1、生命體征的監(jiān)測(cè)2、肌力評(píng)估2021/10/1011四、護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)2.知識(shí)缺乏：缺乏放療相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)3.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)4.生活自理能力下降：與腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞下降、留置尿管有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)7.有導(dǎo)管脫落的可能：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān)2021/10/1012P1焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)1.多與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的主訴，了解他的訴求，積極為他提供幫助2.日常工作中，多關(guān)心患者，排解其孤獨(dú)感，增加安全感3.講述治療效果好的相似病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心2021/10/1013P2知識(shí)缺乏：缺乏放療相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)1.主管護(hù)士詳細(xì)講解放療相關(guān)知識(shí)2.告訴患者若出現(xiàn)任何不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員3.給予患者相關(guān)的宣傳資料和知識(shí)讀物，增加患者知識(shí)來(lái)源4.及時(shí)評(píng)估患者對(duì)放療相關(guān)知識(shí)的掌握情況2021/10/1014P3睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)1.協(xié)助患者取舒適的體位2.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境3.合理安排醫(yī)護(hù)活動(dòng)，減少對(duì)患者睡眠的干擾2021/10/1015P4生活自理能力下降：腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān)1.將生活必需品放在患者易取之處2.多巡視、多溝通，了解患者需求，及時(shí)為其提供幫助3.告知家屬，患者沐浴入廁時(shí)給予協(xié)助4.告知患者，有需要及時(shí)使用呼叫器求助于護(hù)士2021/10/1016P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞下降、留置尿管有關(guān)1、保持房間通風(fēng)，限制探視人員，外出戴口罩，勿到人群多的地方2、注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，飯前飯后淡鹽水漱口3、進(jìn)食新鮮蔬菜水果，清淡易消化，富有營(yíng)養(yǎng)的食物4、集尿袋與引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流5、每日清洗和消毒會(huì)陰，保持會(huì)陰部清潔6、觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，如有異常立即通知醫(yī)生7、定期更換引流袋2021/10/1017

1、告知患者穿寬松、柔軟、純棉的內(nèi)衣，以減少對(duì)局部皮膚的摩擦，潮濕等刺激2、避免局部皮膚受到強(qiáng)熱或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔軟，擦洗放射區(qū)皮膚時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，輕輕揩干即可，防止磨擦；3、禁用有刺激性的化學(xué)物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、膠布等4、外出時(shí)應(yīng)避免陽(yáng)光直接照射。如果外出，要穿上有保護(hù)作用的衣服（如寬邊的帽子、長(zhǎng)袖衣服或打太陽(yáng)傘）；5、患者應(yīng)保持放療區(qū)皮膚的清潔干燥，不要用手撓抓摩擦，防止皮膚破損，預(yù)防感染。P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)2021/10/1018P7有導(dǎo)管脫落的可能：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān)1、床上翻身時(shí)保持尿管通暢、防止用力牽拉，避免尿管脫出、扭曲、受壓，以利于尿液引流2、對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，告知帶管的必要性及防范導(dǎo)管滑脫的措施3、妥善固定各種導(dǎo)管4、如尿管脫出，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員2021/10/1019淋巴瘤相關(guān)知識(shí)2021/10/1020一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病理及分類四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查六、診斷及治療七、護(hù)理要點(diǎn)2021/10/1021淋巴瘤48歲羅京2009年6月5日7時(shí)05分，因淋巴瘤醫(yī)治無(wú)效不幸與世長(zhǎng)辭。其在2008年5月央視內(nèi)部體檢時(shí)，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”住進(jìn)北京腫瘤醫(yī)院，接受了多次化療及骨髓移植。

2021/10/1022原全國(guó)政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實(shí)業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國(guó)改革開(kāi)放最早、影響最大的人。有一年亞運(yùn)會(huì)的時(shí)候，他說(shuō)，中國(guó)運(yùn)動(dòng)員誰(shuí)獲得幾枚金牌，他就為他們獎(jiǎng)勵(lì)幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇《情深深雨濛濛》中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無(wú)效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝臺(tái)灣歌手阿桑2021/10/1023發(fā)病情況2001年美國(guó)和中國(guó)9種常見(jiàn)腫瘤發(fā)生數(shù)順序腫瘤種類次序（美國(guó)）次序（中國(guó)）肺癌11直腸癌25乳腺癌37胃癌43前列腺癌516淋巴瘤69白血病116肝癌142食管癌1542021/10/10241999年美國(guó)東部血液腫瘤新發(fā)病例發(fā)病情況2021/10/1025WHOML2000發(fā)病情況2021/10/1026定義

注：淋巴系統(tǒng)----產(chǎn)生淋巴細(xì)胞參與機(jī)體防御淋巴瘤

(lymphoma)是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無(wú)痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。淋巴瘤通常以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。2021/10/1027解剖結(jié)構(gòu)淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟2021/10/1028淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟頸部淋巴結(jié)腋淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)2021/10/1029腹部淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)2021/10/1030盆部淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)2021/10/1031二、病因及發(fā)病機(jī)制淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚與這些因素有密切關(guān)系病毒及其他病原體感染基因突變自身免疫病化學(xué)藥物放射線2021/10/1032三、病理及分類淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HD)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按組織病理學(xué)特征分類2021/10/10334.淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）

霍奇金淋巴瘤分類（WHO2000）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）1.結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，1和2級(jí)（NSHL）2.富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）3.混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）2021/10/1034特征性R-S細(xì)胞或其變異型多形性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性背景毛細(xì)血管增生不同程度的纖維化霍奇金淋巴瘤病理2021/10/1035霍奇金淋巴瘤病理---R-S細(xì)胞霍奇金淋巴瘤病理2021/10/1036B細(xì)胞淋巴瘤前體B細(xì)胞腫瘤前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周?chē)〣細(xì)胞腫瘤

B-慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）

B-前淋巴細(xì)胞性白血?。≒LL）

B-淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）漿細(xì)胞骨髓瘤*/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL）濾泡性淋巴瘤*（FL）套細(xì)胞淋巴瘤*（MCL）

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤*（DLBCL）

Burkitt淋巴瘤*（BL）非霍奇金淋巴瘤分類（WHO）--12021/10/1037非霍奇金淋巴瘤分類（WHO）--2T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤前體T細(xì)胞腫瘤前體T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟（周?chē)㏕細(xì)胞腫瘤

T-慢性淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL）

T-顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL）腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS）間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤*，無(wú)其它特征（PTCL）血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型2021/10/1038NHL的病理和分類遠(yuǎn)較HL復(fù)雜；各類型異質(zhì)性很強(qiáng);瘤細(xì)胞一般呈彌漫性分布。非霍奇金淋巴瘤病理2021/10/1039非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）非霍奇金淋巴瘤病理2021/10/1040WHO2000分類小結(jié)MLHLNHLNLPHLCHLBT/NK2021/10/1041四、臨床表現(xiàn)1.淋巴結(jié)腫大（無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，頸部首發(fā)）2.全身癥狀（發(fā)熱、盜汗、食欲減退）3.肝脾腫大（肝區(qū)壓痛）

4.鄰近器官壓迫（如壓迫食道，引起吞咽困難）

5.骨骼表現(xiàn)(局部疼痛、病理性骨折）6.泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)受累也較常見(jiàn)（尿儲(chǔ)留、截癱）首見(jiàn)其次2021/10/10422021/10/1043五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查2021/10/1044（一）血象

實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象（三）其它化驗(yàn)

ESR、LDH、ALP及血鈣，血銅、白/球（四）分子生物學(xué)技術(shù)基因重排，染色體和融合基因檢測(cè)46XY,t(8;14)→BL2021/10/10451、X線攝片2、CT和MRI3、B超：能發(fā)現(xiàn)直徑>1cm的深部淋巴結(jié)和肝脾侵犯4、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）5、下肢淋巴造影影像學(xué)檢查2021/10/1046淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是確診淋巴瘤的關(guān)鍵

病理學(xué)檢查選取合適的淋巴結(jié)活檢，同時(shí)可行淋巴結(jié)印片，可快速診斷結(jié)合免疫組化，可以幫助確定病理類型。也可行淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，但意義遠(yuǎn)不如整個(gè)淋巴結(jié)活檢，有時(shí)還會(huì)貽誤診斷。

2021/10/1047淋巴瘤的診斷步驟分兩步：六、診斷第一步：確立淋巴瘤的診斷和類型（分型）第二步：明確病變累及的部位及范圍（分期）2021/10/1048一、確立診斷*病理學(xué)檢查由有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家作出診斷依靠診斷2021/10/1049依據(jù)二、分期

1、詳盡的病史；

2、全面的體格檢查；

3、必要的實(shí)驗(yàn)室及影象學(xué)檢查。診斷2021/10/1050Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個(gè)淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)）或一個(gè)淋巴結(jié)結(jié)外部位（ⅠE）Ⅱ期橫膈同側(cè)的2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），受累的解剖部位數(shù)應(yīng)標(biāo)明（如Ⅱ3）Ⅲ期橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)

Ⅲ1：伴或不伴脾門(mén)、腹腔或門(mén)靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累

Ⅲ2：伴主動(dòng)脈、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受累Ⅳ期侵犯淋巴結(jié)（脾）以外的器官A無(wú)全身癥狀B發(fā)熱（38℃以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個(gè)月內(nèi)下降10%）X巨塊病變，縱隔腫塊>1/3胸廓內(nèi)徑，淋巴結(jié)腫塊最大直徑>10cmE局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位病變（ⅠE）侵犯鄰近的淋巴結(jié)（ⅡE或ⅢE）

淋巴瘤的

Cotswolds

分期（1989）2021/10/1051淋巴結(jié)解剖區(qū)域圖及分期橫膈Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅰ期無(wú)全身癥狀—A組有全身癥狀—B組2021/10/1052放療化療治療主要手段強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療2021/10/1053直線加速器和60Co（依科達(dá)單光子6MV）適用于ⅠA期、ⅡA期及輔助治療照射野有斗篷野、倒Y野等劑量35-45Gy（一）放療2021/10/1054A、斗篷野B、鋤形野C、盆腔野

淋巴瘤放射治療照射野2021/10/1055適用于ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期患者以及放療的輔助療法；（二）化療HL常用方案有：MOPP、ABVD；NHL類型多，惡性程度不一，化療方案也多，最經(jīng)典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）

2021/10/1056本質(zhì)是大劑量的化、放療分異基因和自體二種骨髓未累及者可選用自體移植，安全、方便異基因移植尚有GVL效應(yīng)（三）造血干細(xì)胞移植2021/10/1057由于局部放療較手術(shù)切除有更高的緩解率，故手術(shù)僅限于活檢；（四）手術(shù)治療胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術(shù)切除術(shù)，以防化療時(shí)穿孔；為診斷需要行剖腹探查2021/10/1058干擾素、TNF、IL-2單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R）CTL、DC、獨(dú)特型疫苗等（五）生物治療2021/10/1059高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇。感染：預(yù)防，升白、抗感染肝臟損害：護(hù)肝心肺、泌尿系統(tǒng)損害：甲減：見(jiàn)于放療病人，替代治療對(duì)癥支持：成分輸血，降溫等對(duì)癥處理，心理護(hù)理

（六）、合并癥的處理及支持治療2021/10/1060一般來(lái)說(shuō)，HL好于NHLNHL國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI)危險(xiǎn)因素：年齡>=60歲;LDH>正常;Ⅲ/Ⅳ期;ECOG>=2級(jí);結(jié)外