2023多囊卵巢綜合征診治路徑專家共識(shí)（最全版）

2023多囊卵巢綜合征診治路徑專家共識(shí)(最全版)齡期婦女，群體患病率為6%~20%[1-4],可危害機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的的PCOS患者未被診斷[4],超過(guò)1/3的PCOS患者診斷延遲[5]。(一)患者年齡、就診的主要原因，并關(guān)注患者現(xiàn)有需求，進(jìn)一步評(píng)估(二)現(xiàn)病史期檢查結(jié)果與治療史。月經(jīng)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)建議參照2018年《多在初潮后第1年青春過(guò)渡期發(fā)生屬正?，F(xiàn)象;初潮后1~3年月經(jīng)周期<21d或>45d;月經(jīng)初潮后3年至圍絕經(jīng)期月經(jīng)周期<21d或>35d,或1年內(nèi)<8個(gè)月經(jīng)周期；初潮1年后任何>90d的月經(jīng)周期；年齡>15歲的原發(fā)性閉經(jīng)，或者是乳房發(fā)育后3年仍無(wú)月經(jīng)抑郁藥、抗癲癇藥);生活環(huán)境中是否存在內(nèi)分泌干擾物，如雙酚4.情緒及心理問(wèn)詢：注意評(píng)估患者是否因不孕、外形改變等導(dǎo)致的抑郁、焦慮、自卑、性功能降低等問(wèn)題，推薦使用焦慮抑郁量表、多囊卵巢綜合征生活現(xiàn)病史中各種異常的治療情況，如有用藥，需明確藥物的種類及劑(三)婚育史及避孕史常規(guī)婚育史基礎(chǔ)上還需詢問(wèn)患者的生育計(jì)劃及需求，如有不孕，需詢問(wèn)不孕年限及診療情況。(四)既往史和手術(shù)史了解全身健康狀況，注意有無(wú)心血管疾病及血糖異常史，治療措施病引起月經(jīng)異?；蛏?臨床高雄激素血癥的可能性。(五)家族史和藥物過(guò)敏史既往及近期藥物治療史包括現(xiàn)病史中環(huán)境影用臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室癥情況如在伴隨情況圖1病史采集流程圖(一)一般情況(二)全身檢查按照皮損性質(zhì)的不同將痤瘡分為3度、4級(jí)。輕度(I級(jí)):粉刺為主，非炎性，小于30個(gè)；中度(Ⅱ級(jí)):炎性丘疹，30~50個(gè)；中度(Ⅲ級(jí)):出現(xiàn)膿皰，50~100個(gè)；重度(IV級(jí)):有結(jié)節(jié)、據(jù)改良Ferriman-Gallway評(píng)分(簡(jiǎn)稱mF-G評(píng)分),對(duì)全身9個(gè)[10]。Ludwig視覺(jué)評(píng)分將AGA分為3級(jí)，I級(jí)(輕度脫發(fā)):主要影響頭頂冠狀區(qū)域，前額發(fā)際線保留1~3cm寬；Ⅱ級(jí)(中度脫發(fā)):頭頂冠狀區(qū)域的頭發(fā)在I級(jí)的基礎(chǔ)上更為稀疏；Ⅲ級(jí)(重度脫發(fā)):頭頂冠狀區(qū)域的頭發(fā)全部脫落[11]。(四)婦科檢查評(píng)估第二性征、陰毛分布、外生殖器(陰蒂大小)和盆腔的雙合診高雄激素臨床表現(xiàn)座瘡雄激素全身檢查BMI.AUBHAmFFerimanGallwayB圖2體格檢查流程圖(一)盆腔超聲以下特征提示多囊卵巢形態(tài)(polycysticovarymorphology,2~9mm的卵泡(《2018年P(guān)COS治療和管理國(guó)際循證指南》[4]使用包含8MHz探頭的經(jīng)陰道超聲要求一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑為2~9mm的卵泡),和/或卵巢體積≥10cm3(mL)[卵巢青春期女性月經(jīng)初潮后8年內(nèi)PCOM較為常見(jiàn)，故此年齡段不建(二)實(shí)驗(yàn)室檢查dehydroepiandrosteronesulfate×100/性激素結(jié)合球蛋白(nmol/L),正常范圍0.7~6.4(僅供參考),可作為首選檢查內(nèi)容。高雄激素臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與血清的20%~35%。黃體生成素(luteinizinghormone,LH)/卵泡刺FPG)、空腹胰f(wàn)astinginsulinFINSmin1h、2h的血糖和胰島素水平，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis空腹血糖水平(mmol/L)x空腹胰島素水平(μU/mL)/22.5,評(píng)估患者胰島素抵抗情況。此外還可對(duì)患者的肝腎功能進(jìn)行檢查以及測(cè)定血脂指標(biāo)來(lái)評(píng)估代謝。條件允許可進(jìn)行人體成分分析。表1OGTT評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(非妊娠期)?指標(biāo)空腹血糖水平口服75g葡萄糖后2h血糖水平(mmol/L)正常糖耐量空腹血糖受損糖耐量受損糖尿病4.其他內(nèi)分泌激素測(cè)定：病情需要的患者可酌情檢測(cè)胰島素釋放試驗(yàn)、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(adreno-cortico-tropichormoneACTH甲狀腺功能、皮質(zhì)醇等。(三)心理健康相關(guān)篩查應(yīng)重視關(guān)注PCOS患者的心理健康，包括生活質(zhì)量、焦慮/抑郁、進(jìn)食障礙和飲食紊亂、身體形象和性心理功能等方面?？蛇x用相應(yīng)的篩查工具如MPCOSQ量表等進(jìn)行測(cè)試，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，詳見(jiàn)圖3。輔助檢查輔助檢查鹽腔起聲生活質(zhì)量評(píng)估PCOM抑郁/焦慮篩查進(jìn)食障碼和不良飲食行為性心理功能分泌激素代謝指標(biāo)HA.PCOM不是比斷備南心理健康評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查注：PCOM示卵果多囊樣改變；HA示高維激素血癥；TT示總睪酮；FT示游離睪酮；SHBG示性激素結(jié)合球蛋白；FAI示游離雄激素指數(shù)；A示維烯二酮；DHEA示脫氫表堆酮；DHEA-S示硫酸脫氫表雄酮；LH示黃體生成素；FSH示PRLAMH苗勒管激素；OGTT示口服葡萄糖耐量；FPG示空腹血糖；FINS示空救胰島素；HOMA-IR示胰島素抵抗指數(shù)圖3輔助檢查匯總圖(一)成人診斷標(biāo)準(zhǔn)采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[15],①月經(jīng)異常如稀發(fā)排卵泌雄激素的內(nèi)分泌腫瘤等),即可診斷[8]。如果患者已出現(xiàn)高雄(二)青春期診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件是高雄激素血癥和/或高雄激素血癥相關(guān)臨床表現(xiàn)和月(一)無(wú)生育需求患者的治療少3次增強(qiáng)肌肉力量的活動(dòng)。動(dòng)，至少150min/周；或兩者的換比等效組合。每周至少非連續(xù)(3)行為干預(yù)：(1)短效復(fù)方口服避孕藥(combined(2)孕激素治療：包括地屈孕酮10~20mg/d、微?；S體酮100~200mg/d、醋酸甲羥孕酮10mg/d,每周期用藥10~14d?；蚣?nèi)注射黃體酮20mg/d(每月3~5d)。建議首選口服制劑。(3)雌孕激素周期序貫治療：用治療方案為口服雌二醇1~2mg/d,每周期21~28d,在后半周期的10~14d加用孕激素孕激素用法同前。該P(yáng)COS(1)短效COC:月見(jiàn)效，應(yīng)在皮損完全控制后鞏固1~2個(gè)月再停藥[7];治療多毛(2)螺內(nèi)酯：可使用螺內(nèi)酯進(jìn)行治療，劑量為50~200mg/d,推薦100mg/d,(1)改善生活方式及減脂：(2)二甲雙胍：青春期患者推薦劑量不超過(guò)1500mg/d,至少使用3個(gè)月；育齡期患者中，非肥胖者推薦劑量1000~1500mg/d,肥胖者推薦劑量2000~2500mg/d,療程3~6個(gè)月及以上。治療期間可有腹脹腹(3)噻唑烷二酮類藥物：(4)阿卡波糖：(5)他汀類藥物：(二)有生育計(jì)劃的患者的治療對(duì)于有生育計(jì)劃但未診斷不孕癥或生育計(jì)劃不急迫的患者，應(yīng)遵循一般PCOS人群的治療建議。待癥狀改善后可期待自然妊娠或促排卵治療。推薦有高雄激素癥狀或高雄激素血癥的患COC抗雄激素治療3~6個(gè)月以減少PCOS患者妊娠并發(fā)癥(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等)和不良妊娠結(jié)局(如流產(chǎn)及早產(chǎn))PCOSPCOS患者(非不孕癥)抗高雄激素治療螺內(nèi)酯和其他抗始藥二甲雙胍阿卡波糖有生育計(jì)劃但未診斷不孕或生有計(jì)劃非急迫患者待癥狀改善后完成生育仍需長(zhǎng)期管理可期待自然妊娠或誘導(dǎo)排卵治療注：PCOS示多囊卵果綜合征；COC示復(fù)方口服避孕藥；IR示胰島素抵抗；DM示糖耐量受損；IGT示糖耐量受損圖5PCOS患者(非不孕癥)治療流程圖2.不孕癥的治療：不孕患者應(yīng)判斷是否存在其他不孕因素，如男方因素、輸卵管因素等。單純無(wú)排卵性不孕的PCOS患者的治療如下，詳見(jiàn)圖6。無(wú)生有需求患者(包括青少年高風(fēng)險(xiǎn)人群)規(guī)律月經(jīng)周期改善代謝異常不孕癥忠者不孕癥忠者二線管理促性腺激素完成生有后長(zhǎng)期管理及隨訪健康生活方式-心理因素調(diào)整腹腔鏡卵果打孔不取否花用注：PCOS示多囊卵巢綜合征；IVF-ET示體外受精-胚胎移植；ICSI示卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射圖6PCOS不孕癥患者的治療圖(1)孕前咨詢：(2)改善生活方式：(3)誘導(dǎo)排卵：常用方案如下：月經(jīng)第2~5天開(kāi)始連續(xù)用藥5d,2.5mg/d持續(xù)5d。改善妊娠結(jié)局。排卵率達(dá)到60%~85%[20],妊娠率約25%,活產(chǎn)率約18%[21]。常用方案如下：月經(jīng)第2~5天開(kāi)始連續(xù)用藥5d,50mg/d,最高增加劑量。劑量過(guò)高時(shí)可能出現(xiàn)卵巢刺激過(guò)大，建議劑量減至取消該周期。單獨(dú)使用CC應(yīng)小于等于6個(gè)周期。方案，以降低卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarianhyperstimulation等其他不孕因素，且在連續(xù)LE、CC促排卵3個(gè)周期后未孕患者。常用方案：月經(jīng)第3~5天以37.5~75U/d開(kāi)始用藥，若B超檢查顯示每日卵泡生長(zhǎng)緩慢，則每5~7d增加37.5U或每7~14d增加75U,最高不超過(guò)225U/d,如果B超顯示卵泡每日增長(zhǎng)1~2mm注射人絨毛膜促性humanchorionicgonadotropinhCG)5000~10000U,在排卵后進(jìn)行黃體支持。當(dāng)出現(xiàn)至少3個(gè)直徑>17mm的卵泡時(shí)應(yīng)取消周期。2018年國(guó)際指南認(rèn)為該藥是PCOS患者一線治療藥物之一[4],也可以與CC配合使用。藥物劑量從500mg,bid到850mg,tid不≥30kg/m2)的單純無(wú)排卵性不孕的PCOS患者，可聯(lián)合應(yīng)用CC+⑤中醫(yī)藥促排卵：腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失常是PCOS患者排卵障礙的主要中醫(yī)病機(jī)?？稍谥嗅t(yī)醫(yī)師建議下使用相關(guān)中藥進(jìn)行調(diào)理。對(duì)CC存在抵抗或LE治療無(wú)效的患者可以選擇該治療。建議治療對(duì)治療可能無(wú)效，并可能有盆腔粘連、卵巢功能不全等不良反應(yīng)。(5)體外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryoPCOS不孕患者，若合并如輸卵管因素、男方因素、高齡等其他不孕因素，或者在經(jīng)過(guò)其他治療方案無(wú)效后，可選擇進(jìn)行IVF-ET。①控制性卵巢刺激(controlledovarianstimulation,COS)方案PCOS患者易發(fā)生OHSS,首選拮抗劑方案。antagonist,GnRH-A)方案：卵泡期開(kāi)始使用Gn,優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>12~14mm或血清雌二醇>1830pmol/L時(shí)，固定方案在Gn使用的第5天或第6天開(kāi)始使用GnRH-A,之后Gn和(三)隨訪與預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥定期復(fù)查相關(guān)并發(fā)癥的檢查指標(biāo)，可考慮6個(gè)月到1年評(píng)估1次以建議合并IGR的PCOS女性每年行1次OGTT檢查。已診斷為2的PCOS女性應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查，合并中心性肥胖及糖尿病其他表現(xiàn)且無(wú)生育要求的育齡女性，可以選擇低雌激素COC,不使用分娩期以及產(chǎn)后各個(gè)階段均予以重視。在孕前及孕早期充分評(píng)估