慢性心力衰竭的護理

慢性心力衰竭的護理慢性心力衰竭的護理第1頁

定義心力衰竭是各種心臟疾病造成心功效不全一個綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功效不全按機理分收縮性和舒張性慢性心力衰竭的護理第2頁病因及發(fā)病機制1、病因心臟解剖或功效突發(fā)異常，使心排出血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。2、發(fā)病機制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇降低，左室舒張末壓快速升高，肺靜脈回流不暢，造成肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情連續(xù)進展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐步下降。慢性心力衰竭的護理第3頁

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病最終究宿，也是病人最主要死亡原因。伴隨世界人口老齡化及引發(fā)心衰基礎(chǔ)心臟呈顯著上升態(tài)勢，其發(fā)生率、死亡率也在逐年上升。慢性心力衰竭的護理第4頁病因基礎(chǔ)病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害、心肌炎、心肌病、心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全;慢性貧血慢性心力衰竭的護理第5頁病因誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過分、情緒激動；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其它：治療不妥、合并甲亢或貧血。慢性心力衰竭的護理第6頁發(fā)病機理1、當(dāng)前認(rèn)為主要是心臟功效消失后，血流動力學(xué)紊亂使心排血量下降；因為交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管擔(dān)心素長久活動性增加，加重了血液動力學(xué)紊亂；心肌受到損害，最終造成代償機制不能維持心排出量等原因。2、另外，交感神經(jīng)興奮，腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)激活，增加血管阻力和潴留水、鈉以維持灌注壓。慢性心力衰竭的護理第7頁呼吸困難（dyspnea）：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲憊、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功效損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭的護理第8頁臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：畏食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性肝大、肝功效損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴充慢性心力衰竭的護理第9頁臨床表現(xiàn)全心衰竭

同時存在左心衰竭和右心衰竭表現(xiàn)，但當(dāng)左心衰竭后，肺淤血臨床表現(xiàn)可減輕。慢性心力衰竭的護理第10頁心功效分級美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）：

A、B、C、D期

6分鐘步行試驗。

慢性心力衰竭的護理第11頁

心功效分級及客觀評價分級功效狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。普通體力活動不引發(fā)過分疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭高危原因，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀I(lǐng)I體力活動輕度受限。休息無癥狀，普通體力活動即引發(fā)上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭癥狀I(lǐng)II體力活動顯著受限。休息無癥狀，輕微活動即引發(fā)上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且當(dāng)前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療難治性心力衰竭慢性心力衰竭的護理第12頁肺淤血、體靜脈淤血表現(xiàn)試驗室及其它檢驗指標(biāo)原有心臟病體征診療關(guān)鍵點慢性心力衰竭的護理第13頁治療關(guān)鍵點1、改進血流動力學(xué)并盡快緩解癥狀。2、提升運動耐量與生活質(zhì)量。

3、預(yù)防心肌繼續(xù)損害并能逆轉(zhuǎn)自然病程。

4、降低病死率并延長存活期。慢性心力衰竭的護理第14頁病因治療基礎(chǔ)病因治療

消除誘因左室射血分?jǐn)?shù)降低病人治療左室射血分?jǐn)?shù)正常病人治療難治性終末期心力衰竭治療靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）擴血管藥心臟移植治療關(guān)鍵點慢性心力衰竭的護理第15頁左室射血分?jǐn)?shù)降低病人治療藥品治療：運動鍛煉：心臟再同時化治療（CRT）：雙心腔起搏器室性心律失常與猝死預(yù)防：其它：體內(nèi)心臟支持裝置干細胞移植慢性心力衰竭的護理第16頁藥品治療利尿劑：腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑

洋地黃：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K肼屈嗪和硝酸異山梨酯慢性心力衰竭的護理第17頁氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

利尿劑保鉀類排鉀類慢性心力衰竭的護理第18頁硝普鈉注意事項硝普鈉同時擴張小靜脈和小動脈，降壓效果顯著注意事項1依據(jù)血壓調(diào)滴數(shù)，普通用輸液泵，不超出8小時。2現(xiàn)用現(xiàn)配3不與其它藥品混用4避光保留2.硝普鈉也是血管擴張藥，同時擴張小動脈和小靜脈，擴血管作用強，1.一定要嚴(yán)格控制滴速普通用輸液泵調(diào)整滴速設(shè)定8小時滴完，超出8小時藥效降低不再使用；2避光使用，因見光易分解，用避光輸液器3現(xiàn)用現(xiàn)配。4不與其它藥品混用。慢性心力衰竭的護理第19頁病史評定心衰病因、誘因病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會情況護理評定慢性心力衰竭的護理第20頁身體評定生命體征普通狀態(tài)：發(fā)紺、體位心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其它：肝大、水腫、胸水、腹水

護理評定慢性心力衰竭的護理第21頁相關(guān)檢驗X線檢驗超聲心動圖電解質(zhì)血氣分析護理評定慢性心力衰竭的護理第22頁常見護理診療

1、

氣體交換受損：與左心衰竭致肺瘀血相關(guān)。2、

體液過多：與右心衰竭體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥相關(guān)。3、

活動無耐力：與心輸出量降低相關(guān)。4、

潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。

慢性心力衰竭的護理第23頁其它護理診療1有皮膚完整性受損危險：與長時間臥床、水腫、營養(yǎng)不良相關(guān)。2焦慮：與慢性病程、病情重復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長久食欲下降相關(guān)。慢性心力衰竭的護理第24頁

目標(biāo)1

病人呼吸困難顯著改進，發(fā)紺消失，肺部濕羅音消失，血氣指標(biāo)維持在正常范圍。2能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計劃，水腫，腹水減輕或消失。3

能說出限制最大活動量指證，遵照活動計劃，主訴活動耐力增加。4

能敘述洋地黃中毒表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)覺和控制。慢性心力衰竭的護理第25頁慢性心力衰竭病人護理診療及合作性問題

（一）活動無耐力因為心排血量降低，臟器灌注不足所致，感覺疲憊、乏力、心悸、氣促，重者不能自理生活。（二）焦慮因病程漫長、癥狀多變，人基礎(chǔ)需要受到干擾所致。加之腦組織缺氧、限制鈉鹽攝入和應(yīng)用利尿劑后所致低血鉀、低血鈉，可引發(fā)大腦功效失調(diào)，出現(xiàn)意識改變。（三）氣體交換受損因為肺循環(huán)淤血，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)充滿滲出液，肺泡擴張受限制引發(fā)。（四）體液過多因體循環(huán)淤血及水、鈉潴留所致。（五）醫(yī)護合作處理問題１、潛在藥品（洋地黃、利尿劑等）毒副反應(yīng)：與藥品使用不妥、個體差異相關(guān)。２、潛在呼吸道感染和下肢靜脈血栓形成：與肺淤血、靜脈淤血、長久臥床相關(guān)。（六）缺乏自我保健知識病人缺乏怎樣保護心臟功效知識，對怎樣用藥、預(yù)防并發(fā)癥及注意飲食、休息等認(rèn)識不足，常出現(xiàn)影響健康行為。慢性心力衰竭的護理第26頁護理辦法

1、氣體交換受損（１）休息與活動：為病人提供平靜、舒適環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。（２）體位：幫助病人取有利于呼吸臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。（３）吸氧：依據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。慢性心力衰竭的護理第27頁護理辦法（4）輸液護理：控制輸液量和速度，預(yù)防加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)急性肺水腫。（5）心理護理：撫慰、勉勵病人。（6）病情監(jiān)測。慢性心力衰竭的護理第28頁護理辦法2、體液過多（1）休息與體位，合理安排休息（2）飲食護理飲食給予低鹽、低脂、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白清淡、易消化飲食。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥品療效和不良反應(yīng)。血管擴張劑，靜脈使用時應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測血壓改變；使用利尿劑時，給藥以清晨或早晨為宜，預(yù)防夜尿過多影響睡眠，注意監(jiān)測電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉。（4）病情監(jiān)測（5）保持皮膚清潔干燥。做好水腫患者皮膚護理，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。做到“五勤”：勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤更換、勤整理。保持大便通暢。慢性心力衰竭的護理第29頁洋地黃類藥品洋地黃類藥品包含：地高辛、西地蘭、毒毛旋花子甙K等。這三種是當(dāng)前臨床常見，前兩種由甚。洋地黃類藥品藥理作用主要是正性肌力和負(fù)性頻率，所以常見于治療心力衰竭和房顫。急性心衰時能夠選取西地蘭靜脈注射，慢性心衰時能夠選取地高辛口服維持量?？焖俜款潟r能夠靜脈注射西地蘭復(fù)律。注意事項是：注射洋地黃類藥品前應(yīng)了解患者是否在七天內(nèi)用過洋地黃類藥品，如用過則要減量靜脈注射，如無就按常規(guī)量應(yīng)用。洋地黃類藥品治療量和中毒量很靠近，所以用藥期間還應(yīng)親密注意患者有沒有新發(fā)心律失常或視物不清，消化道癥狀等，有條件可抽血化驗洋地黃血藥濃度。隨時觀察有沒有洋地黃中毒癥狀，如有應(yīng)及時減量或停藥。副作用是：能夠減慢心率和引發(fā)洋地黃中毒，所以用藥期間應(yīng)注意觀察患者情況，按時去看心內(nèi)科醫(yī)生，把基礎(chǔ)情況通知醫(yī)生，及時調(diào)整用藥量，確保用藥安全。禁忌癥是：急性心肌梗死前24小時內(nèi)不用洋地黃類藥品。肝腎功效不全時慎用。慢性心力衰竭的護理第30頁洋地黃中毒后主要表現(xiàn)洋地黃中毒后主要表現(xiàn)在以下3個方面：

（1）胃腸道反應(yīng)：通常為洋地黃中毒最早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，其中首先出現(xiàn)多為食欲下降，有時可有腹瀉。通常判斷這些癥狀是否為洋地黃中毒所引較為困難，需認(rèn)真仔細觀察病人病情改變，排除其它可能原因，如右心衰竭時體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血，胃腸道缺氧，也可引發(fā)這些胃腸道癥狀。洋地黃中毒時胃腸道反應(yīng)被認(rèn)為不是洋地黃類藥品對胃腸道粘膜直接刺激結(jié)果，而是洋地黃類作用于延髓后極區(qū)催吐化學(xué)感受器，反射性引發(fā)嘔吐結(jié)果。老年病人因為反應(yīng)遲鈍，洋地黃中毒首先出現(xiàn)癥狀可能不是惡心、嘔吐，應(yīng)予注意。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有頭暈、頭痛、倦怠、神志改變、精神異常、黃視、綠視等。倦怠、嗜睡及神志改變可出現(xiàn)較早，尤其是老年高齡病人。心衰病人在治療過程中，因為水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂，也可出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)注意判別。（3）心臟毒性反應(yīng)：心臟毒性反應(yīng)易于引發(fā)臨床醫(yī)生重視并被識別，往往與此種毒性反應(yīng)較為嚴(yán)重相關(guān)。心臟毒性反應(yīng)主要是心律失常，包含沖動形成和傳導(dǎo)異常。洋地黃引發(fā)心律失常機制：①縮短心房肌、心室肌有效不應(yīng)期，加緊其動作電位4相舒張期自動除極化速度，造成心房、心室肌異位興奮性增加，尤其是室性異位興奮性增加，可出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，多源性室性早搏，室性心動過速（室速）及室顫等。②增高迷走神經(jīng)張力，同時能夠直接抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，并可增加竇房結(jié)與房室結(jié)對迷走神經(jīng)及乙酰膽堿反應(yīng)性，因而可出現(xiàn)竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、高度甚至于完全性房室傳導(dǎo)阻滯。慢性心力衰竭的護理第31頁洋地黃中毒處理

在用洋地黃過程中，嚴(yán)密監(jiān)測，及時發(fā)覺洋地黃中毒早期表現(xiàn)，如偶發(fā)期前收縮，工度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB)，馬上停藥，是治療洋地黃中毒成功關(guān)鍵。若已發(fā)生顯著洋地黃中毒，必須依據(jù)病情，同時或先后采取以下辦法。①馬上停藥。輕度中毒反應(yīng)如工度AVB、竇性心動過緩，停藥后大都能自行緩解。

②糾正影響洋地黃中毒原因。馬上測定血清鉀、鎂濃度，對低血鉀或洋地黃所致快速心律失常者應(yīng)馬上監(jiān)測血清電解質(zhì)改變，靜脈滴注鉀鹽；但對高血鉀、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、n度AVB、‘腎功效衰竭者應(yīng)屬禁忌。補鉀應(yīng)與補鎂同時進行，可使用天冬氨酸鉀鎂注射液或片劑加人5％葡萄糖中），遲緩靜脈滴注，每日1次。度利尿造成低鎂低鉀血癥，停用利尿劑。

③加速洋地黃排泄和降低經(jīng)腸道吸收。

④治療心律失常?？焖傩孕穆墒СＶ委煟酵子⑩c對治療室性快速性心律失常有特效，首次劑量100一20omg，溶于20ml注射用水中，每分鐘50mg靜脈注射，必要時隔10min再用一次，總量不超出60omg。利多卡因首次劑量50一100mg加人5％葡萄糖中靜脈注射，然后靜脈滴注維持療效，速度為1一4mg/min，適合用于室性心律失常。b.遲緩性心律失常可用阿托品0.5一lmg或山蓑若堿10mg靜脈用藥，無效在不能及時進行心臟起搏情況下，可慎重使用異丙腎上腺素0.1一0.smg加人5％葡萄糖液中，采取微量輸液泵，調(diào)整滴速，將心率控制在50一60次／min。出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，造成心室率遲緩，