NRP培訓(xùn)教程(氣管插管、藥物及早產(chǎn)兒)

第五課氣管內(nèi)插管

指征器械準(zhǔn)備喉鏡用法導(dǎo)管定位吸引氣道內(nèi)胎糞經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管正壓通氣目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管的指征羊水胎糞污染，嬰兒無活力正壓通氣需要延長氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要輔助通氣需要注入腎上腺素（建立靜脈通路前）特殊指征：ELBW，注入PS，膈疝目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)窒息復(fù)蘇流程圖是否足月分娩？是否呼吸或啼哭？肌張力如何？保暖，必要時(shí)清理氣道，擦干，刺激心率<100，喘息或呼吸暫停？正壓通氣（PPV），監(jiān)測SpO2否是是，與母親待在一起常規(guī)護(hù)理：保暖，必要時(shí)清理氣道，擦干，刺激否呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺？否清理氣道，監(jiān)測SpO2，考慮CPAP是出生30秒60秒目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)

心率<100？是

檢查正壓通氣操作是否正確

心率<60？復(fù)蘇后治療否否考慮氣管插管，考慮胸外按壓，聯(lián)用正壓通氣是

心率<60？

靜推腎上腺素檢查正壓通氣操作是否正確如果胸廓無起伏，則氣管插管否考慮：低血容量氣胸是目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管：設(shè)備喉鏡，電池，燈泡鏡片：1，0，00氣管導(dǎo)管：2.5，3.0，3.5，4.0mm金屬導(dǎo)管芯CO2檢測儀吸引器膠布剪刀喉罩氣道胎糞吸引管聽診器正壓人工呼吸裝置目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管導(dǎo)管的特點(diǎn)無菌，一次性內(nèi)徑一致，否則氣管開口處的視線易被較粗的導(dǎo)管部分阻擋帶肩導(dǎo)管更易引起阻塞并損傷聲帶刻有cm讀數(shù)和聲帶線目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管導(dǎo)管型號的選擇根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號可修短導(dǎo)管至13-15cm可使用金屬導(dǎo)管芯：不超過管端或側(cè)孔，固定

型號(mm)

體重 孕周

(內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備選擇鏡片型號：--0號：早產(chǎn)兒，1號：足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器，調(diào)節(jié)到<100mmHg使用大號吸引管(≥10F)吸引口鼻腔分泌物小號吸引管用于氣管導(dǎo)管（5F，6F，8F）目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑吸引管尺寸2.55F或6F3.06F或8F3.58F4.08F或10F目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)插管的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧源取聽診器剪好膠布或準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定器目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)上呼吸道解剖目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣道解剖標(biāo)志喉鏡所見的聲門和其周圍組織目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管：新生兒擺位正確（上）和不正確的（中和下）插管位置目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)喉鏡握持新生兒插管時(shí)手握喉鏡的正確方法目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管步驟1：插管準(zhǔn)備

固定頭部，“鼻吸氣”常壓給氧插入喉鏡的準(zhǔn)備目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管步驟2：插入喉鏡順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置放置喉鏡的解剖標(biāo)志目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管步驟3：抬起鏡片上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管步驟4：尋找解剖標(biāo)志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門必要時(shí)吸引分泌物目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管步驟5：插入導(dǎo)管右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管步驟6：退出喉鏡用一手指將導(dǎo)管按向上腭撤出喉鏡(及金屬芯，如果有的話)撤出喉鏡時(shí)固定導(dǎo)管AN-05-11-02目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器堵住控制口進(jìn)行抽吸慢慢撤出氣管導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)插管和抽吸目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時(shí)間不應(yīng)超過3~5s如未發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇如胎糞仍存在則檢查心率：-心率正常如有指征再次插管、抽吸-心率下降可考慮正壓通氣目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置導(dǎo)管位于正確位置的體征：心率上升，膚色轉(zhuǎn)紅，肌張力改善每次呼吸時(shí)胸廓有起伏聽診：雙肺都有呼吸音，但胃區(qū)很小或無聲音通氣時(shí)胃無擴(kuò)張端－唇距離kg+6呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁CO2檢測儀變色(或呼氣時(shí)顯示CO2濃度，讀數(shù)>2%~3%)攝胸片

V_05_19_01目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)確定氣管插管位置最佳方法:心率增加CO2監(jiān)測儀目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管：胸廓未擴(kuò)張雙肺無良好的呼吸音胃內(nèi)有雜音導(dǎo)管內(nèi)無霧氣腹部膨隆CO2檢測器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2新生兒仍紫紺和心動過緩目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)如懷疑導(dǎo)管未插入氣管右手持導(dǎo)管，左手持喉鏡，檢查導(dǎo)管是否插入聲門撤出氣管導(dǎo)管，面罩加壓給氧，直至心率膚色穩(wěn)定，重新進(jìn)行插管操作目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位插入氣管內(nèi)導(dǎo)管的正確深度目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)

插入深度

體重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位管端-上唇距離測量法目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)每次氣管插管不超過20秒不成功，撤出喉鏡，用面罩100％氧正壓通氣每人嘗試不超過2次目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管插管時(shí)如何進(jìn)行復(fù)蘇？進(jìn)行氣管插管操作時(shí)正壓通氣中斷胸外按壓停止因此，插管操作時(shí)插管前盡可能充分氧合插管時(shí)給予氧氣操作時(shí)間限定在20秒內(nèi)目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)如果氣管導(dǎo)管插入食道阻塞咽部氣道，結(jié)果甚至比無導(dǎo)管更差因此，插管時(shí)確認(rèn)看到聲門，并看到氣管導(dǎo)管插入聲帶之間插入導(dǎo)管后仍能看到食道利用CO2檢測儀確認(rèn)目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管導(dǎo)管插入食道指征患兒對插管反應(yīng)差，仍舊青紫，心率慢等CO2檢測儀未提示插入氣道聽診無呼吸音胃區(qū)聽到氣體聲音胃部擴(kuò)張氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有霧氣胸廓運(yùn)動不明顯目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管導(dǎo)管插入右側(cè)主支氣管指征患兒心率呼吸無改善胸廓右側(cè)能聽到呼吸音，而左側(cè)聽不到胸廓右側(cè)呼吸音較左側(cè)響目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)氣管插管常見并發(fā)癥并發(fā)癥可能原因考慮采取的預(yù)防或糾正措施低氧血癥插管時(shí)間過長管端位置不正確用氣囊面罩預(yù)輸氧插管過程中，常壓給氧20秒后停止氣管插管重新插管心動過緩/呼吸暫停低氧血癥插入喉鏡或吸引管的迷走反射用氣囊面罩預(yù)輸氧插管過程中，常壓給氧插管后做氣囊面罩及氣管插管給氧氣胸由于導(dǎo)管插入右主支氣管使一個(gè)肺過度充氣人工呼吸壓力過大糾正導(dǎo)管位置挫傷或擦傷舌、牙齦或氣道插入喉鏡或氣管導(dǎo)管時(shí)動作粗暴錯(cuò)誤地“上撬”而不是提起喉鏡喉鏡鏡片太長或太短加強(qiáng)練習(xí)，提高操作技能選擇合適型號的器械氣管或食管穿孔插入導(dǎo)管用力過大金屬芯超出導(dǎo)管管端動作輕柔正確放置金屬芯氣管插管堵塞導(dǎo)管扭曲或分泌物阻塞導(dǎo)管用吸引管吸凈導(dǎo)管分泌物如不成功，考慮重新插管感染通過污染的手或器械帶入病菌注意清潔/消毒技術(shù)目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)喉罩指征：復(fù)蘇囊面罩正壓通氣無效，而且氣管插管不易進(jìn)行或失敗時(shí)小下頜或相對大的舌如Robin綜合征或唐氏綜合征口腔、舌、咽或頸的畸形，當(dāng)使用喉鏡觀察喉有難度時(shí)口、唇或上腭先天性畸形，用球囊面罩很難密閉目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)喉罩目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)喉罩氣道的局限性不能用于吸引胎糞不能提供很高的壓力---漏氣與胸外按壓配合？不推薦經(jīng)過喉罩氣道內(nèi)給藥—不推薦，會漏入食道不推薦用于較長時(shí)間的輔助通氣目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)喉罩氣道的型號1號適合于足月或近足月、出生體重>2500g出生體重1500-2500g，經(jīng)驗(yàn)不足出生體重<1500g，過大AN-05-25-03目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)第六課藥物正壓通氣*胸外按壓給予腎上腺素*HR<6030秒*必要時(shí)進(jìn)行氣管插管腎上腺素指征：經(jīng)30s輔助通氣，和30s胸外按壓+輔助通氣后，心率仍<60次/min總共60秒注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)腎上腺素的濃度和劑量：推薦濃度：1:10,000推薦途徑：靜脈（未建立靜脈通路時(shí)考慮氣管導(dǎo)管）推薦劑量：靜脈—0.1-0.3ml/kg(0.01-0.03mg/kg)

氣管—0.5-1ml/kg(0.05-1mg/kg)推薦給藥速率：快速，盡可能快每隔3~5分鐘可重復(fù)給藥如首次經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥，再次可考慮臍靜脈給藥目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥3.5F或5F導(dǎo)管，插入2~4cm剛能抽出回血為準(zhǔn)早產(chǎn)兒插入深度要淺些插入肝臟可能會造成損傷正確（左）和錯(cuò)誤（右）的臍靜脈導(dǎo)管放置V_06_03_01

目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)對腎上腺素反應(yīng)差：低血容量低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱(心率或高或低)對復(fù)蘇反應(yīng)不佳低血壓/低灌注可選溶液：生理鹽水乳酸鹽林格氏液Rh陰性的O型血（已知胎兒或預(yù)料其嚴(yán)重貧血，緊急時(shí)）目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)擴(kuò)充血容量：劑量和用法推薦溶液：生理鹽水推薦劑量：10ml/kg推薦途徑：臍靜脈推薦給藥速度：大于5-10分鐘目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)納洛酮對于無呼吸的新生兒不首選納洛酮，而應(yīng)首先正壓人工呼吸納洛酮應(yīng)用指征：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常但仍持續(xù)呼吸抑制分娩前4小時(shí)內(nèi)母親曾使用麻醉劑納洛酮禁忌癥：母親吸毒或持續(xù)使用美沙酮（鎮(zhèn)靜劑）的新生兒，有可能導(dǎo)致驚厥母親使用其他藥物（如：硫酸鎂、非麻醉劑鎮(zhèn)痛藥、全麻）也可使新生兒呼吸抑制，但使用納洛酮無效目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)納洛酮推薦濃度：1mg/ml推薦途徑：首選靜脈內(nèi)，也可肌肉內(nèi)，但起效延遲氣管內(nèi)應(yīng)用的效果無研究報(bào)告推薦劑量：0.1mg/kg目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)其他情況復(fù)蘇后用藥：碳酸氫鈉通氣不充分時(shí)不能使用常用一次劑量是2mmol/kg，速度不超過1mmol/kg?min絕不可經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥目前四十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)第八課早產(chǎn)兒的復(fù)蘇需要為早產(chǎn)兒額外準(zhǔn)備的資源訓(xùn)練有素的技術(shù)人員維持體溫的方法：聚乙烯袋，便攜式加熱墊壓縮空氣源空氧混合器脈搏血氧飽和度測定儀目前四十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)早產(chǎn)兒(<1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)

從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中立即裝入無須擦干置于輻射加熱裝置上目前四十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十五點(diǎn)供氧2010新版：通過將探頭連接到右上肢（腕部或手掌），使用脈搏血氧飽和度評估是否需要吸氧，并指導(dǎo)吸入的氧量足月兒：最好使用空