妊娠合并肝病

妊娠合并肝病一.妊娠合并乙型病毒性肝炎急性病毒型肝炎已知有甲.乙.丙.丁.戊等多型,其中以乙肝居多,在妊娠早期常使早孕反應(yīng)加重,且易發(fā)展為急性重癥肝炎,其病死率為非孕婦的兩倍.乙肝病毒可通過胎盤感染胎兒,母嬰垂直傳播幾率達90%以上.【診斷】(一)病史有乙型肝炎接觸史,或輸血,注射血制品史(二)臨床表現(xiàn)乏力,惡心.嘔吐.食欲不振,腹脹.上腹脹痛.重癥肝炎時,起病突然.發(fā)熱.皮膚粘膜下出血,嘔血,精神遲鈍,昏迷,肝臟迅速縮小,出現(xiàn)腹水.妊娠早期時可觸及肝腫大伴觸痛.妊娠晚期因?qū)m體升高,肝臟不易捫清.尿色加深如茶色,鞏膜,皮膚黃染.(三)實驗室檢查尿三膽陽性,血清膽紅素增加>17.7umol/l血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SAST）升高，前者較為靈敏，診斷價值較高若SALT>40u需進一步測定出凝血時間，血小板計數(shù)，乙肝兩對半抗原抗體，凝血酶原時間，纖維蛋白原及血糖。（四）重癥肝炎的診斷標準有下列四項之一或一項以上者總膽紅素171umol/L凝血酶原時間〉30秒出現(xiàn)腹水或出血傾向者膽紅質(zhì)升高而SALT下降，即膽酶分離重癥肝炎時，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/G比例倒置。合并DIC時，可出現(xiàn)凝血酶原時間延長，血小板計數(shù)下降，血纖維蛋白原下降，血3P試驗陽性。（五）輔助診斷超聲檢查了解肝臟大小肝臟穿刺肝活檢對肯定診斷及鑒別診斷有較大意義處理：確診為肝炎轉(zhuǎn)市妊娠合并肝炎治療中心（市傳染病醫(yī)院）治療（一）一般治療支持療法低脂飲食補充蛋白質(zhì)，大量維生素B,C,K.保肝藥物肌苷0.2克，每日1次肌注，肝泰樂0.1-0.2g，每日3次，口服。退黃疸丹參2ml*10支或茵梔黃2ml*10支加入葡萄糖溶液500ml中靜滴，每日1次。（二）重癥肝炎補低脂肪，低蛋白質(zhì)，高碳水化合物飲食補充凝血因子，早期輸血，輸清蛋白降血氨14-AA-800氨基酸250-500ml加入等量葡萄糖溶液靜滴促肝細胞生長，諸如干擾素300萬單位/天皮下或靜注，以及促肝細胞生長的生物制品溶液。預(yù)防感染采取對肝細胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林，頭孢菌素等（三）產(chǎn)科處理妊娠早期首先應(yīng)積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后考慮人工流產(chǎn)。人流前給予維生素K以防手術(shù)時出血。妊娠中期盡量避免終止妊娠，一般允許妊娠繼續(xù)，若病情嚴重，發(fā)展為重癥肝炎時，給予終止妊娠。妊娠晚期先兆早產(chǎn)可給予安胎處理。重癥肝炎則及早終止妊娠。分娩期普通型肝炎，如無產(chǎn)科指征，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或經(jīng)產(chǎn)婦，估計短期可經(jīng)陰道分娩外。第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少漿血，注意凝血功能的變化。第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補充血容量，在進行成分輸血時注意補充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克產(chǎn)后；a觀察陰道出血量，子宮縮復(fù)情況，有無陰道血腫；b抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨卞西林，頭孢菌素；c盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。（四）新生兒處理對每一新生兒留臍血作乙肝二對半抗原抗體檢查。不宜母乳喂養(yǎng)主動免疫法所有新生兒均注射乙肝疫苗，時間為出生當日，一個月及六個月各注射一次共三次，對HbeAg均為陽性孕婦所分娩的新生兒，也可同時在出生當日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）1ml,以后3個月，6個月各注射0.5ml。二．妊娠合并急性脂肪肝妊娠合并急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝臟損害，其主要病變?yōu)槿焉锲诟闻K脂肪變性，起病急，病情兇，常伴有腎，胰，腦等多臟器損害。診斷：（一）臨床表現(xiàn)大多在妊娠晚期32-38周間發(fā)病，一般為初產(chǎn)婦。起病急驟，大多突發(fā)惡心，嘔吐，伴上腹部痛等。發(fā)病1周左右出現(xiàn)黃疸，呈進行性加重。重癥可有腹水及高血壓，蛋白尿，水腫等。常并發(fā)少尿，胃腸道出血及彌散性血管內(nèi)凝血。也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷等肝性腦病癥侯。大多在產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)死亡。輕癥主要為腹痛，嘔吐，黃疸，無少尿，腹水等表現(xiàn)（二）輔助檢查白細胞增高，達（20-30）*10^9/L，血小板減少，可見幼紅細胞，巨血小板，嗜堿性點彩細胞。血清膽紅素增高〉171umol/L.尿膽紅素陰性。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶〈300u其它檢測低蛋白血癥，可〈15g/L;血尿酸升高，尿素氮增高，低血糖，可〈0.55-2.2mmol/L;凝血酶原及部分凝血酶原時間延長。纖維蛋白原降低。超聲檢查B超檢查顯示彌漫性回聲增強，呈雪花狀，強弱不均，遠場回聲減弱，特稱亮肝CT顯示脂肪肝圖形處理：一．綜合治療1．飲食低脂肪，低蛋白質(zhì)，高碳水化合物。糾正低血糖。2.使用保肝藥物和維生素C，K,ATP,輔酶A等輸入新鮮血，血漿，血漿冷沉淀以糾正凝血因子的消耗。輸入新鮮冰凍血漿可補充凝血因子。輸入人體清蛋白可糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。早期短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。氫化可的松靜脈滴注，每日200-300mg。糾正并發(fā)癥產(chǎn)前發(fā)生DIC時可用肝素抗凝治療法。腎功能衰竭時，腹膜透析或人工腎。糾正休克，改善微循環(huán)障礙。血管活性藥物以多巴胺，芐胺唑啉，異丙腎上腺素為宜。二．產(chǎn)科處理經(jīng)積極支持治療后，及早終止妊娠。終止妊娠後，可減輕肝臟負擔，有可能制止病情進一步發(fā)展。分娩方式剖宮產(chǎn)適于短期內(nèi)無分娩可能者。引產(chǎn)適于宮頸已成熟，胎兒較小，估計能在短期內(nèi)分娩者。妊娠合并肝病急性病毒性肝病有甲、乙、丙、丁、戊等型，以乙肝最多。孕期肝炎易發(fā)展為重癥肝炎，乙肝病毒可通過胎盤傳染給胎兒?！救焉锲诟闻K變化】肝臟大小、組織結(jié)構(gòu)無明顯變化；肝功能可輕度上升，血清蛋白由于血液稀釋而降低，膽固醇、血脂可上升，血清膽紅素、SGOT、SGPT在正常范圍或稍有增高。堿性磷酸酶上升，孕晚期可達2倍?！救焉飳Σ《拘愿窝椎挠绊憽吭袐D新陳代謝增加，營養(yǎng)消耗也增加，另外孕期產(chǎn)生內(nèi)源性雌激素，這些都使肝臟負擔增加，不利疾病的恢復(fù)，甚至使病毒性肝炎加重，增加重癥肝炎的發(fā)生率，使孕產(chǎn)婦死亡率上升?！静《拘愿窝讓θ焉锏挠绊憽繉δ阁w的影響：早期妊娠反應(yīng)加重；分娩時，因肝功能受損，凝血因子合成減少，易發(fā)生產(chǎn)后出血；重癥肝炎能誘發(fā)DIC，孕婦死亡率可高達18.3％。對胎兒影響：早期感染病毒可致胎兒畸形，孕中期、晚期，病毒可經(jīng)胎盤傳給胎兒，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡，圍產(chǎn)兒死亡率達46‰、乙肝母嬰傳染途徑：①子宮內(nèi)胎盤傳播②分娩時，胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物③產(chǎn)后母嬰接觸、唾液、母乳傳播。丙、丁、戊肝易發(fā)展為重癥肝炎。圍生期感染，85-90％胎兒是病毒攜帶者；HBsAg（＋），新生兒50％也為（＋）；HBeAg(+)多數(shù)感染?！驹\斷】病史：接觸史或輸血、血制品使用史臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：食欲下降，惡心、嘔吐，腹脹，乏力，發(fā)熱、黃疸、肝腫大、肝區(qū)壓痛。【處理】輕癥肝炎：休息，營養(yǎng)，高維生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂飲食，避免用肝損藥物。退黃疸,可用丹參、茵梔黃。重癥肝炎：預(yù)防肝昏迷――低脂低蛋白，限制蛋白<0.5g/kg；保持大便通暢，口服新霉素保肝――GIK促進肝細胞再生，用COA、ATP保肝預(yù)防凝血功能障礙――輸血、白蛋白、新鮮血漿，一周可2次DIC防治――小劑量肝素，新鮮血，凝血因子產(chǎn)科處理：妊娠早期：應(yīng)積極治療，如輕癥可繼續(xù)妊娠，如慢性活動性肝炎，適當治療后終止妊娠妊娠中、晚期：給予維生素C和K，重癥著可考慮終止妊娠分娩期：第一產(chǎn)程――肌注維生素K1，注意凝血功能變化，預(yù)防產(chǎn)后出血第二產(chǎn)程――縮