成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防

成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防主要內(nèi)容02術(shù)語和定義

010304基本要求風(fēng)險評估預(yù)防措施前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華護理學(xué)會提出并歸口。范圍本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險評估和預(yù)防的基本要求及措施。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，其他機構(gòu)參照執(zhí)行。跌倒fall

住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷一、術(shù)語和定義應(yīng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等。應(yīng)對跌倒風(fēng)險因素及風(fēng)險級別進行動態(tài)評估，并及時調(diào)整預(yù)防措施。在判定跌倒風(fēng)險等級的同時，應(yīng)根據(jù)評估確定的風(fēng)險因素，采取針對性的預(yù)防措施。二、基本要求應(yīng)對患者和/或照護者進行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預(yù)防措施的制訂與實施評估時機工具三、風(fēng)險評估1、在患者入院時、轉(zhuǎn)科時，應(yīng)進行跌倒風(fēng)險評估。2、住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風(fēng)險藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險患者出院前，應(yīng)再次評估。評估跌倒風(fēng)險因素工具三、風(fēng)險評估包括但不限于下列風(fēng)險因素：——頭暈、眩暈；視力障礙；——肌力、平衡及步態(tài)異常；——體位性低血壓；——大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄；——使用高跌倒風(fēng)險藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）；——有跌倒史；——攜帶導(dǎo)管；——認(rèn)知功能受損判定跌倒風(fēng)險等級工具三、風(fēng)險評估可按表1臨床判定法，判定為跌倒低風(fēng)險、中風(fēng)險和高風(fēng)險跌倒風(fēng)險等級患者情況跌倒低風(fēng)險昏迷或完全癱瘓

跌倒中風(fēng)險存在以下情況之一：——過去24

h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；——使用2種及以上高跌倒風(fēng)險藥物

跌倒高風(fēng)險存在以下情況之一：——年齡≥80

歲；——住院前6

個月內(nèi)有2

次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；——6

h

內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物判定跌倒風(fēng)險等級工具三、風(fēng)險評估當(dāng)患者不符合表1中任何條目時，宜使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表（見附錄A）進行評估，根據(jù)總分判定為跌倒低風(fēng)險、跌倒中風(fēng)險、跌倒高風(fēng)險。附錄A（資料性）Morse

跌倒風(fēng)險評估量表（MorseFallScale）

項目

評分標(biāo)準(zhǔn)

分值

跌倒史無0有25

超過一個疾病診斷無0有15

使用助行器具沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護士幫助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30

靜脈輸液否0是20

步態(tài)正常/臥床休息/輪椅0虛弱10受損20

精神狀態(tài)正確評估自我能力0高估/忘記限制15

注：<25分為跌倒低風(fēng)險，25～45分為跌倒中風(fēng)險，>45分為跌倒高風(fēng)險四、預(yù)防措施跌倒低風(fēng)險患者預(yù)防措施1、

應(yīng)在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識。2、應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。3、宜減少跌倒風(fēng)險的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練改善步態(tài)不穩(wěn)。4、使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態(tài)時應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運時應(yīng)使用安全帶或護欄。四、預(yù)防措施跌倒中風(fēng)險患者預(yù)防措施1、應(yīng)執(zhí)行跌倒低風(fēng)險的預(yù)防措施。2、應(yīng)執(zhí)行WS/T431—2013規(guī)定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。3、告知患者離床活動時應(yīng)有他人陪同。四、預(yù)防措施跌倒高風(fēng)險患者預(yù)防措施1、應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險的預(yù)防措施。2、應(yīng)有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)。3、應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況。針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施預(yù)防措施頭暈、眩暈1、應(yīng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者。2、可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記。3、應(yīng)評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時間和強度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法。4、應(yīng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。5、宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復(fù)醫(yī)師實施的前庭療法。針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施預(yù)防措施視力障礙1、如有不同用途的兩副以上眼鏡，應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)簽。2、應(yīng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險的患者使用單光眼鏡。3、護理偏盲患者時，宜站在盲側(cè)，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知。4、發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時，應(yīng)報告醫(yī)師。針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施預(yù)防措施肌力、平衡及步態(tài)異常1、應(yīng)觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。2、宜鼓勵患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計劃，并督促實施。3、應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護性器具。4、對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護器。針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施預(yù)防措施體位性低血壓1、應(yīng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度。2、指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。3、應(yīng)指導(dǎo)患者睡眠時抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。4、應(yīng)指導(dǎo)患者淋浴時水溫以37℃～40℃為宜。5、宜對患者有計劃進行有氧耐力訓(xùn)練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負(fù)重訓(xùn)練。6、宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。7、應(yīng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥狀時，應(yīng)立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施預(yù)防措施大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄1、宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設(shè)施。2、應(yīng)觀察、識別患者大/小便失禁的原因。3、可對患者進行大小便自控能力訓(xùn)練。4、宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施預(yù)防措施使用高跌倒風(fēng)險藥物1、應(yīng)識別并明確告知患者和/或照護者可能增加跌倒風(fēng)險的藥物。2、指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險藥物時，在藥效期內(nèi)宜限制活動。3、應(yīng)與醫(yī)師溝通減