婦科腫瘤指南解讀

關(guān)于婦科腫瘤指南解讀第1頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

《2014年

NCCN

宮頸癌臨床實(shí)踐指南》解讀

宮頸癌是全球女性的第三位的常見的癌癥，85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。在這些國(guó)家，宮頸癌是第二位的致死的腫瘤

第2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各期宮頸癌的初始治療方法

1.

ⅠA1

期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)：

先行錐切。保留生育功能者如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行廣泛宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)，切緣為癌者可再次錐切以更確切地評(píng)估浸潤(rùn)深度?；蛑苯有懈牧几涡宰訉m切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

2.

ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：

保留生育功能者可選擇：①錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行廣泛宮頸切除術(shù)。②廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

不保留生育功能者可選擇：①改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。②盆腔放療+近距離放療（A

點(diǎn)劑量為70～80

Gy）。

廣泛宮頸切除術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。

第3頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.

ⅠB1

和ⅡA1

期：

需要保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。原則上推薦選擇腫瘤≤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)。腫瘤2-4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的廣泛宮頸切除術(shù)。宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。

不保留生育功能者可選擇：①根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1

級(jí)證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）②盆腔放療+陰道近距離放療（A

點(diǎn)總劑量80～85

Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。

4.

ⅠB2

和ⅡA2

期：

可選擇：①盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A

點(diǎn)劑量≥85

Gy（1

級(jí)證據(jù)）。②根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B

級(jí)證據(jù)）。③盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A

點(diǎn)劑量75～80

Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3

級(jí)證據(jù)）。以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。

5.

ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期同步放化療第4頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新版本的主要更新是新增了“手術(shù)分期及評(píng)估原則”部分，為宮頸癌手術(shù)分期、前哨淋巴結(jié)顯影及手術(shù)評(píng)估提供指導(dǎo)。一、

分期

仍采用FIGO

2010臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉?lái)的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。

對(duì)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病灶的評(píng)估，手術(shù)切除比影像學(xué)評(píng)估更準(zhǔn)確[15，16]。

在一項(xiàng)手術(shù)病理分期研究中，發(fā)現(xiàn)21%的IIB期和31%的III期患者有主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[19]。第5頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新版指南與臨床密切相關(guān)的幾個(gè)變化

新版指南主要有五個(gè)變化：

1.

新版指南新增的手術(shù)分期和評(píng)估原則，明確和規(guī)范手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)范圍，對(duì)臨床實(shí)踐有很好的指導(dǎo)意義。2.

引入了前哨淋巴結(jié)顯影概念，提出了通過(guò)各種方法檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除，從而縮小淋巴結(jié)切除范圍。

第7頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)于前哨淋巴結(jié)這個(gè)問(wèn)題，部分認(rèn)為臨床意義不太大。首先，前哨淋巴結(jié)顯影只適用于腫瘤直徑<2cm的I期患者，這部分患者本身的淋巴轉(zhuǎn)移率就不高，顯影的結(jié)果往往以陰性居多。對(duì)于顯影陰性者，仍需切除臨床或其他影像學(xué)可疑的淋巴結(jié)。即使沒有可疑的淋巴結(jié)，也需切除閉孔和髂內(nèi)等高危淋巴結(jié)，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴結(jié)。其次，對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)，多能夠熟練施行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，耗時(shí)可能比前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)需要的宮頸注射、探側(cè)、部分切除淋巴結(jié)時(shí)間還短。

第8頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.進(jìn)一步明確了IB2/IIA2期的治療方法。以往已認(rèn)為該期別腫瘤為局部晚期宮頸癌。新版指南更提出很多臨床醫(yī)生將該期的治療等同于IIB及IIB期以上宮頸癌的治療。因此，其首選的治療方法是同期放化療而不是手術(shù)。FIGO

2012指南更是指出同期放化療是該期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。因?yàn)檫@些患者除了腫瘤巨大外，往往還合并有其他高?；蛑形Ｒ蛩?，術(shù)后有50%-80%的患者需要補(bǔ)充放化療。而直接同期放化療和手術(shù)+術(shù)后放化療相比，兩者療效相當(dāng)，而手術(shù)+術(shù)后放化療者并發(fā)癥明顯增多。第9頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.指南并不推薦新輔助化療后再行根治性手術(shù)。因?yàn)橐郧罢J(rèn)為的新輔助化療諸多優(yōu)勢(shì)（比如提高療效、減少手術(shù)并發(fā)癥、使手術(shù)易于進(jìn)行等）實(shí)際上并不存在，反而因術(shù)前化療造成了很多術(shù)后補(bǔ)充治療的困惑。至于放化療后再行筋膜外全宮切除術(shù)的選擇，只適用于放化療后宮頸仍有病灶殘留的患者。對(duì)于放化療后病灶已完全消失的患者，再行子宮切除術(shù)是無(wú)益的。

第10頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5.

對(duì)不保留生育功能IA1期的處理更加明確：對(duì)于錐切切緣陽(yáng)性的處理，需區(qū)分切緣的病理性質(zhì)。切緣陽(yáng)性為CIN者，可行筋膜外全子宮切除術(shù)。切緣為癌者，有可能病灶范圍超過(guò)了IA1期，故可再次錐切確定浸潤(rùn)深度，然后根據(jù)再次錐切確定的病灶范圍選擇進(jìn)一步處理。如不再次錐切，則可直接行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。第11頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《2014NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南》解讀

子宮腫瘤是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%近年來(lái)發(fā)病有增高的趨勢(shì)，有年輕化趨勢(shì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，40歲以下患者由2/10萬(wàn)增長(zhǎng)為40～50/10萬(wàn).第12頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜癌分為兩型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、多為晚絕經(jīng)(＞50歲)，肥胖，合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、分期早、進(jìn)展慢。

組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.第13頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發(fā)病與高雌激素?zé)o關(guān)，無(wú)內(nèi)分泌代謝紊亂，發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強(qiáng)。包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌等。第14頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌與預(yù)后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達(dá)；P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達(dá)90%。目前國(guó)內(nèi)已有不少三級(jí)醫(yī)院對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進(jìn)行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來(lái)進(jìn)行初步的分子分型。第15頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014年指南主要更新1.增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則。2.增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留生育功能指征和方法。3.增加子宮內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則。4.對(duì)分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)的指征、意義進(jìn)行了討論。第16頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期中前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用原則1.前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)目前正在評(píng)估中，尚無(wú)在子宮內(nèi)膜癌中評(píng)價(jià)此技術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)表。前哨淋巴結(jié)顯像成敗的關(guān)鍵在于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注度。在高危組織類型的內(nèi)膜癌（漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤）中應(yīng)用此技術(shù)需特別謹(jǐn)慎。2.前哨淋巴結(jié)顯像可用于影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或手術(shù)探查時(shí)未見明顯子宮外病變，病灶局限于子宮的內(nèi)膜癌的手術(shù)分期中。（證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)）。3.宮頸部位注射染料已被證實(shí)是一種可有效識(shí)別高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)顯影技術(shù)（如前哨淋巴結(jié)在早期子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用）。4.分別于宮頸表淺（1-3mm）和深部（1-2cm）組織的注射可使染料到達(dá)宮頸和宮體主要的淋巴管，也即淺表的漿膜下、中間的間質(zhì)及深部的粘膜下淋巴管。5.宮頸注射使染料很好地滲透至子宮血管區(qū)域及位于闊韌帶內(nèi)收集宮旁來(lái)源的主要子宮淋巴干道，進(jìn)一步顯示盆腔、甚至腹主動(dòng)脈旁前哨淋巴結(jié)。6.子宮體部淋巴管常橫跨退化的臍動(dòng)脈，而盆腔前哨淋巴結(jié)最常見于髂外血管的中部，髂內(nèi)血管的腹側(cè)或閉孔區(qū)的上方。7.當(dāng)淋巴管不再跨過(guò)退化的臍動(dòng)脈，而是沿著輸尿管中部向頭側(cè)移動(dòng)時(shí)，可在髂總骶前區(qū)發(fā)現(xiàn)較少見的前哨淋巴結(jié)。8.最常用于宮頸注射的放射性標(biāo)記物是锝-99m（99mTc）；另外也有多種的顏色染料（1%的異硫藍(lán)和1%的甲基藍(lán)，2.5%的專利藍(lán)鈉鹽）。9.靛青綠最近被證實(shí)是一種有效的顯像染料，需要近紅外線攝像定位，有非常高的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)率，目前主要用于很多試驗(yàn)中。10.通過(guò)提高的病理學(xué)超分期技術(shù)檢測(cè)到微小的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是手術(shù)分期中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)顯像的另一個(gè)潛在價(jià)值。11.成功的前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)關(guān)鍵在于嚴(yán)格按照前哨淋巴結(jié)檢測(cè)流程，要求在無(wú)法顯像的病例中切除淋巴結(jié)，及無(wú)論顯像結(jié)果如何，均應(yīng)切除任何可疑或增大的淋巴結(jié)。第17頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療I

期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素（高危因素包括：年齡>60歲、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤(rùn)）。

Ⅰa期無(wú)高危因素者，G1級(jí)術(shù)后可觀察。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療；

Ⅰa期有高危因素者，G1級(jí)可觀察或加用陰道近距離放療；G2和G3級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級(jí)證據(jù)）。

Ⅰb期無(wú)高危因素者，G1和G2級(jí)可觀察或陰道近距離放療；G3級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。

Ⅰb期有高危因素者，G1和G2級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。ⅠG3級(jí)可盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療±觀察（支持觀察和化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B）。Ⅱ期：手術(shù)分期后，腫瘤為G1時(shí)，術(shù)后可行陰道近距離放療和/或盆腔放療。G2級(jí)陰道近距離放療加盆腔放療。G3級(jí)則加盆腔放療+陰道近距離放療±化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）。Ⅲa期：手術(shù)分期后，無(wú)論腫瘤分化程度如何都可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療。Ⅲb：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。Ⅲc：術(shù)后加化療±腫瘤靶向放療。Ⅳa、Ⅳb期：已行減滅術(shù)并無(wú)肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時(shí)，行化療±放療。第18頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮肉瘤術(shù)前處理及治療方式：治療前大致可把子宮肉瘤分為腫瘤局限在子宮或已擴(kuò)散到子宮外。

（1）腫瘤局限于子宮：能手術(shù)者行全宮±雙側(cè)附件切除，子宮外病灶的手術(shù)切除宜個(gè)體化，對(duì)于生育年齡患者是否行卵巢切除需個(gè)體化、可行生育咨詢，對(duì)于全宮+雙附件切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤，推薦行影像學(xué)檢查并根據(jù)個(gè)體化考慮是否再次手術(shù)切除。不能手術(shù)的患者可選擇行①盆腔放療±陰道近距離放療和/或②化療或③激素治療。

（2）已知或懷疑子宮外病變：根據(jù)轉(zhuǎn)移的癥狀和指征選擇MRI、CT或PET檢查，是否手術(shù)根據(jù)癥狀、病變范圍、病灶的可切除性來(lái)決定，能手術(shù)者行全宮±雙附件切除和轉(zhuǎn)移病灶的局部切除。不能手術(shù)者見如下（2.術(shù)后處理）。第19頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮肉瘤術(shù)后處理

（1）子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）：Ⅰ期行激素治療（2B級(jí)證據(jù)）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治療±腫瘤靶向放療（放療的證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)）；Ⅳb期行激素治療±姑息性放療。

（2）子宮平滑肌肉瘤（uLMS）或高級(jí)別（未分化）子宮內(nèi)膜肉瘤：Ⅰ期可選擇：①觀察或②考慮化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）；Ⅱ和Ⅲ期可選擇：①考慮化療和/或②考慮腫瘤靶向放療；Ⅳa期行化療和/或放療；Ⅳb期行化療±姑息性放療。第20頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

1.新版指南推薦對(duì)于早期患者如果組織分化為G1、肌層浸潤(rùn)小于1/2、病灶小于2cm者可不需切除腹膜后淋巴結(jié)。但是術(shù)前活檢病理標(biāo)本確定的組織學(xué)分級(jí)與術(shù)后子宮切除標(biāo)本的組織學(xué)分級(jí)不一定相符合。有研究提示有15%-20%的術(shù)前標(biāo)本在術(shù)后組織學(xué)分化會(huì)升級(jí)。術(shù)中肉眼判斷切除子宮標(biāo)本浸潤(rùn)肌層的深度的準(zhǔn)確性也與組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，一個(gè)研究提示G1的準(zhǔn)確度為87.3%，G2為64.9%，G3為30.8%。這就是有些專家極力主張常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)的理由。第21頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除和全宮雙附件切除在已越來(lái)越多。GOG-LAP2針對(duì)臨床I-II期2616例的試驗(yàn)顯示有26%的患者需要中轉(zhuǎn)開腹。切除淋巴結(jié)失敗率腹腔鏡組8%，開腹組4%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。腹腔鏡組術(shù)恢復(fù)快、住院時(shí)間短。復(fù)發(fā)率腹腔鏡組11.4%，開腹組10.2%?？偟?年生存率為84.8%。對(duì)于年老患者、大子宮和有轉(zhuǎn)移的患者，指南還是推薦開腹手術(shù)。機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用仍較高，但由于其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在美國(guó)已快速成為應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的主要微創(chuàng)技術(shù)。第22頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.關(guān)于內(nèi)膜癌宮頸受累患者是行廣泛子宮切除還是次廣泛子宮切除問(wèn)題，因?yàn)樵谛g(shù)前難以判斷患者是原發(fā)性宮頸腺癌還是內(nèi)膜癌擴(kuò)散到宮頸，所以，NCCN指南和FIGO指南均推薦進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)。指南也推薦可先放療然后做全宮切除術(shù)，但是這是2B證據(jù)，廣泛全宮切除術(shù)仍是首選，如果廣泛全宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后病理結(jié)果切緣陰性并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后可以觀察或僅補(bǔ)充陰道近距離放療。如果宮頸受累的患者只是做了筋膜外子宮切除術(shù)，則術(shù)后推薦補(bǔ)充放療±化療（化療為2B證據(jù)）第23頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.關(guān)于年輕患者保留卵巢問(wèn)題，有一個(gè)隨訪了16年的資料表明在IA期絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響其長(zhǎng)期生存率。其他的研究也提示在早期內(nèi)膜癌保留卵巢是安全的。綜合NCCN、FIGO和其他文獻(xiàn)，如果腫瘤符合G1級(jí)、侵犯肌層小于1/2，無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，非特殊類型的年齡小于40歲的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，可保留卵巢。上一版指南對(duì)于子宮肉瘤能手術(shù)者推薦行全宮和雙側(cè)附件切除術(shù)，新版指南則推薦年輕、早期的子宮平滑肌肉瘤患者可以考慮保留卵巢。第24頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.卵巢切除后是否應(yīng)用雌激素替代治療仍有爭(zhēng)議。NCCN同意雌激素替代治療導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不高，是否應(yīng)用仍需個(gè)體化，并且和患者進(jìn)行充分的溝通。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs，化學(xué)名“雷諾昔芬”，商品名“易維特”）因?yàn)樘禺愋缘刈饔糜诠琴|(zhì)的雌激素受體起預(yù)防骨質(zhì)疏松作用，不作用于子宮和乳腺雌激素受體，比普通的雌激素替代治療更合理。對(duì)于吸煙、有乳腺癌病史、中風(fēng)史等患者不宜應(yīng)用雌激素替代治療。第25頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《2014NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南》第二版解讀

卵巢惡性腫瘤占婦科惡性腫瘤的23-27%，死亡率為婦科惡性腫瘤之首。發(fā)病率僅次于宮頸癌、宮體癌，位居第三位，我國(guó)僅次于宮頸癌。

早期診斷極為困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)75％為晚期；晚期患者70－80％復(fù)發(fā)，5年存活率徘徊在25-30%。

目前的治療狀況：手術(shù)病理分期、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及以鉑類+紫杉醇聯(lián)合的全身化療

上皮性卵巢腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的85%-90%，多見于中老年婦女，50歲以上居多。60-70%就診時(shí)病灶已超出盆腔范圍。第26頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ＦＩＧＯ２０１３卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌手術(shù)病理分期Ⅰ腫瘤局限于卵巢或輸卵管

ⅠＡ（Ｔ１ａＮ０Ｍ０）腫瘤局限于一側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞

ⅠＢ（Ｔ１ｂＮ０Ｍ０）腫瘤局限于雙側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞

ⅠＣ腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有如下任何一項(xiàng)：ⅠＣ１（Ｔ１ｃ１Ｎ０Ｍ０）：手術(shù)導(dǎo)致腫瘤破裂ⅠＣ２（Ｔ１ｃ２Ｎ０Ｍ０）：手術(shù)前腫瘤包膜已破裂或卵巢、輸卵管表面有腫瘤ⅠＣ３（Ｔ１ｃ３Ｎ０Ｍ０）：腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞Ⅱ（Ｔ２Ｎ０Ｍ０）腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管并有盆腔擴(kuò)散（在骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜癌ⅡＡ（Ｔ２ａＮ０Ｍ０）：腫瘤蔓延至或種植到子宮和（或）輸卵管和（或）卵巢ⅡＢ（Ｔ２ｂＮ０Ｍ０）：腫瘤蔓延至其他盆腔內(nèi)組織Ⅲ（Ｔ１／Ｔ２Ｎ１Ｍ０）腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜癌，伴有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移或證實(shí)存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢＡⅢＡ１（Ｔ３ａ１Ｎ１Ｍ０）：僅有腹膜后淋巴結(jié)陽(yáng)性（細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)）

ⅢＡ１（ｉ）期：轉(zhuǎn)移灶最大直徑≤１０ｍｍⅢＡ１（ｉ）期：轉(zhuǎn)移灶最大直徑＞１０ｍｍⅢＡ２（Ｔ３ａ２Ｎ０／Ｎ１Ｍ０）：顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后陽(yáng)性淋巴結(jié)ⅢＢ（Ｔ３ｂＮ０／Ｎ１Ｍ０）肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑≤２ｃｍ，伴或不伴腹膜后陽(yáng)性淋巴結(jié)

ⅢＣ（Ｔ３ｃＮ０／Ｎ１Ｍ０）肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直線＞２ｃｍ，伴或不伴腹膜后陽(yáng)性淋巴結(jié)（包括腫瘤蔓延至肝包膜和脾，但無(wú)轉(zhuǎn)移到臟器實(shí)質(zhì)）Ⅳ（任何Ｔ，任何Ｎ，Ｍ１）超出腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣＡ：胸腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞ⅣＢ：腹腔外器官實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移（包括肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）第27頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與臨床處理密切相關(guān)的主要更新（一）手術(shù)治療原則更新1.

大多數(shù)患者采用開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)也可用于在選擇的患者進(jìn)行手術(shù)分期和減瘤術(shù)，用于評(píng)估是否能夠進(jìn)行滿意的減瘤術(shù)，評(píng)估復(fù)發(fā)病灶能否切除等，但必須由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生施行；2.

兒童/年輕患者的手術(shù)原則與成人有所不同，保留生育功能者需進(jìn)行全面的分期手術(shù)，但兒童期和青春期的早期生殖細(xì)胞腫瘤可不切除淋巴結(jié)；3.

交界性腫瘤是否切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但大網(wǎng)膜仍需切除并進(jìn)行腹膜多點(diǎn)活檢；4.

復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)需滿足下列條件：化療結(jié)束一年以上、孤立病灶可以完整切除、無(wú)腹水。第28頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）化療原則和方案更新1.

對(duì)化療方案進(jìn)行重新排序和歸類為“腹腔化療/靜脈化療方案”

和

“靜脈化療方案”；2.

腹腔化療方案中紫杉醇靜脈點(diǎn)滴的用法可選擇超過(guò)3小時(shí)或24小時(shí)靜滴；3小時(shí)輸注方案更方便、更容易耐受且毒性較少，但目前沒有證據(jù)證實(shí)它跟24小時(shí)輸注方案療效相當(dāng)。3.

新輔助化療可以考慮用靜脈化療方案；4.

兒童/年輕患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性腫瘤或IA期卵黃囊瘤可考慮觀察或化療；5.

靜脈或腹腔化療并不能使低度惡性潛能腫瘤（交界性上皮性卵巢腫瘤）獲益。第29頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大多數(shù)上皮癌患者均需接受術(shù)后化療。全面分期手術(shù)后的IA或IB期/G1的患者，術(shù)后可僅觀察隨訪，因?yàn)檫@些患者單純手術(shù)治療后的生存率可達(dá)90%以上。IA或IB期/G2的患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療。IA或IB期/G3和IC期的患者術(shù)后須化療。所有化療方案均可考慮應(yīng)用于上皮性卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌的治療。I期患者推薦靜脈化療。對(duì)于接受滿意細(xì)胞減滅手術(shù)、殘留腫瘤最大徑≤1cm的III期患者，推薦給予腹腔化療（1級(jí)證據(jù)）。II期患者也可以接受腹腔化療。不適合腹腔化療的患者（例如，體力狀態(tài)評(píng)分較差的患者），首選化療方案為：紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1級(jí)證據(jù)）。多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1級(jí)證據(jù)）或紫杉醇聯(lián)合順鉑（1級(jí)證據(jù)）也可作為備選的方案。對(duì)于化療后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西他賽聯(lián)合卡鉑方案進(jìn)行化療。晚期病例（II~IV期）推薦給予6~8個(gè)周期化療。早期病例推薦給予3~6個(gè)周期化療，有些醫(yī)生則認(rèn)為漿液性癌患者化療6個(gè)療程能改善生存率。第30頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月初始治療—化療化療周期的推薦：晚期病例（II~IV期）推薦給予6~8個(gè)周期化療早期病例推薦給予3~6個(gè)周期化療腹腔化療：GOG172研究中，與標(biāo)準(zhǔn)IV化療組相比，接受順鉑/紫杉醇IP化療的III期卵巢癌患者生存時(shí)間延長(zhǎng)了16個(gè)月（65.6個(gè)月vs49.7個(gè)月，P=0.03）。劑量密集化療：與標(biāo)準(zhǔn)的每3周給藥方案（即IV卡鉑/紫杉醇方案）相比，劑量密集紫杉醇周療聯(lián)合卡鉑方案顯示可以延長(zhǎng)PFS（28個(gè)月vs17個(gè)月，P=0.0015），并提高3年總生存率（72%vs65%，P=0.03）。然而，劑量密集化療方案的毒性反應(yīng)也更大。與接受標(biāo)準(zhǔn)方案的患者相比，接受劑量密集紫杉醇治療的患者終止治療的發(fā)生率也更高。維持化療：GOG178研究的結(jié)果支持對(duì)6~8個(gè)周期化療后獲得完全緩解的患者給予維持化療。該試驗(yàn)結(jié)果顯示：接受12個(gè)月維持治療的患者獲得了較好的無(wú)進(jìn)展生存期。緩解后紫杉醇維持化療被作為2B類推薦建議。第31頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月初始治療后推薦患者應(yīng)在初始治療（例，6個(gè)周期化療）后接受再次臨床評(píng)估。如果初治后無(wú)疾病進(jìn)展（即，臨床完全緩解）證據(jù)，可選擇觀察隨訪。初治期間達(dá)部分緩解或出現(xiàn)進(jìn)展的患者應(yīng)接受二線治療（見“腫瘤復(fù)發(fā)”）。初始治療后臨床完全緩解的晚期患者（II~IV期），其維持治療可選擇僅予觀察、參加臨床試驗(yàn)，或予追加化療（紫杉醇，2B類），最好在臨床對(duì)照試驗(yàn)中應(yīng)用追加化療。如果采用追加化療，紫杉醇的用藥方案為：135~175mg/m2，每4周重復(fù)，共12周期。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床完全緩解的定義為無(wú)疾病存在的客觀證據(jù)（即，體格檢查陰性，CA-125水平陰性，CT檢查陰性且淋巴結(jié)＜1cm）。第32頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療方案1.

腹腔化療（IP）/靜脈化療（IV）方案

紫杉醇135mg/m23小時(shí)或24小時(shí)持續(xù)IV第1天給藥；順鉑75-100mg/m2IP第2天給藥；紫杉醇60mg/m2IP第8天給藥。每3周重復(fù)一次，共6個(gè)周期（1類）。2.

靜脈化療方案（1）紫杉醇175mg/m23小時(shí)IV序貫卡鉑AUC5-7.5IV1小時(shí)第1天給藥。每3周重復(fù)一次，共6個(gè)周期（1類）。（2）多西他賽60-75mg/m21小時(shí)IV序貫卡鉑AUC5-6IV1小時(shí)第1天給藥。每3周重復(fù)一次，共6個(gè)周期（1類）。（3）劑量密集紫杉醇80mg/m21小時(shí)IV第1，8，15天給藥聯(lián)合卡鉑AUC6IV1小時(shí)第1天給藥。每3周重復(fù)一次，共6個(gè)周期（1類）。（4）含貝伐珠單抗的方案（根據(jù)ICON-7和GOG-218試驗(yàn)）紫杉醇175mg/m23小時(shí)IV+卡鉑AUC6IV1小時(shí)+貝伐珠單抗7.5mg/kg30-90分鐘IV第1天給藥。每3周重復(fù)一次，共5-6個(gè)周期。繼續(xù)給予貝伐珠單抗12個(gè)周期（3類）?；蜃仙即?75mg/m23小時(shí)IV+卡鉑AUC6IV1小時(shí)第1天給藥。每3周重復(fù)一次，共6個(gè)周期。從第2個(gè)周期的第1天開始，給予貝伐珠單抗15mg/kg30-90分鐘IV，每3周重復(fù)一次，共22個(gè)周期（3類）。第33頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗血管形成類藥物：GOG0218