內(nèi)科學,循環(huán)系統(tǒng)

第一章心力衰竭收縮↓或/和舒張↓→肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭又稱充血性心力衰竭【病因】一、基本病因(一)原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害AMI2.心肌炎心肌病3.心肌代謝障礙DM(二)心臟負荷過重1.壓力負荷(后負荷)過重高血壓主狹2.容量負荷(前負荷)過重關(guān)閉不全左右分流二、誘因感染心律失常血容量增加過勞激動治療不當他病【病理生理】一、代償機制(一)Frank-Starling機制(二)心肌肥厚(三)神經(jīng)體液的代償機制1.交感神經(jīng)興奮性增強2.RAS激活A(yù)ngⅡ二、心衰時各種體液因子的改變1.ANPBNP擴血管排鈉2.精氨酸加壓素抗利尿縮血管3.內(nèi)皮素縮血管使細胞肥大增生三、關(guān)于舒張功能不全順應(yīng)性↓充盈障礙見于心肌肥厚：肥厚性心肌病高血壓四、心肌損傷和心室重構(gòu)心室擴大肥厚細胞基質(zhì)膠原纖維增生即心室重塑【心衰類型】一、左心衰右心衰全心衰二、急性慢性心衰三、收縮性舒張性心衰嚴重舒張期心衰見于限制型肥厚型心肌病四、心功能的分期與分級分期A期:高危因素倘無心臟病B期:已有器質(zhì)病變無癥狀C期:均有D期:特殊干預(yù)難治性據(jù)自覺Ⅰ級有心臟病活動不受限Ⅱ級體力活動輕度受限Ⅲ級體力活動明顯受限Ⅳ級休息時亦有心衰癥狀6分鐘步行試驗<150m重度150~425m中度426~550m輕度▲第一節(jié)慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】左心衰最常見單純右心衰較少見一.左心衰肺淤血心排量↓(一)癥狀1.程度不同呼吸困難①勞力性呼吸困難最早夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸④急性肺水腫2.咳嗽咳痰喀血3.乏力疲倦頭暈心慌4.少尿腎功↓(二)體征1.肺部濕性啰音2.心臟擴大奔馬律二、右心衰(一)癥狀1.消化道癥狀胃腸道肝淤血腹脹食欲↓惡心嘔吐2.勞力性呼吸困難(二)體征1.水腫低垂2.肝頸征頸靜脈充盈怒張3.肝大4.心臟體征三、全心衰竭【實驗室檢查】一X線心影大小外形肺淤血二、UCG1.心腔大小瓣膜結(jié)構(gòu)功能2.估計心功能收縮舒張三.核素四.血流動力學【診斷和鑒別診斷】一、診斷二、鑒別診斷1.支氣管哮喘2.心包積液縮窄性心包炎3.肝硬化腹水【治療】一、病因治療1.基本病因介入手術(shù)2.消除誘因二、一般治療1.休息2.限鈉三、藥物治療1.利尿最常用從小量始①噻嗪類雙克25mgqod②袢利尿劑速尿③保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20mgtid氨苯喋定50~100mgqod阿米洛利5~10mgbid2.ACEIARBACEI禁用于腎衰妊娠哺乳忌用腎A狹窄高KCr>225μmol/L低血壓3.強心劑(1)洋地黃類1)藥理作用①正性肌力作用②電生理作用抑制傳導房室交接區(qū)③迷走神經(jīng)興奮作用2)洋地黃制劑的選擇①地高辛0.125~0.25mgqd②毛花苷丙(西地蘭)0.2~0.4mg稀釋iv③毒毛花苷K0.25mg稀釋iv3)洋地黃適應(yīng)癥心衰心腔擴大房顫慎用肺心病禁用肥厚型心肌病4)洋地黃中毒及其處理①洋地黃中毒表現(xiàn)Ⅰ各類心律失常室早最常見二聯(lián)律AVBⅡ胃腸道惡心嘔吐Ⅲ中樞神經(jīng)系統(tǒng)視力模糊黃視倦?、谥卸咎幚恝裢Ｋ帰蚩焖傩訩↓則補K若不低利多卡因或苯妥英鈉禁用電復(fù)律Ⅲ緩慢性AVB阿托品0.5~1mgiv不需起搏(2)腎上腺素受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺ivgtt4.βRB慎用5.醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯6.硝酸脂CCB

慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)按心功能分級：Ⅰ級控制危險因素ACEIⅡ級ACEI利尿劑βRB用或不用地高辛ⅢACEI利尿劑

βRB地高辛ⅣACEI利尿劑地高辛螺內(nèi)酯穩(wěn)定后慎用βRB☆(四)舒張性心衰的治療1.βRB2.CCB3.ACEI4.硝酸鹽或利尿劑5.在無收縮功能障礙的情況下禁用洋地黃(五)頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療潛在誘因風濕甲亢HF起搏器移植▲第二節(jié)急性左心衰【病因病機】心排量急劇降低肺靜脈壓升高肺水腫1.AMI乳頭肌斷裂2.瓣膜穿孔腱索斷裂3.快速嚴重緩慢心律失?！九R床表現(xiàn)】1.突發(fā)呼吸困難端坐呼吸咳粉紅色泡沫狀痰煩躁2.兩肺滿布濕性啰音哮鳴音奔馬律【診斷鑒別診斷】【治療】1.坐位雙腿下垂2.吸氧高流量面罩消泡劑(50%酒精)無創(chuàng)呼吸3.快速利尿速尿40mgiv4.血管擴張劑(1)硝普納50mg+500mlivdrip6~8d/min測血壓(2)利其?。ǚ油桌鳎?0~40mg+250mlivdrip6~8d/min測血壓(3)硝酸甘油5~10mg+100~250mlivdrip監(jiān)測血壓5.西地蘭0.4mg+20mliv6.氨茶堿0.25+40mliv7.嗎啡5~10mgiv慢8.機械輔助IABP第二章心律失?！拘呐K傳導系統(tǒng)的解剖】沖動形成與傳導的特殊心肌竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支普氏纖維【心律失常的分類】一、沖動形成異常(一)竇性心律失常過速過緩不齊停搏(二)異位心率1.被動異位心率逸搏心律2.主動性異位心率早搏過速撲動顫動二、沖動傳導異常1.生理性2.病理性傳導阻滯按快慢分快速性與緩慢性【心律失常發(fā)生機制】一、沖動形成的異常觸發(fā)活動后除極反復(fù)激動二、沖動傳導異常折返環(huán)【心律失常的診斷】病史體檢心電圖Holter運動實驗食管心電圖心電生理第二節(jié)竇性心律失常

竇性心動過速60~100次/分P波ⅠⅡaVF直立aVR倒置PR間期0.12~0.20sECG>100次/分治療βRB

竇性心動過緩ECG<60次/分治療阿托品麻黃堿異丙腎起搏器

竇性停搏竇性靜止ECGPP間期顯著延長或P波與QRS波群均不出現(xiàn)無倍數(shù)關(guān)系逸搏黑蒙暈厥死亡迷走↑AMI

病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS【病因】淀粉樣變甲減感染纖維化硬化退行性變【臨床表現(xiàn)】心腦供血不足頭暈黑蒙乏力暈厥心悸心絞痛【ECG】1.持續(xù)而顯著的竇緩(<50次/分)2.竇停竇房阻滯3.竇房阻滯與房室阻滯并存4心動過緩-心動過速綜合征其他ECG房顫室率緩慢或其發(fā)作前后有竇緩和Ⅰ°AVB交界性逸搏心律【心電生理與其他檢查】固有心率測定竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導時間測定【治療】起搏▲第三節(jié)房性心律失常

房性早搏【ECG】P波提前出現(xiàn)形異短于竇性PP間期2倍稱不完全代償【治療】βRB普羅帕酮

房型心動過速3種自律性折返性紊亂性一、自律性房性心動過速AMICOPD酒精代謝障礙洋地黃【臨床表現(xiàn)】短暫間歇或持續(xù)【ECG與電生理】房率150~200次/分P波形異Ⅰ°AVBⅡ°AVBP波之間等電線存在(房撲時消失)刺激迷走不能中止發(fā)作開始時逐漸加速【治療】1.洋地黃引起者相應(yīng)處理2.非洋地黃引起者針對病因洋地黃βRBCCB普卡胺普羅帕酮胺碘酮射頻二、紊亂性房型心動過速多源性COPD心衰洋地黃ECG3種或以上形態(tài)各異的P波房率100~130次/分室率不規(guī)則→房顫治療1.原發(fā)病誘因維拉帕米胺碘酮補鉀鎂

心房撲動【ECG】1.規(guī)律的鋸齒狀撲動波稱為F波等電線消失250~300次/分2.室率規(guī)則或不規(guī)則3.QRS波群形態(tài)正常當室內(nèi)差異傳導或阻滯時則異?！局委煛?.原發(fā)病2.直流電復(fù)律3.CCB維拉帕米地爾硫卓4.βRB艾司洛爾5.洋地黃6.胺碘酮普羅帕酮7.射頻消融

心房顫動房顫亦并發(fā)體循環(huán)栓塞栓子來左心房【ECG】1.P波消失代之以小而不規(guī)則的基線波動形態(tài)與振幅均變化不定稱為f波350~600次/分2.室率極不規(guī)則100~160次/分3.QRS波群形態(tài)通常正常室內(nèi)差異性傳導則變形【治療】一、急性房顫<24~48h減慢室率:洋地黃βRBCCB心衰Bp↓忌用βRBCCB預(yù)激禁用洋地黃CCBAHFBP↓則電復(fù)律或胺碘酮普羅帕酮普卡胺二、慢性房顫1普羅帕酮胺碘酮索他洛爾2.電復(fù)律先服藥數(shù)天3.永久性房顫：控制室率:地高辛βRBCCB三、預(yù)防栓塞阿司匹林華法林消融術(shù)起搏器第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性期前收縮可前向和逆向傳導逆行P波在前PR<0.12s在后RP<0.20s

房室交界區(qū)逸搏與心律潛在起搏點40~60次/分連續(xù)發(fā)生形成逸搏心律房室分離起搏

非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速病因:洋地黃中毒下壁心梗起始終止逐漸變化70~150次/分房室分離治療針對病因洋地黃中毒相應(yīng)處理其他患者可選用普卡胺普羅帕酮胺碘酮

陣發(fā)性室上性心動過速簡稱室上速最常見房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速【病因】通常無器質(zhì)心臟病【臨床表現(xiàn)】突然起始終止時間長短不一心悸胸悶焦慮不安頭暈暈厥心絞痛心衰休克心律絕對規(guī)則【ECG】1.150~250次/分規(guī)則2.QRS波形態(tài)與時限正常差傳或阻滯則異3.P波逆行性與QS波保持固定關(guān)系4.起始突然【心電生理】房室結(jié)雙徑路【治療】一、急性發(fā)作期1.腺苷與CCB首選腺苷6~12mgiv快速維拉帕米5mgiv10min重復(fù)地爾硫卓15mgiv2.洋地黃伴心衰者首選

βRB艾司洛爾3.普羅帕酮70mgivdrip4.升壓藥苯福林甲氧胺間羥胺5.食管心房調(diào)撥術(shù)6直流電復(fù)律洋地黃中毒禁二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃CCBβRB普羅帕酮消融術(shù)

預(yù)激綜合征WPW綜合征ECG呈預(yù)激表現(xiàn)有心動過速發(fā)作房室旁路心房與心室之間Kent束【臨床表現(xiàn)】本身無癥狀ECG預(yù)激心動過速房顫房撲室顫心衰Bp↓【ECG】房室旁路典型預(yù)激1.竇性PR<0.12s2.某些導聯(lián)QRS>0.12s起始粗鈍(稱delta波)終末部分正常3.ST-T繼發(fā)改變可演變?yōu)槭翌澬碾娚頇z查治療與預(yù)防腺苷維拉帕米普羅帕酮電復(fù)律消融禁用洋地黃(可誘發(fā)室速)▲第五節(jié)室性心律失常

室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】心悸聽診早搏后較長停歇【ECG】QRS提前寬大畸形>0.12sST-T反向完全代償二聯(lián)律三聯(lián)律成對室速≧3【治療】一、無器質(zhì)性心臟病βRB美西律普羅帕酮二、急性心肌缺血AMI<24hβRB利多卡因胺碘酮鉀鎂三、慢性心臟病變胺碘酮βRB

室速【病因】器質(zhì)性AMI心肌病HF【臨床表現(xiàn)】非持續(xù)性(<30s自止)無癥狀持續(xù)性心缺血Bp↓暈厥【ECG】1.≧32.QRS畸形ST-T反向3.100~250次/分4.突然開始【心電生理檢查】【治療】一、終止室速利多卡因普卡胺胺碘酮電復(fù)律二、預(yù)防復(fù)發(fā)美西律βRB起搏除顫器【特殊類型的室速】一、加速性心室自主節(jié)律亦稱緩慢型室速60~110次/分漸進性始止見于心臟病AMI再灌注治療阿托品心房起搏二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速200~250次/分QT>0.5sU波顯著→室顫猝死【治療】補鎂起搏阿托品

心室撲動心室顫動見于缺血性心臟病預(yù)激致命性【ECG】室撲呈正弦圖形波幅大而規(guī)則150~300次/分(通常>200)室顫泛波猜形盒振幅朋頻未率極晶不規(guī)咬則括無法叮辨認QR豎S刷ST兇-T【臨床語表現(xiàn)】意識蛛喪失擔抽禿搐躺呼吸刃停止抗心匯音消益失扒脈搏錫消失筍血喜壓0臨床裝死亡治療召見“所心臟寬驟停書”▲第訴六節(jié)寫心臟慨傳導吐阻滯竇房姑房內(nèi)圣室恭內(nèi)罩房室輩阻滯分3度：Ⅰ°傳導勤延長騾全能偉下傳Ⅱ°分兩育型圖莫氏Ⅰ型Ⅱ型Ⅰ型進狀行性泳延長龍直林至一厭次不兔能下垂傳Ⅱ型間束歇出遇現(xiàn)傳兄導阻原滯Ⅲ°完全省阻滯等不能努下傳

房幕室傳累導阻杠滯(A憐VB錄)【臨床闊表現(xiàn)】Ⅰ°無癥藏狀Ⅱ°心悸績心到搏脫另漏Ⅲ°疲倦啄乏力崖頭暈陽暈厥挨心絞饑痛HF意識至喪失襲抽搐飯猝死【E丹CG年】Ⅰ°照AV滾B逝PR菠>0差.2肥0sⅡ°啄AV使BⅠ型旦又稱雷文氏錄阻滯①PR進行械性延蟻長直唐至一漁個P不能后下傳②相棋鄰RR進行席性縮醉短直石至一進個P不能油下傳③RR弱<正常合竇性PP兩倍Ⅱ型句心房偶傳導皂突然翼阻滯PR間期傷恒定喉不變Ⅲ°憐AV子B完全諸性房室尋各自陣為政房率>室率邪室罵律40墾~6橋0次/分(希氏舊束)<4砍0次/分(室內(nèi)學遠端)【治療】Ⅰ°、Ⅱ°蠶Ⅰ型無需景治療Ⅱ°那Ⅱ型、Ⅲ°阿托辦品披異丙朋腎(A莖MI慎)起搏第三劇章驚冠狀迷動脈歷粥樣迷硬化巷性心錄臟病簡稱拍冠賭心病需缺血京性心抓臟病冠脈懷狹窄厭阻脆塞騎痙攣菌心光肌缺暗血勿壞死【分型】梁W蘿HO1.無癥橋狀性獅心肌削缺血2.心絞掃痛3.心肌處梗死4.缺血賺性心醒肌病5.猝死現(xiàn)趨稻于分途為：1.急性籍冠脈寨綜合狗征(A磁CS仇)：①不穩(wěn)流定性純心絞事痛(U湖A)②非ST段抬抄高心漁肌梗妄死(N懸ST轟EM票I)③ST段抬通高心盲肌梗死死(S燭TE漲MI遍)2.慢性創(chuàng)冠脈鴨病融或傾慢性忠缺血問綜合戴癥▲第一豆節(jié)謝心第絞痛

穩(wěn)定皆型心句絞痛穩(wěn)定酷斑塊吩狹右窄【病機】冠脈敢血液原供需秒矛盾缺氧樹代臣謝產(chǎn)拾物項乳酸降丙玩酮酸【臨床朗表現(xiàn)】典型主特征1.部位探胸作骨體賴中段狹或上營段之碎后煩左肩經(jīng)左它臂縣無名稀指碰小指廢頸帝咽眼下頜思部2.性質(zhì)鎮(zhèn)壓頁迫發(fā)億悶緊饞迫感3.誘因礙勞蒜力嘉激動康飽闊食筐早晨4.持續(xù)含時間3~隱5分5.緩解悲方式霜休葉息例硝酸喂甘油【實驗旋室及沙輔查】1.心電技圖ST段移亭位T波倒置走運動窗試驗(平板)Ho男l(wèi)t黎er2.棵X線3.核素4.造影5.僵UC燈G窗CT軍M換RI【診斷境鑒別婚診斷】1.歪AM助I2.其他希疾病盒引起銳心絞梯痛綿主隙狹主工閉垃風容濕冠述脈炎前肥磨厚心璃肌病3.肋間協(xié)神經(jīng)邪痛4.心臟兆神經(jīng)頑癥5.食管簽胃腸恨病【治濤療】一、厭發(fā)作則時治貸療(一洋)休急息(二牢)藥糠物揀硝酸商酯1.硝酸勵甘油0.眨3~銳0.罩6m耕g含化2.脂硝酸歸異山倉梨酯5~揚10填mg含化二.緩解秧期教育抬飲食叼煙酒(一虧)藥豆物1.斜硝酸菌酯硝酸戶異山奴梨酯長效為硝酸丘甘油2.βRB滔3.哀CC唇B妄4理.中嫩醫(yī)(二底)介秤入(三儲)手訂術(shù)旁吳路移援植

不穩(wěn)簽定型闖心絞次痛穩(wěn)定鈴型之射外遷變異層型不穩(wěn)駐定斑自塊中危險【病機】斑塊芳出血魚纖秩維帽裂隙叢血搬小板圓聚集借冠其脈痙棋攣【臨床遍表現(xiàn)】與穩(wěn)拒定型嚷相似但具柳以下怒特點蝴之一:1.原穩(wěn)顆定<1度M加重2.字<1炭M新發(fā)怎較鞋輕負剛荷誘后發(fā)3.休息昂輕珍微活座動犯誘發(fā)ST騙↑即變析異型UA和NS衰TE誰MI同屬非ST段抬脆高的AC諷S兩者伶區(qū)別:主要衛(wèi)依據(jù)巨心肌妙壞死負標記逆物【防雞治】昆難預(yù)善料事監(jiān)測鉛留寄觀1.守一般取處理代臥互床酷監(jiān)測奸給赤氧嗎啡鋒復(fù)然查渾心肌控壞死宜標記治物2.涼緩解意疼痛前硝女酸酯βRB姑C快CB集變異碗型首金選C分CB3.神抗凝目阿應(yīng)司匹累林矩肝素躍重購要4.慮PC箏I奶手術(shù)咐旁寒路▲第二芒節(jié)暫心肌掩梗死血供吹急劇秘減少艙或中劣斷狡嚴重持久謊急詳性缺攤血→心倍肌壞僻死【病煌因病靠機】冠A忌粥樣懂硬化痙攣南狹濤窄保血供國不足熔未充節(jié)分建立容血無供急允劇減碰少或細中斷嚴重腦而持喜久急捧性缺塞血>稼1h不穩(wěn)勝定版飼塊破卻潰絕出血斗血危栓居痙攣誘因岸：1.晨6~舉12時交貴感N↑2.飽餐3.重體梨力活霧動激宗動BP場↑4.休克汁手蕩術(shù)芝嚴重蔥心律冶紊亂AM渡I→休克HF心律殖紊亂【病理】一、竿冠狀宗動脈孔病變餐血仔栓蹈痙攣1.左前割降支脈左敞室前沉壁民心尖認下叫側(cè)壁勻前田間隔2.右冠噴左啦室隔吊面壟后間竄隔壤右室烈竇洲房結(jié)熊房南室結(jié)3.左旋穗支創(chuàng)左室同高側(cè)速壁禁隔面坡左僑房婚房室陸結(jié)4.左冠劉主干催左矮室廣緣瑞泛二、陷心肌泰病變>1巡壽h凝固速性壞型死ST開EM中I較大議面積匯全繩層Q波NS只TE雜MI小范苦圍慮未全失層AM免I→心臟秩破裂嗓室早壁瘤1~縣2W纖維圈化6~駐8W斑痕耐愈合夜陳舊園性(o眠ld你)【病理噴生理】H箏F辟BP↓休克便心摸律失糾常AM捎I泵衰權(quán)竭Ki校ll朝ip分級Ⅰ級尾尚無HFⅡ級薄有左者心衰纏肺胞啰音<5酸0%肺野Ⅲ級擇急性慚肺水餓腫Ⅳ級貝心源執(zhí)性休墨克心室皇重塑磚肥慌大鋤形態(tài)哄改變霉梗蒸死節(jié)傭段心趴肌變弓薄【臨床狼表現(xiàn)】一、貫先兆僑乏噸力我胸部朋不適患心坊悸掏氣急駐煩蟻躁佩心絞談痛二、根癥狀1.疼痛旋最套先具清晨>3炎0分休息代硝給酸甘甘油不呆能緩撤解球煩躁班不安趴出暗汗淘恐懼壤瀕瓜死感少數(shù)呼無疼市痛冰休克HF上腹棚痛老下頜欺頸籍部柏背部2.全身掌癥狀藝發(fā)緞燒HR↑WB虧C↑ES勉R↑3.胃腸容道癥菜狀枝惡心賣嘔妖吐上唉腹脹輝痛4.心律綱失常75仗%~崖95碑%1~抵2d期<價24牙h最多伐室伙早室霉顫5.BP題↓休克頁常見<1翁W6.再HF左心慌衰幾穴天內(nèi)右室須梗死毯右臉心衰蠻伴BP店↓三.體征1.心臟榜增小大HR兔↑2.幾乎擠所有夠患者陣都BP挽↓【實驗粘室及遭輔查】一.E鴉CG特征疲性動迅態(tài)性流改變1.僚ST段抬池高磁呈弓公背向去上型與T波形胞成陶單相雷曲線2.寬而集深的Q波(病理啟性)3.害T波倒校置(起病拿數(shù)小兔時內(nèi)高大落兩肢前不對歇稱的T波)NS曉TE粱MI①無忽Q波ST庭段普才遍壓耀低或?qū)Πl(fā)稱性穴T波機倒置②無病師理性抬Q波帽也尸無S宇T段改變僅有局T波邊倒置AM栗I定榮位與辜范圍二、笛核素醋三誤、U狀CG四、等實驗值室檢錄查1.WB臘C↑港E埋SR外↑碼CR歪P↑2.心肌耕壞死隆標記傲物增領(lǐng)高1).肌紅匯蛋白佩2俗h↑2).肌鈣止蛋白炮I(活cT傻nI傳)或T方(c撥Tn幕T)調(diào)3澇h↑3).CK秤-M賊B愈4h泳↑【診蓮斷鑒臨別診以斷】爛典型棟表現(xiàn)特征柴性E倒CG叨壞死馳標記蓄物鑒別貓心絞智痛飄急性節(jié)心包貍炎附急性搬肺動悼脈栓欄塞充急腹庸癥筋主動追脈夾昏層【并發(fā)努癥】1.乳頭匹肌功進能失科調(diào)或效斷裂2.心臟守破裂3.栓塞狀附壁棋血栓4.室壁個瘤5.梗死蓮后綜嘗合征心包抽炎雄胸膜蛋炎氏肺炎【治療】一、ST笑EM呈I(一)一般萌治療1.絕對昏臥床光休息2.持續(xù)她心電遣監(jiān)護3.持續(xù)鑄吸氧(二)藥物1.杜冷淺丁10獅0m釋gim2.利多叨卡因10桑0m逐g多iv50濱0~點10蚊00襲mgiv逐gt膀t胺碘五酮15積0m姑g潑iv60攜0m挨giv滾gt甲t3.硝酸釋甘油5~把10泛mg驚+1臺00打mliv廟gt青t4.阿司羞匹林30賢0m惹g蠟ST波P腳O(三)再灌殺注心任肌1.介入(P偽CI液)收(厲<9胸0分):PT碌CA支架2.溶栓(<江30分)：①.尿激擋酶(U惠K)15搭0~握20分0萬Uiv期gt間t30咐’②.鏈激縱酶(S潤K)15剖0萬U碗iv泛gt帳t6刮0’③.重組胞組織竄型唯纖維巷蛋白溶酶矮原激欄活劑(rt-P窄A)10腔0m嘆g泄90非’iv羞gt派t先15汗mg偵i悼v50謊mgiv需gt叔t30怒’35六mgiv狂gt飾t60吐’3.談CA流BG（冠沒脈搭圓橋）(四)對癥景處理1.心律羽失常萍起搏取器2.休克擴容多巴吩胺拆多巴迫酚丁詞胺間羥具胺岸硝酸屠甘油主動版脈內(nèi)敢氣囊難反搏PC庸I3.蕉H步F撫<2暢4h禁洋詠地黃4.右心戒室梗善死的齒處理擴容踐多端巴酚蛇丁胺不用霞利尿威劑臨時哨起搏二、NS姻TE屯MI不溶肯栓阿司預(yù)匹林肝素(低分氣子量)中高驕危寒首選文介入其余同同上附：PC狠I適應(yīng)待癥：溶栓亮的適昨應(yīng)癥靈：第四庸章樸高襲血壓▲第一及節(jié)術(shù)原發(fā)橋性高農(nóng)血壓簡稱箱高血倒壓濁影響燃心腦旋腎【血壓饒分類】J雙NC伴-7標準(m飛mH側(cè)g)類別戰(zhàn)收似縮壓貿(mào)舒怠張壓正常癢血壓<1扔20和<8刃0高血本壓前薄狀態(tài)12僻0~剩13矩9或80搏~8乒91期高早血壓14馬0~余15唇9或90餐~9點92期高媽血壓擠≧16皇0或敵≧10迎0前兩眉類鎖有潤下述業(yè)強撐適應(yīng)茶癥芽需懶用藥:HF閣MI后濟冠騎脈高赤危因嚇素DM姻C湊RF預(yù)防呀腦卒從中第三鐘類倡一程種藥充物縱第騰四類桿聯(lián)掉合用寬藥【病因】一、膚遺傳敏因素二、殼環(huán)境甲因素1.飲食鳳鹽↑內(nèi)飽互和脂害肪酸吩↑飲酒>50鞠g/根d2.精神勺應(yīng)急最腦力菊勞動精神貧緊張先噪音三、嶺其他績因素超重偶肥胖避孕該藥【病機】未明1.交感N↑2.水鈉尊潴留3.濟R擱AA費S4.細胞浩膜離韻子轉(zhuǎn)勁運異謝常5.胰島阿素抵暗抗TG↑【病理】心腦毒腎小桌中大誤動脈餅細胞嚼增生體纖維艷化沸管壁閣增厚膊官膜腔狹蜓窄1.心臟衡左室市肥厚縱擴劣大HF2.腦解微不動脈機瘤腰出近血才血栓腔隙跨性梗財塞3.腎臟華囊內(nèi)占壓升史高腎小歪球纖翼維化辜萎趨縮CR碰F4.視網(wǎng)撞膜童小A痙攣穗滲出斥出血【臨床坑表現(xiàn)匠及并楊發(fā)癥】一.癥狀酸緩慢廊漸進追頭仗暈緩頭貸疼疲勞徹心悸墾視力端模糊頑鼻出朱血二.體征全清勒晨BP↑A2↑收縮桿期雜減音三.惡性尤或急析進性醋高血針壓纏急驟DB密P≧榜13浪0m曠mH慎g頭痛視力監(jiān)模糊瓦眼底舞出血橋滲出揮視乳頭徐水腫崖急速面腎戒衰河腦卒笨中HF四、規(guī)并發(fā)碰癥(一)高血居壓危傾象小A強烈葬痙攣BP急劇↑頭痛崇煩躁為眩暈溪惡心嘔吐閑心殘悸秋氣急視力先模糊繭靶悲器官必缺血(二)高血裹壓腦圣病竿過高筋的血矩壓突破饞腦血款流自藏動調(diào)植節(jié)范爐圍足使微腦血澡液灌憐流過咸多引起腦水蒸腫嚴重養(yǎng)頭痛咬嘔釋吐意識貴障礙精神暈錯亂抽搐(局部霧全身)(三)腦血劈燕管病聽腦娃出血腦血識栓抵腔隙鑰性梗穴塞TI賴A(四)H寨F↑(五)C優(yōu)RF(六)主動疑脈夾壞層【診斷壞與鑒萄別診援斷】未服禁藥≧2次門非同縫日平腔均值繼發(fā)鋒性高污血壓搞鑒別1.腎實紙質(zhì)性脾高血代壓毛急傘慢性址腎炎DM腎病加慢性繳腎盂匆腎炎多囊番腎妨腎吧移植險后2.腎血紗管性高高血勉壓勵腎動份脈狹秩窄禁忌AC頭EI尼A衫RB3.原醛4.嗜鉻販細胞復(fù)瘤5.黑Cu仔sh菠in海g綜合謀征6.主動看脈狹撞窄【實驗拳室檢每查】一、盾常規(guī)棉項目踐尿RT血糖CH應(yīng)T鍬G腎功納能EC趙G眼底UC別G電解倍質(zhì)二、特撫殊檢乏查血漿街腎素Ho農(nóng)lt旗er防頸動始脈內(nèi)壟膜中傅層厚尸度【治恥療】一、煩治療扮原則1.店改善嶺生活略行為減輕怨體重降血處脂限鈉補鈣畫鉀限脂布肪限酒增加輸運動2.小血壓沸控制渣目標一般妹<1當40情/9并0m猶mH制g強適正應(yīng)癥<12蒼0/絕80滋mm狹Hg二、芝降壓駕藥物按治療(一散)降鏈壓藥麻物分湯類利尿應(yīng)劑βRB漿C輪CB賄A后CE楊I(lǐng)士AR渡B(二飾)降序壓藥奧物作村用特備點1.舞利尿勸劑易低尋鉀痛風域禁用2.βRB緩慢逐漸掠停藥禁用哮喘薯病聾竇僅AV嚴B鏟AH挨F3.吳CC則B不宜AV仰B采HF竇房渠結(jié)洲功能遭低下4.薯AC畢EI副:偷刺激榜性干靜咳血管循性水跟腫禁用境:高K妊娠腎A改狹窄慎用顛:Cr耕>3榴mg5.規(guī)AR水B升副少【高線血壓結(jié)急癥述】短時纖間內(nèi)港(數(shù)街小時媽或數(shù)矮天)飲血壓千重度滔升高陣D比BP足>1漸30練mm糊Hg或/柜和SB沫P>牙20僚0伴重要帝器官戚(心幼腦腎眼底大動脈脈)嚴重均功能盈障礙時或不光可逆榴損傷表現(xiàn)氏為危象和腦病一、貓治療昂原則迅速蓋降壓悅控制往性降杠壓24挪h降低20秀%~指25慰%48俱h不<1畜60啦/1鞋001~耕2W內(nèi)漸文到正壁常二、敲降壓殲藥選慢擇與威應(yīng)用硝普刃鈉用首坦選50榨mg葡/5怠00拌mliv頂gt挨t6~勿8d奸/m麻in測BP硝酸宴甘油10斗mg呼/2診50財mliv普gt睬t8~念10踏d/鞠mi瘋n測BP地爾壩硫卓50贈mg畫/5妥00獅mliv競gt伍t20逢~2紫5d價/m否in尼卡崗地平歉拉貝炊洛爾三、購高血餡壓急啦癥處昨理原叔則1.膏腦出處血應(yīng)激顱內(nèi)雖壓↑當>2若00栽/1撒30咽mm敞Hg才降沈壓不低述于16巷0/脅10掌0m堤mH勤g2.伐腦梗奶塞數(shù)天薦內(nèi)自字降不需敘降壓3.槽AC那S前壁垮MI硝酸旦甘油地爾沿硫卓βRBAC壩EI4.絹AH派F硝普爪鈉硝酸師甘油速尿第五闊章洞心臟鋼瓣膜士病炎癥(風濕)粘液點樣變鑰性客退行健性改扣變儉鈣化→瓣擱口狹傾窄遺關(guān)閉年不全▲第一圈節(jié)男二尖改瓣疾元病

二尖答瓣狹贏窄【病因逮和病梢理】風濕機性巧鏈球駛菌扁驢桃體艱炎純咽峽均炎好粘連把融合鋤左伏房擴郵大機壁鈣瓣化聰房顫秀附羊壁血費栓【病理刊生理】正常懇人4~司6c頁m2減少豪一半緒為狹營窄左路房壓↑呼肉吸困懶難奇急性困肺水舞腫肺A壓↑右息室肥檢厚右犁心衰【臨床霧表現(xiàn)】一、罩癥狀討呼鍵吸困碼難罩咯血效咳宵嗽泉聲嘶二、立體征解“謝二尖攔瓣面蕩容”稠雙顴辣紺紅(一)心尖莖區(qū)低臉調(diào)隆筑隆樣煤舒張口中晚墾期雜屈音毒局限侮舒幸張期慶震顫(二)P2↑肺A壓↑犁右室守擴大【實驗擾室及蜘輔查】1.練X線2.背EC示G二尖厚瓣型P波3.減UC萌G確診傷城影墻樣和改變4.心導過管【診斷狗鑒別馬診斷】舒張泛雜音敢伴左棚房大噴可診游斷UC板G確診【并發(fā)舍癥】房顫慎肺串水腫漲栓笨塞高右心盈衰行感染羞性心價內(nèi)膜壓炎五肺部棟感染【治療】一、學一般催治療1.預(yù)防區(qū)風濕辣熱芐星彼青霉允素12悲0萬Uim一次/M長期2.預(yù)防奧感染應(yīng)性心旦內(nèi)膜肢炎3.呼吸疾困難忍限鹿制體鞠力活忘動沿限鈉牲利檔尿劑二、顛并發(fā)喪癥的畜處理1.大量嘆咯血2.急性屢肺水伴腫硝必酸甘階油消步心痛釋房興顫伴炎快室勁率徑西地疲蘭3.委房顫①急性數(shù)房顫餡:西鎖地蘭剪地旬爾硫癥卓暖維拉憲帕米βRB物電叼復(fù)律②慢館性房課顫久首先疊解決勿狹窄底介翠入手圾術(shù)冠電復(fù)個律母地高秘辛βRB濃華綠法林4.貞右心伏衰限夢鈉利蠟?zāi)騽┡实馗吒寥?、碰介入才手永術(shù)耽有效結(jié)<莖1.和5c溝m2伴有瞧癥狀經(jīng)皮壟球囊春二尖蚊瓣成件形術(shù)平首選分離矛術(shù)短閉式怖直面視妻瓣膜鞋置換

二尖稱瓣關(guān)紙閉不斬全【病巖因和著病理途】一、排瓣葉上風濕創(chuàng)性運最常松見續(xù)二勁尖瓣堆脫垂隱感染稱性心低內(nèi)膜草炎二、拳瓣環(huán)叢擴大1.左室使增大2.退行缺性變壺鈣化三、皺腱索駐四、伯乳頭滲肌【病理匯生理】一、扭急性蜘左辟室容拳量負慎荷驟撇增是肺水瓣腫境肺A壓↑右心具衰二、畜慢性截左各室肥厭大扛左心體衰左惹房擴萌大自肺A壓↑右心新衰因此儀先左朋房左參室右端心全螺心衰【臨床償表現(xiàn)】一、殖癥狀(一)急性蔽呼辦吸困統(tǒng)難脹急性震左心欠衰肺嚇水腫礦休克(二)慢性店疲稅乏無想力呼印吸困珍難1.風心朱病20年2.二尖僑瓣脫獄垂特輕屠胸痛看心潛悸乏仍力重頭暈蜜暈妄厥斷左心憑衰二、跟體征(一)急性脈心巨尖區(qū)共收豬縮期移反筍流性芳雜音苦低前調(diào)熊遞減簡型(二)慢性想心愧尖區(qū)書全收集縮期升吹風賭樣高越調(diào)沃一貫進型雜網(wǎng)音【實驗菊室及凍輔查】1.嗽X線2.腰EC背G3.餃UC姓G彩色惑多普心勒血慚流顯解像4.核素5.左心商室造蛙影【診斷經(jīng)鑒別川診斷】UC急G確診一、泄三尖紋瓣關(guān)時閉不倚全二、飛室間耳隔缺漏損三、最主肺沃動脈繡瓣狹留窄【并僵發(fā)癥衫】房些顫慕感染數(shù)性動醒脈炎門栓仇塞衫HF鹿猝媽死【治幣療】一、綿急性鏟硝慢普納軋利縮慧尿劑營手炮術(shù)根重本措誦施置侵換術(shù)訪修復(fù)逮術(shù)二、崖慢性(一絮)內(nèi)撥科1.葵預(yù)防再感染罩性心絕內(nèi)膜紅炎壇風濕怪病者膊預(yù)防窗風濕罩活動2.元房顫企控遼制室事率毅抗凝3.荷HF都限席鈉狀利尿似劑A扁CE臨IβRB禮洋仙地黃(二腥)外撒科關(guān)最鍵修儉補術(shù)掩置換努術(shù)▲創(chuàng)第二東節(jié)主動街脈瓣筑疾病

主封動脈熄瓣狹劇窄【病暢因病嶺理】1.風濕風性滾多伴捐關(guān)閉將不全大和二優(yōu)尖瓣馳疾病2.先天忙性畸草形3.蘇退行匹性老筑年鈣御化【病嗽理生座理】≧3.趕0c溪m2≦1忙.0梨cm2左室潤收縮委壓↑室突壁向轉(zhuǎn)心性課肥厚月左亦室衰輝心沃肌缺歸血【臨們床表冒現(xiàn)】一、粘癥狀魄呼具吸困貍難限心絞痕痛如暈厥臂三充聯(lián)征二、褲體征雖收房誠縮期斑噴射狡性雜白音擋主A第一鴉第二被聽診皇區(qū)淋粗糙海向缺頸部億傳導謎震定顫【實驗偷室及氏輔查】1.兔X線辣左室植大2.暫EC笨G3.孟UC互G確診4.心導反管【診斷指鑒別始診斷】與二尸閉碗三閉驗室蚊缺【并發(fā)他癥】1.心律栗失常普房霧顫AV附B低血煮壓罰暈厥僻猝參死2.心臟附性猝能死3.感染畏性心路內(nèi)膜告炎4.栓塞5.則HF6.消化蓋道出斷血【治盲療】一、膊內(nèi)科1.東預(yù)防荒內(nèi)抗膜炎木風共濕拍房顫2.仰心絞轉(zhuǎn)痛刑硝酸愚酯3.欣HF坦限蕉鈉濁洋地狹黃良利尿少劑耕不用到擴管βRB二、丘外科酒置斗換術(shù)叫主紙要三、皇球囊子成糖形術(shù)簡亡享率3歸%

主梨動脈慚瓣關(guān)雅閉不府全【病寬因病山理】一、出急性1.土感染撐性心抬內(nèi)膜黎炎2.蜘創(chuàng)傷酒3.脂主動鐵脈夾跟層4.等人工狠瓣撕賓裂二、蠶慢性(一)主動撲脈瓣鍵疾病1.風心隸病絮占2/蒸3常合濫并二慨尖瓣旱損傷2.感染繡性心偵內(nèi)膜稅炎3.先天山性畸粉形4.粘液蠟樣變購性(二)主動職脈根段部擴名張瓣環(huán)潔擴大1.梅毒輕性主礙動脈假炎2.夜Ma脊rf毀an綜合牛征3.主動破脈粥順樣硬滅化導成致升揚主動椅脈瘤【病理貞生理】一、雙急性沫舒坦張期療主A反流部左室快容量托急劇蓬增加稿左房白壓↑肺目水腫二慢得性使左室防擴張召衰竭貿(mào)心肌隱缺血【臨床業(yè)表現(xiàn)】一、終癥狀(一)急性員左太心衰肯低專血壓(二)慢性轉(zhuǎn)心妖悸鵝心前伯區(qū)不妹適讀頭部蠅強烈納波動硬感翠左室鍵衰姨頭暈二、跑體征(一)急性給主由動脈獵瓣舒勻張期宗雜音叨短攔調(diào)向低舟無明遠顯周直圍血要管征(二)慢性1.血管值脈滲壓↑周旋圍血暫管征孔常見2.心尖威抬舉懲性波焦動3.主A第二科聽診陶區(qū)舒步張期覆嘆氣配樣遞榴減型薄雜音晌坐概位并級前傾昏深呼親氣時擊明顯【實驗貿(mào)室及玻輔查】1.杠X線處左室宮大廣左房扛大2.挨EC梢G左室脹厚3.哪UC轎G血流擦顯像閱最敏嘴感4.核素5.獄MR壁I淡6厲.主A造影【診斷捆鑒別氏診斷】典型噴舒張嚼期雜杠音伴屢周圍惜血管室征可揉診斷【并發(fā)嘩癥】感染擴性心撒內(nèi)膜襖炎室扣性心縮慧律失芒常HF【治療】一、諸急性列手鞭術(shù)爪根本稅置區(qū)換術(shù)示修補剩術(shù)慌硝普孕納配利尿黨劑怠正性梨肌力敗藥二、磚慢性(一)內(nèi)科1.預(yù)防偽心內(nèi)懇膜炎秋風濕2.梅毒辜一桿療程批青霉態(tài)素3.降壓DB扭P>術(shù)90芹mm坐Hg4.左室廢擴張HF藍A澆CE條I利尿衣劑腔洋地拜黃5.心絞暖痛帽硝助酸酯6.糾正較房顫煤心躬律失圾常(二)外科密置阻換術(shù)茫主鏡要第六泡章麻心肌耗疾病心肌悉病是炒指伴彩有心陽機功哭能障犁礙的盡心肌砍疾病▲第一竿節(jié)原星發(fā)性澆心肌起病擴張慰型盲肥厚矛型富限制凈型耳致心館律失虜常型彎右室愁心肌殼病

擴張伴型心個肌病單側(cè)汗或雙枝側(cè)心澡腔擴勤大嫂收縮侮力↓HF心律充失常賭病記死率井↑【病因】未明宮病幟毒自舌身免劉疫【病理】心腔鞭擴張徑室即壁變亞薄纖婦維斑冒痕耽附壁腐血栓C肥大【臨床樸表現(xiàn)】慢朵氣急播端單坐呼舒吸述浮腫倍肝裙大袍栓塞抄猝罰死心臟副擴大劫奔具馬律侵心茄律失付?！緦嶒灪褪壹皟|輔查】1.感X線炮心增埋大>5償0%2.敗EC杰G房顫AV政B3.粱UC弟G各心胖腔均農(nóng)增大懶左衣室早御而顯現(xiàn)著勿室壁桌運動蹲普遍聾減弱4.核素5.心導仇管習造影6.心內(nèi)吼膜活諷檢【診斷艦鑒別瞇診斷】心臟叔增大炎心砌律失獵常HF拖U圍CG除外歌他病貧風腿心乳冠心店先辮心病見毒心緊肌炎陳繼匆發(fā)性押心肌江病【治療】無特頓效號針對HF心律戲失常召限湯制體鐵力活租動由低鹽丟洋麗地黃(易中罩毒慎曾用)利尿故劑AC朝EI擴血逼管藥稠物左乖束支殘阻滯衰起搏紫心臟羽移植頂死因HF心律每失常主猝掩死

肥百厚性肺心肌阻病左心雀室或吹右心摸室肥滋厚不對哥稱肥升厚栽累及號室間蛾隔左室票血液彩充盈叢受阻舒張希期順故應(yīng)性賠下降左室案流出羨道梗堤阻渾梗印阻性肥厚貌型銅主動嬌脈瓣商下部省間醒隔肥厚搜明顯朗過去豬稱為憑特發(fā)汗性肥肉厚型標主貴動脈配瓣下虧狹窄常為抬青年曾猝死砍原因傳后期HF【病因】明顯演家族江史常染趴色體賊顯性揪遺傳【病理】左室言不傭均等扇室間營隔增厚筍分中對稱覆性肥潑厚【臨床間表現(xiàn)】可無受癥狀猝死每心擔悸隊胸痛秀呼果吸困源難流出黃道梗初阻者左室巷充盈畜不足眩暈共意豬識喪侍失胸骨懸左緣脂三四睡肋間粗糙詳?shù)膰妼ι湫詶検湛s盛期雜翠音流出御道梗密阻土心尖傳部第邁四心棍音【實驗枕室及使輔查】一、煎X線意H鍛F時理心影徐增大二、竄EC裕G庸左室秤肥大三、狗UC悄G淡主要巾室術(shù)間隔柱非對合稱肥周厚誤舒張績期室本間隔神厚度蠶與后舍壁之臨比≧哲1.岡3間隔肢運動撈低下聲梗阻變者室治間隔座流出疼道向防左室買內(nèi)突扮出連二尖編瓣前表葉在灑收縮丙期前真移四、伸心導思管片造影五、燙心內(nèi)紛膜活罪檢【診斷靈鑒別雹診斷難】臨若床E送CG較類或似冠乎心者蠅年反輕滔UC訓G心烈導管霉家族端史【治默療】變避免扔劇烈取運動種屏氣餅減婚少猝懂死之禁用室洋地揪黃立禁用脅減輕惰心臟哀負荷亂的藥布物治療屋:βRB矮C蟲CB放消融債手術(shù)友起搏霜器

限蚊制性票型心已肌病單或小雙側(cè)淘心室寺充盈優(yōu)受限舒張受容量己下降逮收燥縮力悉和室嫩壁厚度叉正常組心雪臟間頑質(zhì)纖愈維化縫增生內(nèi)膜怖及其著下數(shù)全毫米黃纖維于性增皺厚硬化介擴張述明顯臟受限嶼熱煤帶溫爺帶我國捆罕見毀發(fā)熱捧倦怠創(chuàng)嗜群酸粒C↑心悸遺呼吸屯困難易浮樓腫肝大暫頸V怒張竄腹補水銅房顫活檢糧心槽內(nèi)膜樣增厚艷肌永纖維著化號鈣化治療:無特事效扯避免筋勞累戶感染碗預(yù)防HF對癥診處理漏難治軌性HF抗凝辛手淋術(shù)剝停離如移植猜死良因HF

致心蕩律失顏常型鏈右室迷心肌眉病舊稱~右室夸發(fā)育肢不良買右賠室心掃肌被撿進行刻性纖繁維脂吃肪組緞織所夫置換早期昆呈典聯(lián)型的群區(qū)域雷性漸全嘉右室窄部分鑒左心要室家族袖性常朋染色較體顯性雜遺傳心律潑失常右心萬擴大猝死航年洪輕治療:控制燙室性概心律返失常埋藏坡式復(fù)叫律除碼顫移植因心座肌菲厘薄不做工心內(nèi)們膜活翁檢及部消融第七館章櫻心包跡疾病▲第麗一節(jié)搖急耕性心盒包炎臟層劑壁層貌細菌捉病毒哀自身索免疫【病因】過去悟風膏濕熱賺結(jié)強核烘細菌艙近付年來亭病養(yǎng)毒浪腫近瘤尿毒葵癥AM喂I【病理】分纖醒維蛋咬白性近和滲謝出性言心翠臟壓儀塞【病理趴生理】急性宵心臟偵壓塞封心室役舒張文充盈業(yè)受阻擁周葬圍靜彩脈壓諷↑心排量次↓BP綿↓【臨床狡表現(xiàn)】一、久纖維掩蛋白萬性心薯包炎(一)癥狀伙心敘前區(qū)島疼痛草尖腥銳與呼江吸有急關(guān)度深呼漢吸更聯(lián)重(二)體征額心冤包摩羞擦音卷纖順維蛋猶白性逝典朝型逃心前諒區(qū)圣前傾叮深吸漁氣跪易聞鴿積腹液增垂多時耽消失二、蒼滲出加性心森包炎喬循唇環(huán)障摔礙衰詳竭(一)癥狀菜呼倡吸困簡難排端坐(二)體征刃心搞界增銷大腎心搏貴弱心綁音低虧遠殊脈壓道小腳奇脈V回流樣受阻醬頸V怒張石肝量大休腹水摸下內(nèi)肢腫心臟味壓塞HR↑BP猛↓脈壓蔑↓休莫克怒奇脈【實驗庫室檢貝查】一、感化驗WB奮C獲ES匠R二、X線忍滲出識性農(nóng)心影界兩側(cè)苦增大散心頭搏弱貌肺和部無密充血三、EC帥G低電層壓四