英才學(xué)院健康評估教案04-2臨床生化檢查

-1-教師學(xué)年第4學(xué)期時間節(jié)次課程名稱健康評估授課專業(yè)及層次普通本科授課內(nèi)容第四章實驗室檢查痰液、血氣分析、腦脊液檢查臨床常用生化檢查臨床常用免疫學(xué)檢查學(xué)時數(shù)教學(xué)目的1.掌握：痰液、血氣分析、腦脊液檢查的正常值。2.熟悉：痰液、血氣分析、腦脊液檢查的標本采集及臨床意義3.掌握：血糖測定正常值及臨床意義；血清心肌酶和心肌蛋白測定、甲胎蛋白和癌胚抗原測定、血清鉀、鈉的正常值。4.熟悉：血清電解質(zhì)測定的臨床意義，血清脂蛋白的測定項目及臨床意義5.掌握：甲胎蛋白和癌胚抗原測定、乙型肝炎實驗室檢測結(jié)果的臨床意義重點血氣分析測定正常值及臨床意義血糖測定正常值及臨床意義；血清心肌酶和心肌蛋白測定、甲胎蛋白和癌胚抗原測定、血清鉀、鈉的正常值乙型肝炎實驗室檢測結(jié)果的臨床意義難點血氣分析測定正常值及臨床意義血清脂蛋白的測定項目及臨床意義乙型肝炎實驗室檢測結(jié)果的臨床意義無使用教具相關(guān)學(xué)科知識教學(xué)法講授內(nèi)容綱要、要求及時間分配宣布上課，查學(xué)生出勤提問：1.甲胎蛋白測定的臨床意義？2.乙型肝炎五項指標的臨床意義？第四章臨床實驗室檢查痰液檢查一、三、標本采集方法檢查內(nèi)容臨床意義血氣分析檢查一、標本采集方法檢查內(nèi)容-2-腦脊液檢查一、腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)途徑、生理功能二、腦脊液檢查適應(yīng)癥三、標本采集四、檢查項目①顏色：正常為無色透明液體紅色：出血乳白色混濁：炎癥(化膿性腦膜炎)黃色：陳舊血②透明度：無色透明：病腦、乙腦毛玻璃混濁：結(jié)腦?；鞚岢誓撔?，化腦。③凝固性：正常靜置24h不會凝固?；X：靜置1-2h出現(xiàn)凝塊結(jié)腦：靜置12-24h后，可在液面形成膜狀物?；瘜W(xué)檢查：(1)蛋白質(zhì)定性：陰性；定量：15—45mg/dl意義：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥：高度(750g/l)化腦；中度(10g/L)結(jié)腦；輕度(＜109/L)病腦出血：可輕度增加(血紅蛋白)進入腫瘤：蛋白質(zhì)漏出(1)葡萄糖正常2.5-4.5mmol/L腦脊液中葡萄糖受血糖影響，占血糖60%(2)氯化物：正常：119-129mmol/L↓細菌感染——化腦、結(jié)腦3、顯微鏡檢驗：正常腦脊液僅有少量白細胞——L：M≈7:3異常：細菌性感染——顯著增高，病毒性感染——輕度增高。腦寄生蟲感染——嗜酸性↑小結(jié)本次課重點內(nèi)容宣布上課，查學(xué)生出勤提問：1.腎小球功能檢查的常用指標？2.肝功能檢查的常用指標？-3-第四章臨床實驗室檢查第十節(jié)臨床常用生化檢查一.空腹血糖★(一)參考值葡萄糖氧化酶法：3.9~6.1mmol/L(二)臨床意義1．血糖增高當空腹血糖濃度>7.0mmol/L,稱為高血糖癥。引起血糖增高的常見原因有：(1)生理性增高：舉例：餐后1~2h、高糖飲食、精神過度緊張、劇烈運動都可使血糖增高。 (2)病理性增高：①最多見于糖尿??；②內(nèi)分泌疾病，如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤等；③應(yīng)激性高血糖，如顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、腦出血、急性心肌梗死等；④其他，如高熱、嘔吐、嚴重脫水、全身麻醉、窒息等。2．血糖降低空腹血糖濃度<3.9mmol/L為減低，當空腹血糖濃度<2.8mmol/L時稱為低血糖癥。引起血糖降低的常見原因有：(1)生理性減低：見于饑餓、長期劇烈運動后、妊娠期等。(2)病理性減低：①胰島素過多，；②對抗胰島素的激素分泌不足,如生長激素及腎上腺皮質(zhì)激素缺乏；③肝糖原貯存缺乏,如重癥肝炎、急性肝壞死、肝癌等；④其他，如急性酒精中毒、嚴重營養(yǎng)不良等。二.口服糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)是檢測體內(nèi)血糖調(diào)節(jié)機制的一種方法。臨床上主要用于診斷癥狀不明顯或空腹血糖升高不明顯的可疑糖尿病患者?！緲吮静杉椒ā?．受試前3天正常飲食(每日碳水化合物攝人量>150g)，受試前晚餐后禁食。2．受試前8h內(nèi)禁止吸煙、飲酒或咖啡等刺激性飲料；停用胰島素及腎上腺皮質(zhì)激素類藥，注意避免劇烈運動和精神緊張。3．次晨抽取空腹靜脈血2ml后,將75g葡萄糖溶于250ml溫開水中，囑病人5分鐘內(nèi)飲完或進食l00g饅頭，從飲/食第一口開始計時。分別于0.5h、1h、2h及3h各抽取靜脈血lml，并在每次抽血后留取尿標本同時送檢。(一)參考值空腹血糖3.9~6.1mmol/L?？诜咸烟呛?.5~1h，血糖達高峰，(一般為7.8~9.0mmol/L)，峰值<11.1mmol/L，2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L，3小時恢復(fù)至-4-空腹血糖水平。各次尿糖均為陰性。(二)臨床意義1．診斷糖尿病兩次空腹血糖>7.0mmol/L，或有糖尿病癥狀+隨機血ThPGmmolL2．糖耐量異常(IGT)空腹血糖<7.0mmol/L，2hPG為7.8~11.1mmol/L,為糖耐量減低。常見于2型糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、皮質(zhì)醇增多癥、肥胖癥及肢端肥大癥等。三.血清電解質(zhì)(一)參考值血清鉀3.5~5.5mmol/L；血清鈉135~145mmol/L血清氯95~105mmol/L血清總鈣2.25~2.58mmol/L；離子鈣1.10~1.34mmol/L7~1.61mmol/L；兒童1.29~1.94mmol/L(二)臨床意義1．血清鉀★人體內(nèi)K+主要存在于肌肉組織、紅細胞、內(nèi)臟組織中。紅細胞內(nèi)K+濃度是血漿的25倍，故溶血標本對K+測定干擾最大。血鉀對調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外滲透壓、水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉，尤其是心肌的應(yīng)激性均有重要作用。(1)血鉀增高：血清鉀>5.5mmol/L為高鉀血癥。常見于：①攝入過多,如補鉀過快、過量，輸入大量庫存血等；②排鉀減少,如急、慢性腎功能不全伴少尿、尿閉；③鉀從細胞內(nèi)移出過多,如嚴重溶血、代謝性酸中毒、組織損傷等。 (2)血鉀降低：血清鉀<3.5mmol/L為低鉀血癥。見于：①攝入不足，如長期低鉀飲食、禁食、饑餓等；②丟失過多，如頻繁嘔吐、長期腹瀉、胃腸引流；③長期應(yīng)用排鉀利尿劑及胰島素等。2.血清鈉★(1)血鈉增高：血清鈉>145mmol/L，并伴有血液滲透壓過高者，稱為高鈉血癥。見于：①鈉攝入過多；②水攝入不足或失水過多；③腎排鈉減少：長期應(yīng)用ACTH或糖皮質(zhì)激素等。腎上腺皮質(zhì)功能亢進、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥等-5-舉例：臨床有病人因輸入含鈉過多的溶液，或術(shù)后禁食但有補液不足而導(dǎo)致血鈉增高 (2)血鈉降低：血清納<135mmol/L為低鈉血癥。見于：1)丟失過多：①胃腸道丟失；②腎性丟失；③皮膚粘膜丟失④醫(yī)源性丟失如慢性腎功能不全多尿期及大量應(yīng)用利尿劑等；舉例：臨床某病人因持續(xù)高熱，大量出汗、長期嘔吐及腹瀉導(dǎo)致血鈉降低。2)細胞外液被稀釋：水鈉潴留，但水多于鈉3)消耗性疾病或攝入不足如長期低鹽飲食、饑餓及不適當輸液等。3．血清氯化物結(jié)合生理學(xué)回顧提問：人體鈣的分布及鈣的主要來源和生理功能？ (1)血鈣增高：血清總鈣>2.58mmol/L為高鈣血癥。見于：①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、轉(zhuǎn)移性骨癌和多發(fā)性骨髓瘤等；②攝人鈣過多，如靜脈輸入鈣過量、服用VitD過多等。 (2)血鈣降低：血清總鈣<2.25mmol/L為低鈣血癥。見于甲狀旁腺功能減退、VitD缺乏、佝僂病、嬰兒手足搐溺癥、腎臟疾病如急、慢性腎衰竭和腎性佝僂病、急性壞死性胰腺炎等。5．血清無機磷 (1)血清無機磷增高：血清無機磷>1.61mmol/L為升高。見于甲狀旁腺功能減退、骨折愈合期、多發(fā)性骨髓瘤、腎功能衰竭及補充過量的VitD等。 (2)血清無機磷降低：血清無機磷<0.97mmol/L為降低。見于甲狀旁腺功能亢進、佝僂病、腎小管疾病及糖尿病等。四.血清心肌酶和心肌蛋白 (一)肌酸激酶及肌酸激酶同工酶測定肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌，其次是腦組織和平滑肌等細胞的胞質(zhì)和線粒體中。CK有三種主要的同工異構(gòu)酶亞型：①CK-MM(CK3)，主要存在于骨骼肌和心肌中；②CK-MB(CK2)，主要存在于心肌中；③CK-BB-6-(CK1)主要存在于腦、前列腺、肺、腸等組織中。【標本采集方法】抽取空腹靜脈血2ml,注入干燥試管內(nèi)送檢，不抗凝。注意標本切勿溶血。1.參考值酶偶聯(lián)法(37℃)：男性38~174U/L，女性26~140U/L2.臨床意義(1)CK增高1)心肌損傷：急性心肌梗死(AMI)發(fā)病3~8hCK即明顯增高，10~36h達高峰，3~4天恢復(fù)正常。若AMI病程中CK再次升高，提示心肌再次梗死。因此，CK是AMI早期診斷的靈敏指標之一，動態(tài)監(jiān)測有助于AMI的病情觀察和預(yù)后估計。與CK比較，CK-MB升高對AMI早期診斷具有更高的靈敏度和特異性CK-MB：診斷心肌梗死的金標準2)肌肉疾病：3)腦組織損傷(4)手術(shù)：心臟手術(shù)或非心臟手術(shù)后均可導(dǎo)致CK增高。(2)CK減低見于長期臥床、甲狀腺功能亢進癥、激素治療等。(二)乳酸脫氫酶及乳酸脫氫酶同工酶測定1.參考值連續(xù)檢測法：104~245U/L速率法：95~200U/L2.臨床意義(1)急性心肌梗死LD活性增高較CK、CK-MB增高出現(xiàn)晚(8~18h開始增h達到峰值，6~10天恢復(fù)正常。同工酶檢測以LD1、LD2增高顯著，尤其以LD1增高更明顯，LD1/LD2>1。若急性心肌梗死病程中LD持續(xù)增高或再次增高，提示梗死范圍擴大或再梗死。(2)肝臟疾病(3)惡性腫瘤五.血清脂質(zhì)(一)血清總膽固醇(TC)測定血清TC測定常作為動脈粥樣硬化的預(yù)防、發(fā)病估計及療效觀察的參考指標?！緲吮静杉椒ā克厥郴虻椭嬍?天，抽取空腹靜脈血2ml,注入干燥試管內(nèi)送檢，不抗凝。1.參考值2.86~5.98mmol/L-7-2.臨床意義(1)TC增高常見于①動脈粥樣硬化所致的心、腦血管病；②高脂血癥、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥及阻塞性黃疸等；③長期高脂飲食、吸煙、飲酒、精神過度緊張等。(2)TC降低常見于嚴重肝病、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、營養(yǎng)不良及惡性腫瘤等。(二)血清甘油三酯(TG)測定甘油三酯直接參與膽固醇及膽固醇酯的形成，與動脈粥樣硬化及血栓的形成有密切關(guān)系?！緲吮静杉椒ā客迥懝檀紲y定。1.參考值0.56~1.70mmol/L2.臨床意義六.血清脂蛋白(一)血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)測定高密度脂蛋白(HDL)的主要作用是運輸內(nèi)源性膽固醇至肝臟處理,故有抗動脈粥樣硬化的作用。臨床上一般通過檢測HDL-C的含量來反映HDL水平。1.參考值】≥l.04mmol/L為合適水平2.臨床意義HDL被認為是抗動脈粥樣硬化因子,其水平與冠心病的發(fā)病呈顯著負相關(guān)。即使血清膽固醇正常,而HDL-C降低(<0.9mmol/L)也是臨床冠心病的先兆。此外，動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征等HDL也降低。 (二)血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)測定低密度脂蛋白(LDL)是富含膽固醇的脂蛋白。LDL向組織及細胞內(nèi)運送膽固醇,直接促使動脈粥樣硬化。臨床上一般通過檢測LDL-C的含量來反映LDL水平。1.參考值≤3.12mmol/L為合適水平2.臨床意義LDL被認為是致動脈粥樣硬化因子，LDL水平增高與冠心病發(fā)病呈正相關(guān),因此，LDL-C增高是發(fā)生冠心病的危險因素。此外,甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、阻塞性黃疸、肥胖癥等LDL也增高。-8-宣布上課，查學(xué)生出勤提問：1.血糖的正常值及異常的臨床意義？2.血電解質(zhì)的正常值？第四章臨床實驗室檢查第二十一節(jié)臨床常用免疫學(xué)檢查血清免疫球蛋白及血清補體檢查的臨床意義一.腫瘤標志物(一)甲胎蛋白★【標本采集方法】抽取空腹靜脈血3m1，注入不抗凝干燥試管中送檢。注意標本勿溶血，采血前避免劇烈運動。1.參考值ELISA定性：陰性ELISA定量：<25μg/L2臨床意義.(1)原發(fā)性肝癌AFP明顯增高是目前最有價值的肝癌標志物。原發(fā)性肝癌AFP80%，常>300μg/L，但約有10%的患者AFP為陰性。(2)肝炎病毒性肝炎、肝硬化時AFP有不同程度升高，但多<300ug/L，常呈一過性增高。(3)某些生殖腺胚胎癌(卵巢癌、睪丸癌、畸胎瘤等)胃癌或胰腺癌時也可(4)妊娠3~4個月后AFP開始升高，7~8個月達高峰，但多<300ug/L，分娩后3周回復(fù)正常。(二)癌胚抗原1.參考值：定性陰性2.臨床意義：明顯升高見于胰腺癌，結(jié)腸癌，肺癌等。二.病毒性肝炎標志物(一)甲型肝炎病毒標志物甲型肝炎病毒(HAV)感染血清中抗體檢測甲肝病毒感染臨床上常用的為甲肝病毒抗體測定。甲肝病毒抗體有兩型，IgM抗體與IgG型抗體?！緲吮静杉快o脈血2ml(不抗凝)【參考范圍】陰性【臨床意義】1.IgM型抗體陽性是特異性早期診斷指標，提示HAV感染期。在起病后1周即可陽性，在血清中消失較快。但臨床診斷的價值大，抗體IgM型出現(xiàn)陽性可診斷為急性甲型肝炎。2.IgG型抗體發(fā)病兩周后可出現(xiàn)，以后漸漸增高。IgG型抗體出現(xiàn)于恢復(fù)期，可持久存在，是獲得性免疫力的標志，提示既往感染?？勺鳛榱餍胁W(xué)調(diào)查指標。(二)乙型肝炎病毒標志物★現(xiàn)已確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊型5種類型，其中乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)是流行最廣，對人類健康威脅最大，也是目前研究得比較清楚的一種類型。檢驗血中有無其標志物是診斷乙型肝炎、確定其病變類型、判斷其發(fā)展預(yù)后的重要指標。乙型肝炎標志物共有三對，即三大抗原抗體系統(tǒng)，-9-包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)及表面抗體(抗-HBs)、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)及核心抗體(抗-HBc)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)及e抗體(抗HBe)。其中核心抗原全部存在于肝細胞核中，釋放時抗原周圍常被HBsAg包裹很難直接測定，所以臨床只對標志物中的其他兩對半進行檢驗?！緲吮静杉椒ā恳倚透窝妆砻婵乖蚩贵w的單項檢驗，只需抽靜脈血2ml即可(不抗凝)。全部乙型肝炎病毒標志物(兩對半),原則上同乙型肝炎病毒表面抗原，但需抽血4ml。注意：由于乙型肝炎是一種主要通過血行播散的傳染病，因此靜脈抽血時除須特別注意無菌操作的各項環(huán)節(jié)外，還要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，所用過的注射器及污染物必須嚴格消毒處理后方可丟棄，同時還要防止醫(yī)源性交叉感染。【參考值與臨床意義】乙型病毒性肝炎標志物檢驗結(jié)果多用陰性(-)和陽性(+)表示，必要時可用滴度表示陽性程度。1.HBsAg陽性是HBV感染的指標，其滴度高低與傳染性有關(guān)。如僅此項陽性提示處于乙型肝炎潛伏期感；或是HBV攜帶者；或是慢性乙型肝炎或肝硬化。其本身不具傳染性但因常與HBV同時存在，常作為感染指標之一。2.抗-HBs陽性保護性抗體?？梢螂[性感染HBV產(chǎn)生、急性乙型肝炎恢復(fù)后，一般在機體發(fā)病后3~6個月才出現(xiàn)，可持續(xù)多年?；蛘呤亲⑸湟倚透窝滓呙绾螽a(chǎn)生，是機體對HBsAg產(chǎn)生免疫力的標志，也是乙型肝炎好轉(zhuǎn)康復(fù)的標志。3.HBeAg陽性表明乙型肝炎處于活動期，是HBV在體內(nèi)復(fù)制的指標，傳染性強。若持續(xù)陽性則肝細胞損害過重。在慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌病人中檢出率高，若轉(zhuǎn)為陰性表示病毒停止復(fù)制?？商崾静∏榈陌l(fā)展和轉(zhuǎn)歸。4.抗-HBe陽性急性期即出現(xiàn)陽性可轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎；慢性活動性肝炎出現(xiàn)陽性者可進展為肝硬化?？?HBe陽性表示大部分乙肝病毒被消除，是機體HBV復(fù)制減少的標志，傳染性可能較前減弱，但不代表沒有傳染性。5.抗-HBc陽性一般見于慢性肝炎及HBV長期攜帶者、可檢出HBsAg及抗HBs陰性的乙型肝炎病人。因此，比HBsAg更敏感，可作為HBsAg陰性HBV感染的指標，也可用于對乙型肝炎疫苗和血液制品安全性鑒定和獻血員的篩選。該抗體對機體無保護作用，其陽性可持續(xù)十年甚至終身。6.乙型肝炎病毒DNA測定：HBVDNA是乙型肝炎的直接診斷證據(jù)，表明HBV復(fù)制且有傳染性，是檢測HBV最靈敏、最特異的指標。補充：乙型肝炎大小三陽：大三陽：HBS-Ag1小三陽：HBS-Ag1++HBe-Ag+3抗-HBe+455三、丙型肝炎病毒(HCV)感染血清中的標志物檢測主要標志物是HCV-RNA、抗-HCVIgM、和抗-HCVIgG?！緲吮静杉快o脈血3ml【參考范圍】陰性-10-【臨床意義】1.HCV-RNA丙型肝炎病毒感染常與輸血有關(guān)。血清HCV-RNA早在臨床發(fā)病前已可出現(xiàn)陽性(一般在受血后兩周)，可持續(xù)9~17周。HCV-RNA陽性表示病毒復(fù)制活躍，傳染性強。因此，血清HCV-RNA測定可作為早期診斷指標和急性及慢性丙型肝炎抗-HCV抗體陰性的診斷依據(jù)。轉(zhuǎn)陰則提示預(yù)后較好，可結(jié)合抗-HCV的動態(tài)變化，作為丙肝的預(yù)后判斷和干擾素等藥物療效的評判指標。2.抗-HCVIgM主要用于早期診斷，持續(xù)陽性可作為轉(zhuǎn)化慢性肝炎的指標，或提示病毒復(fù)制持續(xù)存在，并有復(fù)制。3.IgG陽性表明已有感染，但不能作為感染的早期指標?！咀陨砻庖咝詸z測】自身免疫性疾病概念(P209)。多數(shù)自身免疫病患者血清中都會出現(xiàn)自身抗體。雖然有些自身抗體在疾病中的確切意義尚未得到嚴格的證實，但其與疾病的相關(guān)性已得到認可，所以這些自身抗體在自身免疫病的診斷和療效評價方面都具有重要的意義。一、類風(fēng)濕因子(RF)變性IgG刺激機體產(chǎn)生的一種自身抗體?？纱嬖谟陬愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人