2023學(xué)年完整公開課版腹外疝

第二十七章

腹外疝肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室教學(xué)目標(biāo)1、了解腹外疝、腹股溝疝的病因病理、分類2、掌握腹外疝、腹股溝疝的臨床表現(xiàn)、診斷方法及鑒別診斷3、掌握腹外疝、腹股溝疝的治療原則2腹外疝腹外疝由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成。斜疝直疝常見有：腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝其中以腹股溝斜疝和腹股溝直疝最多見病因腹壁強(qiáng)度降低：

①某些組織穿過腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；

②腹白線發(fā)育不全；

③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。

腹內(nèi)壓力增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

疝環(huán)疝內(nèi)容物疝囊疝外背蓋腹外疝病理解剖病理解剖腹外疝組成：疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。腹外疝類型：易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性。臨床類型易復(fù)性疝（reduciblehernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。臨床類型難復(fù)性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝。

臨床類型嵌頓性疝(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。臨床類型絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。

絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。診斷流程是否為腹外疝↓何種腹外疝↓何種臨床病理類型，有無嵌頓或絞窄↓了解發(fā)病誘因治療（一）非手術(shù)治療1歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。手術(shù)治療

（二）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。2.加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。3.加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：

Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。

McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。

Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。

（三）無張力疝修補(bǔ)術(shù)1.平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3.巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）

（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1.經(jīng)腹膜前法（TAPP)2.完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3.經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4.單純疝環(huán)縫合法嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1.手法復(fù)位：(1)嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。

嵌頓性和絞窄性疝的處理原則2.手術(shù)治療：(1)不具有手法復(fù)位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。嵌頓性和絞窄性疝的處理原則3.手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。第二節(jié)腹股溝疝(inguinalhernia)25腹股溝疝—腹腔內(nèi)臟器在腹股溝通過腹壁缺損向外突出。占全部腹外疝的90％。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見。腹股溝斜疝(indirectinguinalhernia）占85-90％。腹股溝直疝(directinguinalhernia）占5-15％。26疝是人類所特有的疾病？在人類進(jìn)化過程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶?，在這一改變過程中使得人的腹股溝區(qū)所承受的壓力也發(fā)生了改變。一、解剖概要1.腹股溝區(qū)解剖

腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶

28一、腹股溝解剖概要2.腹股溝管解剖—在成人管長4～5厘米，在男性管內(nèi)有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。

內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)

外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。

前壁是腹外斜肌腱膜，外側(cè)1／3尚有腹內(nèi)斜肌；

后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)側(cè)1/3有腹股溝鐮。

上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣（聯(lián)合肌腱）

下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。29皮膚、皮下組織和淺筋膜皮膚皮下組織腹外斜肌腱膜皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹外斜肌腹外斜肌腱膜外環(huán)皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝韌帶腔隙韌帶恥骨梳韌帶腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)腹內(nèi)斜肌提睪肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝韌帶精索弓狀下緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹橫筋膜腹橫筋膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁腹橫筋膜和腹膜腹股溝管解剖外口內(nèi)口腹股溝外側(cè)三角

38腹股溝韌帶

腹橫肌腱弓腹壁下血管直疝三角39直疝三角腹壁下血管腹股溝韌帶腹直肌外側(cè)緣直疝三角＝海氏三角/腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)二、發(fā)病機(jī)制

1、先天性解剖異常胚胎早期，睪丸經(jīng)腹股溝管逐漸下降至陰囊。下移的腹膜形成一鞘狀突，如鞘狀突不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時(shí)，未閉的鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。

40睪丸下降與鞘膜的形成2、后天性斜疝、直疝：腹壁強(qiáng)度減弱，腹內(nèi)壓長期增高均誘發(fā)。

42先天與后天性腹股溝斜疝三、臨床表現(xiàn)—易復(fù)性疝1、基本癥狀腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒臨床啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)塊腫可自行回納，消失不見。。2、體征檢查時(shí)，病人仰臥，腫塊可自行消失。指尖輕按外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)。44三、臨床表現(xiàn)—難復(fù)性斜疝1、基本癥狀：脹痛稍重外，疝塊不能完全回納。2、滑動(dòng)性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝。滑出腹腔的盲腸常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀?；瑒?dòng)性疝多見于右側(cè)，左右發(fā)病率之比約為1：6。45三、臨床表現(xiàn)—嵌頓性疝疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，局部疼痛常輕輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病象。

腸管壁疝嵌頓時(shí)，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。46三、臨床表現(xiàn)—絞窄性疝臨床癥狀多較嚴(yán)重。腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛應(yīng)疝塊壓力驟降而暫時(shí)有所緩解。絞窄時(shí)間長者，疝內(nèi)容物發(fā)生感染引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴(yán)重者發(fā)生膿毒癥。

47四、診斷及鑒別診斷48斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)陰囊由直疝三角突出不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少鑒別診斷1.睪丸鞘膜積液：在陰囊內(nèi)，不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈＋。腫塊呈囊性彈性感。睪丸不能觸及，斜疝時(shí)，可在腫塊后方捫到實(shí)質(zhì)感的睪丸。2.精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝管內(nèi)，無回納史，牽拉睪丸時(shí)，可隨之而上下移動(dòng)。但無咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽性。3.交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動(dòng)后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗(yàn)陽性。494.睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，腫塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時(shí)有一種特殊的睪丸脹痛感，患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸。鞘膜積液示意圖睪丸鞘墨積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗(yàn)第三節(jié)股疝概念疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)。上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。股管解剖概要腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股管解剖

股管有兩口：

上口為股環(huán)，

下口為卵圓窩。股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶，

后緣為恥骨梳韌帶，

內(nèi)緣為腔隙韌帶，

外緣為股靜脈。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。

鑒別診斷

腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫手術(shù)治療最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法第四節(jié)其它疝概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口一、切口疝臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。治療治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。對于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。臍疝由臍環(huán)突出的疝。臍環(huán)閉鎖不全或疤痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，腹壓增高時(shí)發(fā)生。2歲后仍