卒中與卒中后抑郁

卒中與卒中后抑郁第一頁，共50頁。卒中定義腦卒中俗稱腦中風(fēng)，又稱腦血管意外；腦卒中包括腦出血和腦梗死凡因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害的疾病都可以稱為腦卒中22004年，英國卒中指南p68第二頁，共50頁。卒中后情緒障礙卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。卒中后焦慮(post-strokeanxietydisorder,PSA)是一種發(fā)生于腦卒中后以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的一種情緒障礙。1LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–1882CastilloCS,etal.Generalizedanxietydisorderafterstroke.JNervMentDis1993;181:100-6第三頁，共50頁。PSD發(fā)病率高各研究報道的卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率均較高發(fā)病率：卒中后1個月的累積發(fā)病率為21.6%,卒中后1年的累積發(fā)病率為38.7%(荷蘭)患病率：卒中后3個月時,PSD患病率為54%，其中重度抑郁的患病率為23%;12個月時PSD患病率為55%，其中重度抑郁的患病率為14%。（芬蘭）我國的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PSD在卒中后3個月的累積發(fā)病率為27.3%。

張長青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65NeurologicalResearch,2010,32(4);347-52.第四頁，共50頁。PSD發(fā)病的特點卒中后抑郁（PSD）發(fā)病時間：研究發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期抑郁發(fā)生率為38.36%、恢復(fù)期抑郁發(fā)生率為52.63%、后遺癥期患者的抑郁發(fā)生率為11.76%，恢復(fù)期的PSD發(fā)生率高于急性期和后遺癥期。卒中后抑郁（PSD）大部分為輕至中度抑郁：PSD的抑郁程度也不相同，分為輕、中、重三度。據(jù)龍潔等的在腦卒中患者調(diào)查中顯示，其中輕度為59.0%，中度為30.5%，重度為10.5%，宋建良等研究也發(fā)現(xiàn)中輕至中度抑郁狀態(tài)占總抑郁患者的90.1%張長青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65NeurologicalResearch,2010,32(4);347-52.第五頁，共50頁。卒中后抑郁的病因?qū)W機(jī)制損傷部位神經(jīng)遞質(zhì)炎性細(xì)胞假說基因多態(tài)性心理學(xué)假說第六頁，共50頁。損傷部位Robinson通過定位診斷發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁癥具有腦部特定部位損害的特征。

最有影響、最富有創(chuàng)造性的卒中后抑郁癥研究者Robinson領(lǐng)導(dǎo)的小組通過大量的研究提出這樣一種觀點:大腦損傷的部位是決定是否發(fā)生抑郁癥最重要的因素，并認(rèn)為抑郁癥發(fā)生與下列部位有關(guān):(l)左半球損傷;(2)左前半球皮質(zhì)損傷;(3)左前半球皮層下?lián)p傷。孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：83-85第七頁，共50頁。損傷部位vogel指出，卒中病灶累及丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，可影響區(qū)域內(nèi)的5—羥色胺能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，導(dǎo)致5一羥色胺和去甲腎上腺素含量下降而導(dǎo)致抑郁Astrom等發(fā)現(xiàn)梗死部位與抑郁有著密切的關(guān)系，基底節(jié)梗死的抑郁平均分值明顯高于基底節(jié)外的梗死，這可能是基底節(jié)梗死導(dǎo)致多巴胺（DA）和5—羥色胺（5一HT）代謝障礙所致的器質(zhì)性抑郁也有研究認(rèn)為損傷部位與PSD的發(fā)生及程度無關(guān)。孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：83-85第八頁，共50頁。與抑郁相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)路以往的認(rèn)識局限于邊緣系統(tǒng)，尤其是海馬和杏仁核。與抑郁相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路幾乎覆蓋了整個腦區(qū)，故可認(rèn)為無論大面積梗死或是腔隙性腦梗死均存在或潛在發(fā)生抑郁可能性。第九頁，共50頁。單胺神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制Thomas等認(rèn)為卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制為卒中病灶本身及其介導(dǎo)的多元性損害因素波及腦內(nèi)含5-HT和NE能神經(jīng)組織的解剖基礎(chǔ)和生化代謝，而致神經(jīng)遞質(zhì)5-HT和腎上腺能激素大量釋放，后繼再攝取、合成等代謝障礙并耗竭，繼而轉(zhuǎn)入抑郁狀態(tài)；呂路線等證實PSD組患者血漿和腦脊液多巴胺、NE、5-HT等單胺遞質(zhì)含量低于非PSD組與正常對照組。第十頁，共50頁。炎性細(xì)胞假說抑郁癥患者存在炎性細(xì)胞因子水平增高，抗抑郁藥可降低其水平。推測細(xì)胞因子可通過以下幾種方式促進(jìn)抑郁的發(fā)生影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響單胺受體的數(shù)量及功能、或作用于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而引起單胺遞質(zhì)功能下降可強(qiáng)效地激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，阻礙皮質(zhì)激素對HPA軸的負(fù)反饋，造成HPA軸活動過度可通過多種途徑損傷情緒中樞的神經(jīng)可塑性促成抑郁第十一頁，共50頁。基因多態(tài)性5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因啟動子區(qū)多態(tài)性（5-HTTLPR）與抑郁癥相關(guān)，攜帶S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁癥疾病嚴(yán)重程度顯著高于L等位基因及L/L基因型者對藥物治療的敏感性較低，與較差的治愈率相關(guān)。第十二頁，共50頁。精神心理假說

PSD是社會心理生物因素作用的結(jié)果腦卒中病人對腦卒中的性質(zhì)和預(yù)后的了解，對自己智能減退的覺察、腦卒中后機(jī)體功能缺損所致自主生活能力的下降、依賴別人照料生活、工作能力喪失、經(jīng)濟(jì)收入的損失、家庭和社會的支持不良等社會心理因素均可導(dǎo)致病人產(chǎn)生情緒低落、壓抑、沮喪、苦悶、自卑和悲觀失望等抑郁狀態(tài)。越是年輕的病人發(fā)生PSD的機(jī)率越大。第十三頁，共50頁。疾病發(fā)生前不舒服事件的平均數(shù)

MeanNumberofUndesirableEventsPrecedingIllness

第十四頁，共50頁。壓力或應(yīng)激相關(guān)生理、生化和免疫變化第十五頁，共50頁。卒中后抑郁與認(rèn)知功能障礙多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑郁與認(rèn)知功能障礙有明顯的關(guān)系，但二者的關(guān)系仍存在爭議:PSD與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)可能有以下兩種原因:(1)在左半球受損的抑郁患者中，定向、語言和視覺以及執(zhí)行功能受損；(2)在疾病的慢性階段，PSD可由于認(rèn)知功能障礙、生活不便等導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)而出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀。第十六頁，共50頁。卒中后抑郁與睡眠障礙睡眠只是腦功能活動的一種重新組合狀態(tài)有關(guān)睡眠的功能，可歸納以下幾個方面:(l)促進(jìn)腦功能的發(fā)育和發(fā)展;(2)保存腦的能量;(3)鞏固記憶及保證大腦發(fā)揮最佳功能;(4)促進(jìn)機(jī)體生長、延緩衰老;(5)增強(qiáng)機(jī)體的免疫機(jī)制;(6)保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第十七頁，共50頁。卒中后抑郁與睡眠障礙腦卒中所致睡眠障礙，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，推測可能與下列因素有關(guān):(l)腦卒中損害了下丘腦第三腦室側(cè)壁，產(chǎn)生持久性昏睡;(2)腦卒中直接損害睡眠與覺醒系統(tǒng);(3)腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，如5一HT下降;(4)社會一心理因素。第十八頁，共50頁。卒中后抑郁與自主神經(jīng)功能障礙腦卒中患者的運(yùn)動和感覺神經(jīng)障礙通常為臨床所重視，但其自主神經(jīng)功能障礙常被忽視，如腦卒中患者經(jīng)常出現(xiàn)的心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭和出汗異常均屬于自主神經(jīng)功能損害。同時抑郁情緒可加重體內(nèi)植物神經(jīng)功能紊亂，引起一系列的生理病理改變，如兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝的紊亂、各種促凝物質(zhì)和有強(qiáng)烈血管收縮作用的TXAZ的釋放、心律加快和血壓上升等，其結(jié)果是加重心腦血管疾病的發(fā)生。第十九頁，共50頁。卒中后抑郁的影響生存質(zhì)量和社會功能下降;影響卒中后的康復(fù);述情障礙;認(rèn)知障礙;死亡風(fēng)險更高。LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188第二十頁，共50頁。*****輕度：SDS>50分中度：SDS>60分重度：SDS>70分PSD嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量研究使用健康狀況調(diào)查問卷SF-36等量表評價患者生活質(zhì)量，使用Zung抑郁自評量表SDS評價患者抑郁狀態(tài)。結(jié)果顯示患者抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。*:P<0.05SF-36量表是美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究(MedicalOutcomesStudy，MOS)組開發(fā)的一個普適性測定量表。其中包含36個條目的健康調(diào)查問卷簡化版SF-36共有8個領(lǐng)域，被廣泛用于生活質(zhì)量的評價。李宗信，中國健康心理學(xué)雜志，2008，16（12）：1429*第二十一頁，共50頁。PSD影響卒中后患者社會功能恢復(fù)腦卒中后常見癥狀如肢體癱瘓等常導(dǎo)致社會功能障礙日常生活能力量表(ADL)由美國的Lawton和Brody于1969年制定，其由軀體生活自理量表（PhysicalSelf-maintenanceScale，PSMS）和工具性日常生活活動量表（InstrumentalActivitiesofDailyLivingScale，IADL）組成，主要用于評定被試者的日常生活能力,是反映患者機(jī)體功能恢復(fù)、以及社會交往功能恢復(fù)等的指標(biāo)之一;63例患者兩年隨訪研究(Parikhetal1990)顯示，住院時抑郁評定分值與ADL損害程度呈獨(dú)立正相關(guān);在腦卒中后3月和12月抑郁的嚴(yán)重程度與ADL損害嚴(yán)重程度均顯著正相關(guān)(Herrmannetal1998)

第二十二頁，共50頁。PSD病人常伴述情障礙者PSD病人常伴述情障礙,但又常抑郁情緒潛意識轉(zhuǎn)化為器官語言而表達(dá),表現(xiàn)為多種軀體癥狀,大大增加了不必要的醫(yī)療消耗和自身的精神壓力,更增加了卒中的危險因素,致其病情惡化或再引發(fā)卒中。

第二十三頁，共50頁。PSD對認(rèn)知功能的損害*連線測驗（trailmakingtest,TMT）A測驗：將散亂分布的阿拉伯?dāng)?shù)字按順序連接起來，不允許所使用的筆離開紙面，連錯或犯規(guī)即刻糾正，記錄完成所需的時間，測試注意力和執(zhí)行功能。耗時越多說明認(rèn)知功能損害越大。

重性抑郁組的連線測驗的時間顯著長于輕度抑郁和無抑郁組，顯示了PSD患者的認(rèn)知程度的損害。卒中3個月，P=0.011;卒中12個月，P<0.001。ANOVA檢驗，3組間比較LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188第二十四頁，共50頁。抑郁增加成人卒中后的死亡風(fēng)險JournalofPsychosomaticResearch68(2010),545–551Nostroke,notdepressedNostroke,depressedStroke,notdepressedStroke,depressedn742624755965Person-yearsoffollow-up6312120048389390All-causemortalityDrath(n)12805713341Mortalityrate(per1000)20.328.584.7105.1HR(95%CI)Multivariatemodel11.00(reference)1.41(1.23-1.61)2.12(1.32-3.39)2.83(1.94-4.13)Multivariatemodel21.00(reference)1.23(1.08-1.40)1.74(1.06-2.85)1.88(1.27-2.79)Table2HRofdeathfromallcausesaccordingtopresenceorabsenceofstrokeanddepressionin1982第二十五頁，共50頁。腦卒中二級預(yù)防－早篩查，早治療每個進(jìn)入康復(fù)期的患者都應(yīng)接受抑郁的篩查。---2008年英國卒中指南所有卒中患者都應(yīng)在意識清醒后的48小時內(nèi)至出院前的整個醫(yī)療過程中接受抑郁的篩查。---2007年加拿大卒中康復(fù)指南所有懷疑有情緒改變（如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的卒中患者，專業(yè)人員應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行評估。

---2007年澳大利亞急性卒中治療指南建議卒中后的焦慮抑郁篩查。---2010年中國腦卒中康復(fù)治療指南第二十六頁，共50頁。腦卒中二級預(yù)防——抗抑郁治療缺血性腦卒中由多種因素共同作用導(dǎo)致，負(fù)性情緒尤其是抑郁障礙對疾病的發(fā)生、發(fā)展起到重要作用負(fù)性情緒與可導(dǎo)致缺血性腦卒中的其他危險因素（高血壓，高血糖，血小板聚集功能異常）存在惡性循環(huán)的相互關(guān)系抗抑郁治療可從缺血性腦卒中及其危險因素發(fā)病機(jī)制的上游水平進(jìn)行干預(yù)，更全面的發(fā)揮缺血性腦卒中二級預(yù)防的作用第二十七頁，共50頁。抑郁與傳統(tǒng)腦血管病危險因素的關(guān)系抑郁與高血壓病抑郁與糖尿病抑郁與血小板聚集抑郁與免疫第二十八頁，共50頁。抑郁與高血壓高血壓易導(dǎo)致抑郁狀態(tài)：持續(xù)的交感激活下丘腦垂體腎上腺軸的刺激社會能力減退

抑郁加重高血壓：抑郁狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮性增高，激活RAS系統(tǒng)

，血管緊張素增加自主神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦垂體腎上腺軸調(diào)節(jié)紊亂抑郁癥患者心臟壓力反射調(diào)節(jié)能力下降抑郁狀態(tài)下高血壓發(fā)生率增加2倍,高血壓合并抑郁障礙高達(dá)30%～50%。第二十九頁，共50頁。抑郁與糖尿病已有研究證實糖尿病病人抑郁癥狀患病率至少是普通人群的3倍，糖尿病患者社會模式的改變可促使負(fù)性情緒發(fā)生。抑郁影響糖尿病患者血糖控制。

抑郁時下丘腦垂體靶腺軸使胰島素分泌減少，同時拮抗胰島素的激素分泌增多抑郁患者下丘腦垂體腎上腺軸功能亢進(jìn),血漿皮質(zhì)醇升高,晝夜節(jié)律消失,

加重胰島素抵抗抑郁癥患者血液粘滯因素上升，紅細(xì)胞變形能力的下降,影響骨骼葡萄糖攝取和利用,增加胰島素抵抗第三十頁，共50頁。抗抑郁治療在抗血小板聚集中的作用急性腦梗死患者腦內(nèi)5-羥色胺能神經(jīng)元或其相關(guān)的傳導(dǎo)徑路破壞，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺含量降低，可以激活血小板釋放5-羥色胺，與血小板上的5-羥色胺2A受體結(jié)合，使血小板聚集能力加強(qiáng)。5-羥色胺再攝取抑制劑抗抑郁治療可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺，從而從啟動血小板聚集機(jī)制的上游水平減少對血小板的激活，起到抑制血小板聚集及抗抑郁的雙重作用。第三十一頁，共50頁?？挂钟簟睦硪蛩赜绊懨庖叩谌摚?0頁。肢體殘疾卒中后康復(fù)需同時關(guān)注認(rèn)知、情緒及肢體殘疾情緒認(rèn)知功能損害同等重要第三十三頁，共50頁。腦卒中患者抗抑郁治療的必要性目前已有的研究證實顯著改善梗死后抑郁癥狀，降低復(fù)發(fā)及死亡率?？梢源龠M(jìn)突觸的形成，促進(jìn)脊髓運(yùn)動神經(jīng)的功能，調(diào)整或促進(jìn)目的性的運(yùn)動反射，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。第三十四頁，共50頁。PSD的快速篩查——

醫(yī)院焦慮/抑郁量表(HAD)HAD共14個條目組成，分值為

0-7分屬無癥狀

8-10分屬癥狀可疑

11-21分屬肯定存在癥狀9分作為HAD的篩選臨界值中華神經(jīng)科雜志2005年11月第38卷第11期第三十五頁，共50頁。卒中后抑郁的藥物選擇

選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）是神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁焦慮障礙的一線治療藥物。卒中患者常有認(rèn)知功能損害，宜選用SSRIs和SNRIs類藥物。其他常用治療藥物：如：黛力新第三十六頁，共50頁?！境煞峙c結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S第三十七頁，共50頁。突觸后膜D1受體藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果第三十八頁，共50頁?！舅幚碜饔脠D解】第三十九頁，共50頁。黛力新快速抗焦慮抑郁

協(xié)同作用黛力新同時提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量，抗抑郁氟哌噻噸和美利曲新的合劑比各自單用時有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用拮抗作用美利曲新可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用綜合作用第四十頁，共50頁。黛力新有效改善PSD患者的抑郁癥狀

（HAMD評分）黛力新聯(lián)合常規(guī)治療組在治療1周后HAMD評分就出現(xiàn)明顯下降趨勢，第2、4、8周HAMD評分治療組與對照組比較，均有顯著性差異P＜0.001。譚澤梁，藍(lán)崧.黛力新治療腦卒中后抑郁對患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2009,15（19）：93-94HAMD評分治療周數(shù)第四十一頁，共50頁。黛力新明顯改善PSD患者的神經(jīng)功能缺損

（NIHSS評分）NIHSS評分李衛(wèi)東，黃碧波.腦卒中后抑郁治療效應(yīng)對運(yùn)動功能及日常生活自理能力恢復(fù)的作用.中國臨床康復(fù).2004,8（13）：2410-2411對照組：常規(guī)治療；康復(fù)組：常規(guī)治療＋康復(fù)訓(xùn)練+ADL訓(xùn)練；干預(yù)康復(fù)組：常規(guī)治療＋康復(fù)訓(xùn)練+ADL訓(xùn)練+黛力新（2片/天）結(jié)論：康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合黛力新治療能更有利PSD患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。第四十二頁，共50頁。黛力新有利于PSD患者的神經(jīng)功能恢復(fù)

（MESSS評分）MESSS評分治療周數(shù)黛力新聯(lián)合常規(guī)治療組較常規(guī)治療組MESSS評分下降更顯著，第2、4、8周MESSS評分治療組與對照組比較，均有顯著性差異P＜0.001。結(jié)果顯示：PSD患者接受黛力新治療，更有利于患者神經(jīng)功能的康復(fù)。譚澤梁，藍(lán)崧.黛力新治療腦卒中后抑郁對患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2009,15（19）：93-94第四十三頁，共50頁。黛力新促進(jìn)PSD患者的神經(jīng)功能恢復(fù)

（SSS評分）SSS評分對照組：常規(guī)治療+心理治療+康復(fù)治療；治療組：常規(guī)治療+心理治療+康復(fù)治療+黛力新（早、中各1片/天）結(jié)論：黛力新對PSD患者早期治療能減輕抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。董俊興，王立俠.藥物干預(yù)對腦卒中后抑郁的近期療效觀察.臨床醫(yī)學(xué).2011.4:31第四十四頁，共50頁。黛力新提高PSD患者的運(yùn)動功能

（FMA評分）FMA評分李衛(wèi)東，黃碧波.腦卒中后抑郁治療效應(yīng)對運(yùn)動功能及日常生活自理能力恢復(fù)的作用.中國臨床康復(fù).2004,8（13）：2410-2411對照組：常規(guī)治療；康復(fù)組：常規(guī)治療＋康復(fù)訓(xùn)練+ADL訓(xùn)練；干預(yù)康復(fù)組：常規(guī)治療＋康復(fù)訓(xùn)練+ADL訓(xùn)練+