特殊人群的抗病毒治療

關(guān)于特殊人群的抗病毒治療第1頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群

一

HBV相關(guān)的:失代償期肝硬化

肝衰竭

肝移植

肝癌二

特殊年齡或生理階段：老年患者、兒童、妊娠婦女三

合并其他疾?。浩渌《靖腥?、腎臟疾病、自身免疫性甲

狀腺功能異常、需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患

者、

糖尿病四ALT≤2×ULN（包括ALT正常，＞40歲及高HBVDNA載量，

ALT1-2ULN)五

核苷（酸）類似物耐藥第2頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗病毒治療慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者育齡期慢性乙型肝炎HBV再激活兒童慢性乙型肝炎乙肝合并肺結(jié)核

HBV相關(guān)肝移植HBV感染的原發(fā)性肝癌合并腎臟疾病合并自身免疫性甲狀腺疾病第3頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝功能正常的HBV攜帶者

慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

肝功能正常的HBV攜帶者,需要治療嗎？哪些人需要治療嗎？

第4頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ALT正常值上限的爭(zhēng)議

2006年4月，美國(guó)臨床胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志刊書的8名資深專家擬定的《美國(guó)慢性乙型肝炎病毒感染處理流程》，其中明確指出，建議將ALT正常值上限設(shè)立為男性30Iu/L，女性19Iu/L。然而，這一建議尚未得到廣泛認(rèn)同和采納，原因在于ALT＜2*ULN時(shí)，應(yīng)答不佳，耐藥率偏高。

組織中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，血清半衰期為（47±10）h，是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。肝功能試驗(yàn)用于判斷肝臟有無(wú)損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展、判斷治療療效和預(yù)后。

第5頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)ALT標(biāo)準(zhǔn)值的由來(lái)

原ALT正常上限是40IU/L，1975年上海市臨床肝病醫(yī)生、臨床檢驗(yàn)人員和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專家共同合作，根據(jù)傳統(tǒng)的手工賴氏法測(cè)定所得，該數(shù)值為當(dāng)時(shí)參考人群測(cè)定值的第99百分位值。健康人群中約2.5%血清ALT輕度升高，約有5%～10%的慢乙肝，15%慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪肝轉(zhuǎn)氨酶正常，因而，就參照病人具體情況，應(yīng)用適當(dāng)?shù)膮⒄罩怠?/p>

第6頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海中山醫(yī)院和上海巿臨檢中心自動(dòng)生化儀（U/L）與手工法(賴氏法)

百分位值男女

95％58/3045/23

97.5％67/3555/29

99％75/3967/34

1999年為校正手工法與自動(dòng)生化儀的差異，兩單位組織32家醫(yī)院檢驗(yàn)科先后進(jìn)行了9次試驗(yàn)，在檢測(cè)結(jié)果基本一致后分別進(jìn)行了7598例和21970例年齡為17-78的表面健康人員ALT測(cè)定值調(diào)查。據(jù)此，建議參考范圍上限改為60-65IU,上海已有相當(dāng)單位這樣執(zhí)行。第7頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性HBV攜帶者

1.從宿主分析宿主免疫應(yīng)答可使疾病自發(fā)減輕；甚至可清除病毒。不是所有ASC都發(fā)展成肝硬化、肝癌。免疫耐受期患者肝病輕微，不需要治療，治療效果差；

2.從抗病毒藥物分析不能清除病毒，長(zhǎng)期治療有耐藥風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用高，潛在副作用，依從性差。第8頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性HBV攜帶者

暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每3～6個(gè)

月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影

像學(xué)檢查。對(duì)年齡>40歲，特別是男性

或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度

升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定

其是否抗病毒治療。

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版第9頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次生化、HBV-DNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版第10頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性HBsAg攜帶者（

1）年齡>40歲，一旦ALT大于正常上限，應(yīng)考慮抗病毒治療。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常,年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如前后對(duì)比脾臟增大、肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、HBV-DNA陽(yáng)性者），建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。

(4)B超結(jié)合HBV-DNA檢查，有肝內(nèi)光點(diǎn)增粗或肝硬化、肝癌家族史、HBV-DNA陽(yáng)性者。第11頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月育齡期慢乙肝的處理第12頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)非妊娠期慢乙肝處理

對(duì)非妊娠期婦女首選以干擾素為基礎(chǔ)的治療，在干擾素治療過(guò)程中避免懷孕。（APASL指南）

育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用

干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。（2010中國(guó)指南）第13頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠前抗HBV治療近期不計(jì)劃妊娠的慢性乙型肝炎育齡婦女，抗HBV治療，建議選擇干擾素治療，療程結(jié)束后6個(gè)月，可以妊娠，治療期間意外懷孕，須中止妊娠。若選擇核苷(酸)類似物治療，應(yīng)用LDT、TDF意外懷孕，可以繼續(xù)抗病毒治療（王宇明）。第14頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期慢乙肝的處理

目前存在的爭(zhēng)議：（1）慢性乙型肝炎患者應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)妊娠該如何處理？是終止妊娠？還是停止藥物治療，哪些藥物相對(duì)安全？（2）對(duì)育齡期婦女，首先推薦干擾素有限療程治療，那么可否也可應(yīng)用核苷（酸）類似物治療，如何選擇藥物？第15頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期慢乙肝的處理

（3）HBV攜帶者在懷孕過(guò)程中出現(xiàn)肝炎發(fā)作，是否需進(jìn)行抗病毒治療？如何選擇藥物？（4）有專家認(rèn)為，對(duì)HBV感染孕婦最后3個(gè)月或6個(gè)月使用藥物阻斷母嬰傳播，是否有必要。特別是乙肝疫苗加高價(jià)免疫球蛋白已能確保較好的阻斷率的情況下，應(yīng)用核苷（酸）藥物進(jìn)行阻斷是否有臨床價(jià)值和預(yù)防意義。

第16頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期慢性乙型肝炎的處理

處理兩個(gè)目的：一治療孕婦的慢性肝炎二阻斷HBV的母嬰傳播。

2009年1月1日-2009年12月31日

北京地壇醫(yī)院1278例HBsAg陽(yáng)性分娩孕婦

ALT（U/L）＜4041～8081～200201～400＞401

80.0%9.9%5.6%

3.5%1.7%

第17頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期慢乙肝的處理

妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋治療。

2010中國(guó)指南第18頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期慢乙肝的處理

妊娠期婦女即使有慢乙肝活動(dòng)，絕大多數(shù)表現(xiàn)也較輕，一般不進(jìn)行抗病毒治療。在通常情況下，不對(duì)孕婦進(jìn)行全程的抗病毒治療，以盡量減少胎兒對(duì)治療藥物的暴露。

第19頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期慢乙肝的處理

少數(shù)妊娠期發(fā)生肝功能惡化甚至肝功能衰竭的患者，為了防止病情進(jìn)一步惡化和提高肝功能衰竭孕婦的搶救成功率，則需進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)伴有進(jìn)展期肝臟疾病孕婦，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全程抗病毒治療，并在妊娠結(jié)束后繼續(xù)治療。

第20頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥物的選擇

為阻斷HBV母嬰傳播而進(jìn)行抗病毒治療，不提倡全程用藥，原因：

（1）盡量減少胎兒發(fā)育成熟前對(duì)任何有可能危害藥物的接觸；（2）由于HBV母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，能在分娩前將孕婦血液中的HBVDNA含量降到一定水平即可；

第21頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物的選擇

（3）由于妊娠中孕婦免疫環(huán)境的特殊性，即使全程抗病毒治療，也未必能達(dá)到HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，反而有可能因長(zhǎng)期的應(yīng)用拉米夫定發(fā)生病毒變異，導(dǎo)致抗病毒治療的失?。唬?）在當(dāng)前的有關(guān)拉米夫定在孕婦中抗病毒治療安全性的報(bào)道，多是在妊娠的后3個(gè)月使用，而沒(méi)有試驗(yàn)證明其全程使用的安全性。第22頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床前毒理學(xué)研究

遺傳毒性

致癌性腎毒性

妊娠分級(jí)

LAM1＋－－CADV2＋－＋CETV3＋＋－CLDT4－－－BTDF5－－＋B1.LAMlabelinginformation2.ADVlabelinginformation3.ETVlabelinginformation4.LDTlabelinginformation5.TDFlabelinginformation

第23頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)停止治療

妊娠結(jié)束后沒(méi)有必要繼續(xù)長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療。因在妊娠結(jié)束后的數(shù)月，由于皮質(zhì)醇水平的快速下降，有些人可出現(xiàn)類似撤除皮質(zhì)醇后ALT的升高，因此，為了更加安全，拉米夫定或替比夫定并不立即停止，而最好維持治療2～3個(gè)月，并在停止治療后進(jìn)行隨訪。第24頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)停止治療

對(duì)于慢性乙型肝炎患者，在分娩結(jié)束后，抗病毒治療則按照慢性乙型肝炎的抗病毒處理原則進(jìn)行。第25頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月育齡期婦女抗病毒治療應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行

利益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

HBV復(fù)制陽(yáng)性，肝功能正常

不要在妊娠前盲目進(jìn)行抗病毒治療肝功能輕度異常先保肝治療，待肝功能恢復(fù)正常，穩(wěn)定3-6月再妊娠肝功能中重度受損積極抗病毒治療，使用替比夫定或拉米夫定，待達(dá)到完全應(yīng)答，繼續(xù)治療6-12月，停藥后觀察半年，病情穩(wěn)定后妊娠。第26頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防HBV的母嬰傳播

1、對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。2、新生兒12小時(shí)內(nèi)注射HBIG，不同部位接種乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。

第27頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防HBV的母嬰傳播

3、妊娠期5個(gè)月后HBIG接種，WHO和我國(guó)衛(wèi)生部都未建議HBIG接種預(yù)防母嬰傳播。

4、若前次妊娠末引起圍產(chǎn)期傳播，則對(duì)高病毒載量者（HBVDNA＞107copien/ml）給予抗病毒治療。若前次妊娠發(fā)生圍產(chǎn)期傳播，則本次妊娠圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)論病毒載量如何,均強(qiáng)烈建議給予抗病毒治療。第28頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防HBV的母嬰傳播

5、國(guó)際上大部分產(chǎn)科指南不推薦應(yīng)用剖宮產(chǎn)來(lái)預(yù)防圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。

6、高病毒載量妊娠婦女預(yù)防HBV的母嬰傳播，妊娠后3個(gè)月可以服LAM、LDT至分娩后，再維持2-3個(gè)月*。

7、母乳喂養(yǎng)新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，可母乳喂養(yǎng)。

*安全起見(jiàn)，妊娠結(jié)束后數(shù)月，有些人可出現(xiàn)類似撤除皮質(zhì)醇后ALT升高。第29頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期預(yù)防HBV的傳播

HBIG接種：

HBsAg陽(yáng)性的孕婦5個(gè)月后，每個(gè)月或3周注射1針HBIG，至分娩胎兒出生。

1.HBIG不是疫苗，不能引起機(jī)體主動(dòng)免疫反應(yīng)。2.新生兒出生后接種注射乙肝疫苗和HBIG，可降低HBsAg的陽(yáng)性率95%。第30頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期預(yù)防HBV的傳播

3.結(jié)果表明此方法無(wú)明顯優(yōu)于新生兒一針HBIG+乙肝疫苗的阻斷方法，增加了預(yù)防成本。4.HBIG可催生HBV變異。第31頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期抗HBV治療1、至今尚無(wú)一種抗HBV藥物被批準(zhǔn)用于妊娠婦女。2、在告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書，妊娠期婦女可使用LAM、LDT或TDF進(jìn)行治療。2（1）妊娠婦女可使用LAM治療，考慮其原因，LAM為左旋核苷類似物，因此對(duì)人體核酸無(wú)作用。

第32頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期抗HBV治療2（2）LDT、TDF定為妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類B類藥物。2（3）LAM、LDT用于妊娠婦女治療的安全性數(shù)據(jù)較多。3、哺乳期抗HBV治療的婦女，建議不要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。第33頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

HBV再激活第34頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活

處于靜止期的HBV感染者合并腫瘤其它疾病時(shí)，因接受化學(xué)治療或免疫抑制劑治療期間出現(xiàn)的HBV大量復(fù)制，并造成肝臟功能損傷的一種臨床表現(xiàn)。第35頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療后HBV再活動(dòng)暴露后的時(shí)間（周）0481216202428323652100化療慢性肝炎肝硬化ALT恢復(fù)急性肝炎HBVDNA免疫抑制免疫反應(yīng)急性肝衰竭死亡第36頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Yeoetal.JMedVirol2000;62:299-307HBsAg(+)的實(shí)體腫瘤病人化療期間的HBV復(fù)發(fā)193例接受化療的患者HBV-hepatitis=HBVDNA>106cpmandALT13%20%13%13%40%01020304050淋巴瘤胃腸道腫瘤乳腺癌肺癌其他HBV復(fù)發(fā)的患者比例%第37頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Yeo,2004預(yù)防vs.延遲治療258例接受化療的HBsAg(+)患者

(PrinceofWales;HK)

兩組研究資料

延遲治療(n=193)：ALT和DNA升高時(shí)應(yīng)用拉米夫定預(yù)防治療(n=65):

化療前一周開(kāi)始直至化療結(jié)束后8周每月監(jiān)測(cè)ALT

HBV-DNA第38頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活

HBsAg陽(yáng)性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療期間或之后有20%-50%可發(fā)生不同程度的HBV再活動(dòng)，絕大多數(shù)為無(wú)癥狀的肝炎活動(dòng)，但也可發(fā)生黃疸，小部分患者甚至發(fā)生致命的肝衰竭。

第39頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活分為兩個(gè)階段：第一階段：發(fā)生在強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性化學(xué)治療或免疫抑制劑治療期間，其特征是病毒復(fù)制的增加，主要表現(xiàn)為血清HBV-DNA、HBsAg、HBV-DNA多聚酶的增加以及HBV感染正常的肝細(xì)胞。第40頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活

第二階段：

與細(xì)胞毒性化學(xué)治療或免疫抑制劑停藥后免疫功能恢復(fù)相關(guān)，從而產(chǎn)生迅速的免疫介導(dǎo)的感染肝細(xì)胞的大量破壞。臨床上可以導(dǎo)致肝炎、肝衰竭甚至死亡。第41頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的危險(xiǎn)因素包括：免疫抑制劑種類和劑量；細(xì)胞毒化療方法（常用于乳腺癌、胃癌、肺癌等）；利妥昔單抗（常用于非霍奇金淋巴瘤等腫瘤）；免疫抑制劑或化學(xué)療法藥物劑量和療程等。

第42頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBsAg攜帶狀態(tài)，治療前HBV-DNA水平等均會(huì)影響HBV再激活的發(fā)生。化學(xué)療法前HBV-DNA＞104拷貝/ml是HBV激活的獨(dú)立危險(xiǎn)，因HBsAg陽(yáng)性患者HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)大，而抗-HBs＞10IU/L則風(fēng)險(xiǎn)性較小。

第43頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBsAg陰性而抗-HBc陽(yáng)性的腫瘤患者化學(xué)療法后也會(huì)出現(xiàn)HBV激活,在這些患者中存在HBV潛在感染,由于HBV-DNA以半衰期很長(zhǎng)、機(jī)體很難清除的cccDNA形式存在,此時(shí)血中雖然HBsAg陰性,但也有激活的危險(xiǎn)。

第44頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBeAg陽(yáng)性也是高危因素，此外HBV前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子的變異，在HBeAg陰性的腫瘤患者同樣發(fā)現(xiàn)HBV再激活危險(xiǎn)性增加。第45頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的原因

（1）皮質(zhì)HBVDNA中含有糖激素的應(yīng)答成分，皮質(zhì)激素會(huì)作用于HBV-DNA，激活HBV基因表達(dá)，使HBV再度活躍。

（2）一些免疫抑制劑（如抗CD20單克隆抗體）表達(dá)于所有的前B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞的減少分化成的漿細(xì)胞也減少，繼抗體產(chǎn)第46頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的原因

生下降。雖然感染HBV的肝細(xì)胞溶解主

要是CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，但B淋巴細(xì)胞也可作為抗原呈遞細(xì)胞，從而啟動(dòng)HBV感染中的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的特異性反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥壞死，引起與HBV再激活相關(guān)的急性肝壞死。第47頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的原因（3）化學(xué)治療藥物本身對(duì)肝臟有一定的損害，可能成為啟動(dòng)因素，打破了肝細(xì)胞內(nèi)HBV免疫耐受狀態(tài)。如體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明蒽環(huán)類抗生素能以劑量相關(guān)方式刺激HepG2來(lái)源的2.2.15細(xì)胞分泌HBV-DNA。第48頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的處理

對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg，若為陽(yáng)性，即使HBV-DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。

第49頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的處理

HBsAg陰性、HBcAb陽(yáng)性的患者，應(yīng)用利妥昔單抗也可激活HBV。故只要HBcAb陽(yáng)性，在應(yīng)用利妥昔單抗前即應(yīng)接受預(yù)防性抗病毒治療。

第50頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的處理

對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV-DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療。第51頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的處理

在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間：（1）對(duì)于基線HBVDNA＜2000IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月；第52頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的處理

（2）基線HBV-DNA水平較高（＞2000IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療，最好達(dá)到慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)。（3）對(duì)于預(yù)期療程≤12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定或替比夫定。第53頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的處理

（4）預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。（5）核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。

（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。

第54頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV再激活的處理

對(duì)于HBsAg陰性，但HBcAb或HBsAb陽(yáng)性的患者，應(yīng)用一般免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療誘發(fā)HBV再活動(dòng)的機(jī)會(huì)非常少見(jiàn)，尚無(wú)足夠臨床研究證據(jù)支持常規(guī)予以預(yù)防性抗病毒治療。第55頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性乙型肝炎

抗病毒治療的選擇:

1、ALT>1.5×ULN或>60U/L（以低者為準(zhǔn)）HBeAg陽(yáng)性CHB患兒（1歲以上）至少2次、持續(xù)6個(gè)月，HBVDNA≥2000IU/ml。2、HBeAg陰性CHB患兒（1歲以上）至少3次、持續(xù)12個(gè)月，需考慮抗病毒治療，HBVDNA≥2000IU/ml。

第56頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性乙型肝炎

3、排除其他因素引起肝臟疾病的原因，考慮肝穿刺活檢3.1極輕微、輕度炎癥和/或纖維化，治療益處不明確，如有HCC家族史，可能提示需要治療。3.2中重度炎癥和（或）纖維化，需要抗病毒治療。第57頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性乙型肝炎特殊CHB患兒需要考慮短期或長(zhǎng)期抗HBV治療。指征包括：①肝臟合成功能快速惡化；②代償期或失代償期肝硬化；③HBV感染引起的腎小球腎炎；④預(yù)防或治療肝移植后HBV感染復(fù)發(fā)；⑤肝移植供體抗-HBc陽(yáng)性；

第58頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性乙型肝炎⑥需要免疫抑制或化療；⑦重疊感染（HBV與HIV、HBV與HCV、HBV與HDV）；⑧有肝癌家族史的免疫活動(dòng)期患兒；⑨處于妊娠后期的高病毒載量孕婦，特別是既往圍產(chǎn)期乙肝免疫阻斷失敗的經(jīng)產(chǎn)婦。

第59頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童CHB的治療藥物選擇

FDA批準(zhǔn)了4種藥物用于治療兒童CHB：

LAM可用于3歲及以上兒童,劑量為3mg/kg.d最大劑量100mg/d；

ADV用于12歲及以上兒童,劑量成人相同;

ETV用于16歲及以上兒童；

IFN-a可用于1～12歲的慢性代償性CHB患兒；

沒(méi)有藥物被批準(zhǔn)可用于1歲以下嬰兒。

第60頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童CHB抗病毒治療

IFN-a-2b

已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療兒童丙型肝炎，但尚未批準(zhǔn)用于治療兒童CHB。1歲以內(nèi)患兒不用IFN-a,以免發(fā)生嚴(yán)重的痙攣性雙側(cè)癱瘓等不良反應(yīng)。第61頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童CHB的治療藥物選擇

對(duì)于12歲以上（體重≥35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-α治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3~6MU/m2，最大劑量不超過(guò)10MU/m2

。每周3次。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療或阿德福韋酯。2010年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南

第62頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐藥的處理