酒精中毒性韋尼克腦病與酒精戒斷

酒精中毒性韋尼克腦病與酒精戒斷第一頁，共18頁。韋爾尼克腦病(Wernickesencephalopathy,WE)是由多種原因引起的維生素B1缺乏所致的急性或亞急性以中腦和下丘腦為主的疾病,其患病率不高,但危害大,病死率高,易誤診、漏診。酒精戒斷綜合征是以酒精的突然戒斷或者比通常攝入的酒精量明顯減少時(shí),出現(xiàn)各種精神障礙或軀體功能紊亂,再次飲酒可使癥狀迅速緩解為特征的一組癥候群第二頁，共18頁。由于二者均與酒精有密切的關(guān)系,臨床表現(xiàn)也有諸多相似之處,且有約15%的WE患者同時(shí)合并戒斷綜合征,所以正確鑒別顯得尤為重要第三頁，共18頁。病例1,男,45歲,主因坐位搖晃,行走不能3月,加重1周入院.既往:嗜酒史20年,每日1斤現(xiàn)病史:患者3個(gè)月以來開始出現(xiàn)坐立不穩(wěn),搖晃,行走困難,病情逐漸加重,近一周行走不能.6天前癥狀加重,出現(xiàn)胡言亂語,復(fù)視,行走不穩(wěn),經(jīng)常無故摔倒,查頭顱CT示輕度腦萎縮,門診以WE?收入院

查體:神清,輕度構(gòu)音障礙,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常;雙眼內(nèi)收,外展,上視,下視均受限,處固定位;雙側(cè)肢體肌力5級(jí),肌張力正常,雙側(cè)指鼻試驗(yàn),跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),坐位搖晃明顯,雙側(cè)深淺感覺無異常,雙側(cè)巴士征未引出.輔助檢查:血常規(guī),生化全項(xiàng)均正常,頭顱CT示輕度腦萎縮診斷:WE

第四頁，共18頁。男,32歲,主因行走不穩(wěn)2天以共濟(jì)失調(diào)原因待查收入院既往嗜酒7年,每日一斤左右,近日因故停止飲酒2日后出現(xiàn)行走不穩(wěn),需人扶持查體:神清,語暢,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常;顱神經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn),雙側(cè)肢體肌力5級(jí),肌張力正常,雙側(cè)指鼻試驗(yàn),跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),四肢震顫,雙側(cè)深淺感覺無異常,雙側(cè)巴氏征未引出輔助檢查:血常規(guī)正常;生化全項(xiàng)均正常;頭顱CT未見異?？紤]為酒精戒斷綜合征第五頁，共18頁。1病因及發(fā)病機(jī)制慢性酒精中毒

進(jìn)食不足以酒代餐吸收不良胃腸功能紊亂,小腸粘膜病理改變代謝障礙肝,胰疾病孕婦嘔吐營養(yǎng)不良神經(jīng)性厭食1)WE的病因是維生素B1缺乏,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情況下,三羧酸循環(huán)障礙大腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙引起腦組織中乳酸堆積和酸中毒,干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成,釋放和攝取,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,表現(xiàn)為急性WE綜合征第六頁，共18頁。2)酒精戒斷綜合征發(fā)病原因目前還不太清楚,神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)Y-氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活有關(guān)第七頁，共18頁。2臨床癥狀1)WE發(fā)病年齡多為(30~70)歲,平均42.9歲,男性比女性稍多.典型的急性WE患者可出現(xiàn)3組特征性癥狀:眼肌麻痹,精神異常和共濟(jì)失調(diào).眼肌麻痹最常見的是雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視,其它:眼球震顫多以水平和垂直方向?yàn)橹?上瞼下垂,視神經(jīng)乳頭水腫,視網(wǎng)膜出血和瞳孔對(duì)光反射消失或遲鈍眼肌麻痹如能及時(shí)治療,常在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù);而眼球震顫需(1~2)周才能恢復(fù),精神異常情感淡漠,定向力障礙,精神渙散,容易激惹,這種異常有時(shí)難與戒酒狀態(tài)區(qū)別,常被稱為泛發(fā)的混亂狀態(tài).精神異常多伴有意識(shí)障礙,常表現(xiàn)為意識(shí)模糊,嗜睡或昏迷.共濟(jì)失調(diào)以軀干和下肢為主,上肢較少受累,患者站立,行走困難.第八頁，共18頁。2)戒斷綜合征臨床以震顫狀態(tài),抽搐樣發(fā)作,幻覺,譫妄及震顫性譫妄為主要表現(xiàn),重癥患者還會(huì)合并癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)3影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查WE頭顱CT掃描可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦和腦干有低密度或高密度病變,也可見到乳頭體密度改變,部分患者的導(dǎo)水管周圍有低密度區(qū).顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)乳頭體萎縮,丘腦內(nèi)側(cè)及第三腦室,第四腦室,中腦導(dǎo)水管周圍腦組織對(duì)稱性損害是WE較為特征性的表現(xiàn)之一.血清丙酮酸測(cè)定,對(duì)WE的診斷有益第九頁，共18頁。酒精戒斷綜合征

頭顱CT68.8%有腦萎縮表現(xiàn),EEG檢查46.8%有陽性發(fā)現(xiàn),75%的患者轉(zhuǎn)氨酶異常.其他的生化檢查,腹部B超,腦電圖均可選擇,部分患者可有陽性發(fā)現(xiàn)第十頁，共18頁。神經(jīng)病理學(xué)特征很多學(xué)者對(duì)急性WE的大腦進(jìn)行了病理組織學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)受累嚴(yán)重的病變部位均有神經(jīng)元變性、壞死、缺失,髓鞘結(jié)構(gòu)變性、壞死,星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生,細(xì)胞內(nèi)水腫和斑點(diǎn)狀出血。第十一頁，共18頁。根據(jù)近年尸檢、核磁共振、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)的研究,WE的病變部位較廣,見于下丘腦、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、第三、四腦室周圍灰質(zhì)(雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè),乳頭體)、雙側(cè)尾狀核、大腦皮層、前庭核、橄欖核下部、視神經(jīng)、小腦蚓部。1小腦退化蒲肯野細(xì)胞是易損細(xì)胞,小腦蚓部有明顯的蒲肯野細(xì)胞密度和分子層容量減少,蒲氏細(xì)胞的樹突(Dentritictrees)結(jié)構(gòu)處,僅有細(xì)胞樹突的容量缺失,而沒有細(xì)胞缺失。絨球及側(cè)葉的蒲氏細(xì)胞也明顯減少。第十二頁，共18頁。2大腦皮層神經(jīng)元減少神經(jīng)元退化僅限于非Υ-氨基丁酸介導(dǎo)的錐體神經(jīng)元,與選擇性神經(jīng)元易損有關(guān)。額葉白質(zhì)神經(jīng)元丟失的最多,顳中回和丘腦的容量也減少。額上回有選擇性的神經(jīng)元丟失,運(yùn)動(dòng)皮層沒有明顯的變化。3血管損傷

3.1損傷因素:①在丘腦側(cè)部、中部、海馬回的粒細(xì)胞數(shù)量及組胺釋放相繼增加,引起腦部血管損傷及腦部血管周圍水腫。②丘腦內(nèi)肥大細(xì)胞脫顆粒在病變?cè)缙谠黾?。③腦干巨噬細(xì)胞與反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增加是致病直接因素。第十三頁，共18頁。

3.2血管與腦實(shí)質(zhì)損害的性質(zhì)和分布:海綿狀變性先后發(fā)生在四疊體下部、丘腦、乳頭體、橄欖體和前庭核;神經(jīng)元細(xì)胞水腫和星形膠質(zhì)細(xì)胞的增加,血管擴(kuò)張,繼之表現(xiàn)有淤斑的出血和血管的滲透異常,主要繼發(fā)于維生素B1缺乏引起的血管功能障礙。4其它病理改變有雙側(cè)大腦皮層的變性、壞死、萎縮第三、四腦室周圍的灰質(zhì)改變,乳頭體神經(jīng)元?dú)馇驑幼冃匀轭^體萎縮,髓鞘脂的壞死、中心腦橋髓鞘破壞、軸索的損害,周圍神經(jīng)病變。第十四頁，共18頁。4診斷及鑒別要點(diǎn)WE診斷標(biāo)準(zhǔn):有影響維生素B1減少病史;眼外肌麻痹,眼球震顫,同向凝視障礙;共濟(jì)失調(diào);精神異常;血中丙酮酸含量增高酒精戒斷綜合征男性飲酒量每周超過320克,女性飲酒量每周超過280克,發(fā)生酒精依賴的可能性大大增加,臨床以震顫狀態(tài),抽搐樣發(fā)作,幻覺,譫妄及震顫性譫妄為最常見的類型,平時(shí)以酒代飲食可作為易發(fā)生本病的標(biāo)志第十五頁，共18頁。5治療WE的治療關(guān)鍵是針對(duì)病因治療,由于慢性酒精中毒患者維生素B1胃腸吸收不良,故口服維生素B1作用不大,肌注維生素B1效果也不佳故口服或肌注維生素B1不是首選的治療方法.應(yīng)選擇立即靜注維生素B1.一般非腸道給藥,維生素B1每日劑量100mg,持續(xù)2周或到患者能進(jìn)食為止.第十六頁，共18頁。如果WE是慢性酒精中毒所致,患者還常有鎂缺乏,在依賴硫胺代謝的幾個(gè)生化過程中,鎂是一個(gè)輔助因子,故鎂缺乏可降低硫胺的