毛細(xì)支氣管炎

關(guān)于毛細(xì)支氣管炎PPT第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月概述急性毛細(xì)支氣管炎是一種主要由呼吸道合胞病毒引起的嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下的嬰幼兒，特別是1～6個(gè)月的小嬰兒，病變主要發(fā)生在細(xì)小支氣管，但肺泡也可受累，因此它屬于特殊類型的肺炎。北方多數(shù)病例發(fā)生在冬春季，南方地區(qū)夏秋季也有發(fā)病。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)的定義毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）是由多種致病原感染引起的急性細(xì)支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月定義和病理生理學(xué)盡管“毛細(xì)支氣管炎”一詞是指細(xì)支氣管炎癥，但是能夠直接觀察到這種情況的可能極小，而往往是對于出現(xiàn)與病毒感染相關(guān)的呼吸困難的幼兒作出這樣的推論。毛細(xì)支氣管炎的定義不一，可能因?yàn)榇?已發(fā)表的研究得出的臨床證據(jù)的多變。第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病理毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤，粘膜下充血、水腫和腺體增生、粘液分泌增多。毛細(xì)支氣管狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺部不張，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月比較英美的差異在英國，使用這一術(shù)語時(shí)往往更為明確，就是“季節(jié)性病毒感染性疾病，以發(fā)熱、流涕、喘息性干咳為臨床特征，查體發(fā)現(xiàn)吸氣相啰音（或）高調(diào)呼氣相喘鳴”。在北美，“毛細(xì)支氣管炎”術(shù)語的應(yīng)用范圍通常更為廣泛。AAP指南(美國兒科協(xié)會)定義的毛細(xì)支氣管炎為“2歲以下兒童的一系列體征和癥狀，包括病毒感染的上呼吸道前驅(qū)癥狀和隨后的進(jìn)行性呼吸功增加和喘息”。第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月毛細(xì)支氣管炎患兒氣道的病理變化病毒感染最初發(fā)生于上呼吸道，并在數(shù)天內(nèi)向下播散，導(dǎo)致細(xì)支氣管上皮炎癥，伴有支氣管周圍白細(xì)胞，主要是單核細(xì)胞的浸潤，以及黏膜下和外膜的水腫。脫落壞死的上皮細(xì)胞以及纖維蛋白積聚，導(dǎo)致部分或全部氣道的阻塞。氣道阻塞的程度可因阻塞部位而發(fā)生很大變化，導(dǎo)致臨床癥狀發(fā)生迅速變化第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月“球—瓣”機(jī)制可以導(dǎo)致阻塞部位遠(yuǎn)端的空氣滯留，進(jìn)而引起氣體吸收、肺不張、肺通氣/灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧。肺不張會因嬰幼兒缺乏支氣管側(cè)支管道而加重，也可能因吸入高濃度氧氣而加重，因?yàn)楦邼舛妊鯕獗仁覂?nèi)空氣更易被吸收。氣道平滑肌收縮似乎對本病的病理影響較小，這可以解釋為何臨床研究中的支氣管舒張劑療效有限。第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月分子生物學(xué)擴(kuò)增技術(shù)的

敏感診斷性檢查RSV仍然是50%～80%病例的病原體。其他病毒包括副流感病毒，尤其是3型副流感病毒、流感病毒和人類偏肺病毒（HMPV）。估計(jì)毛細(xì)支氣管炎病例中由HMPV引起者占3%～19%。RSV以及HMPV的臨床過程相似絕大多數(shù)兒童在每年廣泛傳播的冬季流行期間受到感染，其中一部分發(fā)展成毛細(xì)支氣管炎。第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月分子診斷技術(shù)還揭示，毛細(xì)支氣管炎和罹患其他急性呼吸道疾病的年幼兒童常常感染1種以上病毒?；旌细腥镜谋壤谧≡簝和姓?0%～30%，絕大多數(shù)是RSV合親HMPV或鼻病毒。最近的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在<5歲的RSV感染的住院兒童中，混合感染率為6%。然而，混合感染是否會增加毛細(xì)支氣管炎的嚴(yán)重度仍存有爭議。一項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，RSV和HMPV雙重感染可使機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻病毒在毛細(xì)支氣管炎中的角色尚不清楚，因?yàn)榧韧Y料大多描述其在反應(yīng)性氣道疾病或哮喘的年長兒童中能夠觸發(fā)喘息的急性發(fā)性。國外一項(xiàng)基于急診科的多中心研究通過觀察2歲以下被診斷為毛細(xì)支氣管炎的兒童，發(fā)現(xiàn)鼻病毒感染的兒童以黑種人居多，既往有喘息史，并且比感染其他病毒的嬰兒更需要接受皮質(zhì)類固醇治療。第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月基因組是毛細(xì)支氣管炎研究的新領(lǐng)域。研究發(fā)現(xiàn)，許多基因存在單核苷酸多態(tài)性，包括先天性免疫缺陷，使患者處于嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危狀態(tài)。其他基因，如維生素D受體基因也與毛細(xì)支氣管炎相關(guān)，已初步證明新生兒期維生素D水平可能與幼兒喘息有關(guān)。第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制:①恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗RSVIgE抗體；②近來對感染RSV的嬰兒與動物模型的研究表明在RSV感染時(shí)有大量的可溶性因子的釋放（包括白介素、白三烯、趨化因子）導(dǎo)致炎癥與組織破壞；③經(jīng)胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的兒童在接觸野毒株RSV時(shí)比對照組更容易發(fā)生嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎。目前認(rèn)為具有過敏體質(zhì)者，發(fā)生RSV或其他病毒感染時(shí)，更易于引起毛細(xì)支氣管炎，毛細(xì)支氣管炎患者日后發(fā)生反復(fù)哮喘發(fā)作，甚至效果哮喘的機(jī)制尚不完全清楚。第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀本病僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以內(nèi)。喘憋和肺部哮鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失，嚴(yán)重發(fā)作者，面色蒼白、煩躁不安，亦口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，可無熱、低熱、中度發(fā)熱、少見高熱.由于喘憋，PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48—72小時(shí)，病程一般約為1周至2周。第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60—80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動和三凹征；心率加快，可達(dá)150—200次/分，肺部體征主要為喘鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細(xì)濕羅音,肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)研究結(jié)果本病有較高的發(fā)病率，但是死亡率較低。1/3以上的兒童在2歲前患毛細(xì)支氣管炎，其中，大約高達(dá)1/10（約占美國所有嬰兒的3%）需住院治療，較1970年代約1%的比例有所上升。1995—2003年美國田納西醫(yī)療保障系統(tǒng)的群體回顧性評估得到的住院率是7.1%，提示在某些兒童群體中住院率更高。第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月盡管本病的住院率似乎有所上升，但死亡率較低；每年與RSV感染相關(guān)的死亡人數(shù)不足400人(美國的資料)。絕大多數(shù)死亡病例發(fā)生在<6月齡的嬰兒，早產(chǎn)、有基礎(chǔ)心肺疾病以及免疫缺陷病嬰兒是高危群體。第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月識別重癥毛細(xì)支氣管炎的高危因素體格檢查單項(xiàng)結(jié)果的預(yù)測價(jià)值有限X線胸片顯示的肺不張與疾病的轉(zhuǎn)歸相關(guān)。通常X線胸片異常與體格檢查的總體嚴(yán)重度相關(guān)，提示肺不張對病情嚴(yán)重度的評估價(jià)值不大。脈搏血氧儀是與毛細(xì)支氣管炎預(yù)后相關(guān)性最強(qiáng)的檢測手段。第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月在最近的一項(xiàng)多中心前瞻性研究中，脈搏氧飽和度水平<94%與>5倍上升的住院似然比相關(guān)。輕度的低氧血癥與更嚴(yán)重的疾病過程有關(guān)，這可能反映了肺通氣—灌注比例的失調(diào)最近英國的一項(xiàng)研究顯示，氧飽和度恢復(fù)正常的平均時(shí)間是其他異常得到改善后的66h。這些證據(jù)進(jìn)一步支持:即在氧飽和度低于90%時(shí)就明智地給予氧療第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月雖然絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎病例根據(jù)臨床證據(jù)就能獲得診斷，并不需要接受診斷性檢查，但是本病的鑒別診斷范圍很廣，而且必須予以考慮。這在不典型病例中更為重要，例如沒有病毒感染的癥狀、嚴(yán)重呼吸窘迫或頻繁的反復(fù)發(fā)作。對于這種類型的病例，可能就需要通過診斷性評估以排除其他病因。第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷性檢測循證評價(jià)的結(jié)果并不支持對常規(guī)毛細(xì)支氣管炎病例應(yīng)用任何診斷性檢查。病毒抗原檢測在病毒流行季節(jié)高峰期的預(yù)測價(jià)值普遍較好，但是隨著疾病發(fā)病率的下降，其價(jià)值也顯著減小。對于絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒而言，臨床診斷就足夠了，病毒檢測對常規(guī)處理并無更多價(jià)值。X線胸片檢查對毛細(xì)支氣管炎的診斷和處理的影響也存在很大差異，不建議將其作為常規(guī)。第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月喘息嬰兒的鑒別診斷病毒性毛細(xì)支氣管炎其他肺部感染（例如肺炎、支原體、衣原體、結(jié)核?。┖須夤苘浕Y食管或吸入性異物胃食管反流充血性心力衰竭血管環(huán)變態(tài)反應(yīng)囊性纖維化縱隔腫塊支氣管源性囊腫氣管食管瘺第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案毛細(xì)支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案1、氧療所有本病患兒有低氧血癥，因此重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧，面罩或氧帳等。第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案2、控制喘憋可用異丙嗪和氯丙嗪，各1mg/（mg.次）肌注或口服，具有止喘，鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜的作用，也可使用氨茶堿口服、靜脈滴注或保留灌腸，重癥患兒可用沙丁胺醇（喘樂寧）霧化吸入。糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其他治療不能控制者，琥珀酸氫化可的松5—10mg/（kg.d）或甲基潑尼松龍1—2mg/（kg.d）數(shù)小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案3、抗病原體藥物治療如系病毒感染所致，可用三氮唑核苷靜脈滴注或霧化吸入，亦可試用α—干擾素肌注，但其療效均不肯定。懷疑支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有細(xì)菌感染者應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?。?6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案4、生物制品治療靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400mg/（kg.d）連續(xù)3—5天，可緩解臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗合胞病毒免疫球蛋白（RSV—IVIG）的療效與IVIG相當(dāng)，最近生產(chǎn)的抗RSV單克隆抗體對高危嬰兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷?。┖兔?xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，但容易導(dǎo)致RSV發(fā)生基因突變，而對該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案5、其他保證液體攝入量，糾正酸中毒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文獻(xiàn)關(guān)于治療的一些觀點(diǎn)支氣管舒張劑在毛細(xì)支氣管炎中的治療作用,值得懷疑。首先，研究結(jié)果不一致，只有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)有改善。這可能反映了個(gè)體患兒之間對治療反應(yīng)的差異性。其次，某一研究導(dǎo)致對照組高緩解率（43%）的可能原因是，在毛細(xì)支氣管炎中所觀察到的特征性臨床差異或是其他支持治療的效果,在不設(shè)對照的研究中，可能被誤認(rèn)為是對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)。治療組的輕微差異（57%）并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療毛細(xì)支氣管炎存在爭議。指南中的評價(jià)研究顯示，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇并不與臨床評分、住院率顯著下降或住院時(shí)間縮短相關(guān)。兒科急診應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)的一項(xiàng)多中心研究納入了600名之前健康的初患毛細(xì)支氣管炎的嬰兒，發(fā)現(xiàn)口服單劑地塞米松與安慰劑比較并不能顯著降低住院率或臨床評分。第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月其他治療其他用于治療毛細(xì)支氣管炎的措施中，白三烯受體拮抗劑孟魯司特有待研究。在最近的薈萃分析中，霧化吸入高滲鹽水與臨床評分的改善和住院時(shí)間縮短相關(guān)。其他治療包括危重患兒吸入氦氣/氧氣，或經(jīng)鼻氣道正壓通氣，以及使用肺表面活性物質(zhì)。第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防母乳喂養(yǎng)，避免被動吸煙，增強(qiáng)嬰幼兒體質(zhì)?？筊SV單克隆抗體對高危新生兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷?。┖兔?xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，能減少