重癥監(jiān)護技術(shù)

血流動力學監(jiān)測體溫監(jiān)測呼吸功能監(jiān)護肝功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護重癥監(jiān)護技術(shù)

方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法包括：心率動脈壓中心靜脈壓漂浮導管的應用一、血流動力學監(jiān)測正常值：60～100次/分監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧（一）HR在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏１.對心排血量的影響休克指數(shù)=HR/SBp血容量正常時，=0.5失血量占血容量的20%～30%，=1失血量占血容量的30%～50%，＞1２.求算休克指數(shù)HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加３.心肌耗氧１.影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度（二）動脈壓無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點：連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本２.血壓測量方法收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)３.血壓監(jiān)測的意義指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5～12cmH2O

主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值（三）CVP導管開口零點:右房水平—平臥位腋中線第四肋間測壓系統(tǒng)通暢無氣泡嚴格無菌操作１.注意事項病理因素神經(jīng)因素藥物因素胸腔內(nèi)壓其他２.影響CVP因素1.經(jīng)典的容量負荷試驗觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50~200ml生理鹽水觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評價CVP和PAWP的改變(CVP、PAWP)（四）容量負荷試驗CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8～13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復負荷試驗>5cmH2O，不能繼續(xù)補液2～5cmH2O，等10min后，再測CVP<2cmH2O，可重復負荷試驗>2cmH2O，停止快速輸液，減慢補液速度２.CVP5-2原則感染：2%~10%出血和血腫氣胸、血胸、氣栓、血栓神經(jīng)淋巴損傷３.并發(fā)癥及防治（五）漂浮導管１.基本原理２.方法（１）心律失常常見當漂浮導管進入到右心時導管裸露部分觸及心內(nèi)膜可以引起室性心律失常預防方法導管進入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導管尖端插入過程中遇到阻力時，不可用力強行通過處理暫停，后退導管，靜脈注射利多卡因３.并發(fā)癥（２）氣囊破裂氣囊彈性消失，多見于肺動脈高壓的病人預防導管儲存溫度低于20℃充氣量小于1.5ml處理懷疑氣囊破裂，不能再次測試是否漏氣及早拔除導管，以免氣囊碎片形成栓子３.并發(fā)癥（３）血栓形成和栓塞導管周圍血栓導管尖端血栓預防抽取標本后沖洗徹底有栓塞史、高凝狀態(tài)者用抗凝劑３.并發(fā)癥（４）肺栓塞血栓導管尖端過深氣囊長期嵌頓預防導管位置氣囊沖氣小于1.5ml監(jiān)測肺動脈壓力波形，發(fā)現(xiàn)異常及時處理３.并發(fā)癥（５）導管扭曲、打結(jié)等在X線透視下解開，退出，必要時（６）肺出血和肺動脈破裂多見于肺動脈高壓的病人過度充氣、血管壁變性，血管破裂，肺出血預防不過度充氣PAWP監(jiān)測時間縮短３.并發(fā)癥（７）感染可以發(fā)生在穿刺點或切口處，導管相關(guān)感染等預防無菌技術(shù)，加強護理３.并發(fā)癥COCVPPAWPPAP４.監(jiān)測數(shù)據(jù)意義：反映心泵功能的重要指標方法：熱稀釋法臨床意義：估計左右心功能指導治療為擴容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預后（１）CO的測定PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11～18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復負荷試驗>7mmHg，不能繼續(xù)補液3～7mmHg，等10min后，再測PAWP<3mmHg，可重復負荷試驗>3mmHg，停止快速輸液（２）容量負荷試驗－－PAWP7-3原則休克類型 BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

－

－

神經(jīng)源性休克

過敏性休克

（３）鑒別休克類型術(shù)中配合觀察波形，氣囊充氣放氣正確，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理監(jiān)測數(shù)據(jù)監(jiān)測肺動脈壓力波形氣囊：注氣、放氣、漏氣處理抽血預防并發(fā)癥導管打結(jié)、顯示器無波形處理５.漂浮導管的護理是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標。

是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高

極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)二、體溫監(jiān)測感染性發(fā)熱

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱

急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護室內(nèi)最常見的感染部位

呼吸道、手術(shù)切口、尿道發(fā)熱的原因正常人體溫：37±0.4℃

一般波動不超過1℃，重癥患者波動不規(guī)律低熱：37.4～38℃

中度發(fā)熱：38～39℃

高熱：39～40℃

超高熱：40℃以上正常體溫測溫方法

玻璃管型汞溫度計

熱敏電偶和熱敏電阻

無線電遙控測溫計正常體溫口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度

36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度

36.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢正常體溫中心溫度

食管、鼻咽、膀胱

直腸、鼓膜、肺動脈導管皮溫

腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較

反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況正常體溫體溫變化趨勢比絕對數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護中意義有限測溫最準確的是

鼓膜、食管、膀胱持續(xù)測溫最佳的是

膀胱、大血管、直腸間斷測溫最佳的是

肛溫體溫的意義作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、指導呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離三、呼吸功能監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護項目呼吸頻率

正常：12～20次/min呼吸形態(tài)

胸式、腹式臨床觀察頻率異常：

呼吸頻率增快，超過24次/min時

稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時 呼吸頻率降低，低于10次/min時

稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等臨床觀察深度異常：

呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定

深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運動后也會增加呼吸深度臨床觀察性質(zhì)異常：

呼吸費力稱呼吸困難?？梢姳且砩縿印⒖诖桨l(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常：

陳-施氏呼吸：也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。

臨床觀察節(jié)律異常

間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時呼吸中樞興奮性降低，較陳－施氏呼吸更為嚴重，多出現(xiàn)在呼吸停止前，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。臨床觀察意義：

早期定性、定位診斷；評估病因、病情、耐受力、療效及預后；危重病人監(jiān)護項目

肺容量測定

通氣功能測定

換氣功能測定肺功能監(jiān)測肺容量

潮氣量(V)、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)肺實質(zhì)損害的病變、支氣管病變、胸腔病變，均可引起肺容量的減少；肺間質(zhì)性病變可致TLC，VC，F(xiàn)RC，RV等減少；肺氣腫等則TLC，RV，F(xiàn)RC等增高。肺功能監(jiān)測肺通氣量

每分鐘通氣量(V)、肺泡通氣量(V)、最大自主通氣量(MVV)、氣速指數(shù)(AVI)、通氣儲量百分比(VR％)、用力呼氣量(FEV)阻塞性通氣障礙——COPD、哮喘

限制性通氣障礙——胸或胸膜病變、肺間質(zhì)病變

混合性通氣障礙肺功能監(jiān)測換氣功能

1、彌散功能

肺一氧化碳彌散量(DLCO)、一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值(DLCO/VA)、一氧化碳彌散量與血紅蛋白的比值(DLCO/Hb)

2、血氣分析彌散功能障礙

見于肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴重貧血等肺功能監(jiān)測肝臟作用

代謝、合成、解毒和排泄

肝功能監(jiān)測的目的

評價肝功能；明確是否存在肝疾患；對肝功能狀態(tài)作動態(tài)比較，觀察病情變化；確定肝病的嚴重程度及預后四、肝功能監(jiān)護臨床觀察

神志

黃疸：鞏膜、上顎、皮膚

腹水

出血（皮膚、黏膜、內(nèi)臟）

其他：肝掌、蜘蛛痣等肝功能監(jiān)護實驗室指標

1、膽紅素測定

總膽（黃疸程度）1.7～17μmol/L

直膽（肝黃和阻黃）0.5～3.4μmol/L

間膽（溶黃）1.7～13.4μmol/L 2、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

正常值：0～40U/L

升高：各種病理狀態(tài)

降低：肝臟大片壞死，可見“膽酶分離”現(xiàn)象肝功能監(jiān)護實驗室指標

3、血清白蛋白

正常值：40～55g/L

下降程度與病情呈正比，<35g/L時提示預后差

球蛋白正常值：20～30g/L

白/球比值（A/G）：1.5～2.5肝功能監(jiān)護實驗室指標

4、甲胎蛋白（AFP）

正常值：放射免疫法：<25ng/L

升高：原發(fā)性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重癥肝病等；急性肝衰（預后好）；孕婦

5、乙型肝炎核心抗體IgM

陽性：乙肝肝功能監(jiān)護其他實驗室指標

1、轉(zhuǎn)氨酶

血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）

血清卵磷脂－膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）

2、凝血功能

血漿凝血因子

凝血酶原時間

3、血脂、脂蛋白

4、其他（膽汁淤積監(jiān)測、肝功定量監(jiān)測）肝功能監(jiān)護監(jiān)測目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預后。監(jiān)測內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

實驗室檢查五、腎功能監(jiān)護尿量異常

1、正常值：1000～2000ml/d 2、多尿：>2500ml/d

見于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急

性腎衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

無尿（尿閉）：<100ml/d或<5ml/h

見于血容量不足、腎毒性損害或梗阻腎功能監(jiān)護尿液異常

1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.015～1.025 2、血尿、蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿腎功能監(jiān)護尿液異常

3、氨臭、爛蘋果味

4、酸性尿、堿性尿

5、高比重、低比重腎功能監(jiān)護血清尿素氮(BUN)：3.2～7.1mmol/L

血肌酐(Cr)：88～177μmol/L

內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min

前兩者改變較晚，Ccr變化較早尿鈉：3～5g/24h

升高：急性腎小管壞死

降低：各種腎前性因素，如嘔吐、腹瀉等血鉀：3.5～5.5mmol/L腎功能監(jiān)護CNS作為人體高級生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識

生命體征

顱內(nèi)壓

其他：頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦