心肌梗死后不同階段室性心律失常的治療選擇發(fā)

心肌梗死后

不同階段室性心律失常的治療選擇黃徳嘉四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科急性心梗早期（＜48h）

的室性心律失常急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由惡性室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在發(fā)病4小時(shí)之內(nèi)。隨病人年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。急性心梗早期（＜48h）的VT/VF：

原發(fā)和繼發(fā)定義：原發(fā)性VT/VF：無心衰或心源性休克的臨床表現(xiàn)，VT/VF為急性電事件繼發(fā)性VT/VF：為心衰或心源性休克的并發(fā)癥，預(yù)后極差心室顫動(dòng)非同步電擊200j，若不成功，再次200～300j，第三次360j如果仍無效，或?yàn)闊o脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次電擊維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀>4mEq/L，血鎂>2.0mEq/L不推薦預(yù)防性使用利多卡因室性心動(dòng)過速持續(xù)性（>30S）的多形性室速處理同室顫，200~300j除顫持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓（<90mmHg）或心絞痛應(yīng)電復(fù)律（100j開始）持續(xù)性單形性室速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg（10分鐘），間隔10~15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5~1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無效，電復(fù)律（50j開始）在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI,IABP如果心率<60次，QT延長(zhǎng)，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器對(duì)室性早搏，二聯(lián)律或加速性室性自主節(jié)律，不使用抗心律失常藥心梗早期原發(fā)性VT/VF發(fā)生率作者觀察年限VT/VF發(fā)生率（%）Madias1986-19898.3Andresen1989-19939.0Brezins1990-19943.6Ruiz-Bailen1995-20004.1Wyman2000以后2.8在急性心梗早期（＜48h）原發(fā)性VF發(fā)生率近年來明顯下降，與積極的早期干預(yù)治療有關(guān)：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原發(fā)性VF者住院死亡率增加，但對(duì)以后是否發(fā)生猝死并無預(yù)測(cè)價(jià)值原發(fā)性VT/VF并不是植入ICD的指征降低心梗后病人猝死危險(xiǎn)德國(guó)Munich和芬蘭Oulu研究（1996-2000）:2130例心梗后最佳治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滯劑，ACE抑制劑，他汀每年心臟性猝死發(fā)生率低（2.4%）接受最佳治療所有措施者：猝死發(fā)生率1.2%未接受全部最佳治療措施者：猝死發(fā)生率3.6%（P<0.01）-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484直接PCI與室性心律失常PCI中VT/VF發(fā)生率為5-13%，部分為再灌注心律失常.危險(xiǎn)因素：糖尿病、高血壓、未使用過β-阻滯劑發(fā)病早期（＜180分）梗死相關(guān)血管血流為TIMI0級(jí)PC令I(lǐng)中發(fā)計(jì)生VF的臨暢床意帽義如果悔無心說源性朱休克拍，其腎預(yù)后疤好于辟發(fā)生南在院懸外或少入院鴨后發(fā)目生的VF：可乞能與隙導(dǎo)管勝室搶估救條亭件較礙好有玩關(guān)PC酸I中發(fā)傲生的VF不影呢響PC杜I的成附功率PC譯I中發(fā)楚生的VF對(duì)住鋪院死視亡率撒和一捎年存榮活率庭無影炕響心肌遭梗死石后恢復(fù)虎期室半性心妄律失厚常的忍治療止原則室性犬心律儉失常要病人罩危險(xiǎn)朽分層心肌午梗塞明歷史心衰部嚴(yán)重徐程度垃（LV獅EF）其它尺實(shí)驗(yàn)輝室指售標(biāo)心率遙變異達(dá)性、駕心室孤晚電嫁位、T波電交替緞、心適內(nèi)電朗生理易、NS緩VT對(duì)未貫滿足駝植入IC酸D條件撐的病糟人，β-阻滯獨(dú)劑為雁一線儲(chǔ)用藥苗，當(dāng)嘗用到斯足夠劫劑量井無效低時(shí)，善可試燙用胺閥碘酮安或索夠他洛協(xié)爾在某攜些情逝況下拴，如矛心梗漸后的桑病人燭，胺援碘酮適與β-阻滯皺劑合乓用可匯能降首低死漫亡率20孟06惹A案CC陪/A陽HA臂/E悉SC室性將心律寄失常徹處理叮指南β阻滯饑劑預(yù)捐防心淡臟性談猝死晚的臨卡床試染驗(yàn)臨床盟試驗(yàn)咬病蟻例數(shù)賺心哀衰β-阻滯覽劑似心臟螞性猝亂死降頂?shù)屯呖偗徦劳龀陕式岛灥?必p靠%咐p長(zhǎng)維歡地洛闖多中歪心10正94騰C負(fù)HF長(zhǎng)維境地洛55＜0.豬05茫6蹦5＜0.民05ME棚RI妹T蒼HF床3財(cái)99越1晉II昨-I孫V榮CH師F美托翠洛爾41＜0.懂05筍3陣4＜0.藍(lán)05CI醒BI駝S武II出2蜓64盾7刃II酬-I券V沿CH販F比索葡洛爾44＜0.竿05乓3叔4＜0.舊05CO觀PE會(huì)RN剝IC蘭US沙2施28側(cè)9鬼II卵I-飯IV服C癢HF長(zhǎng)維侍地洛41＜0.南05挖3超4＜0.磁05AC雹EI圖/A魔RB抗心大律失蒜常作狐用機(jī)趨理改善圖血液炭動(dòng)力落學(xué)，吊降低托血壓炸：心腔睬壓力↑，牽質(zhì)拉↑→不應(yīng)乓期↓，動(dòng)備作電竄位時(shí)福間↑抑制父血管甩緊張撒素Ⅱ介導(dǎo)沖的纖氧維化特：血管扛緊張小素Ⅱ→AT1受體→TG舅Fβ1合成妻增加→纖維種組織奔形成對(duì)抗搭血管奪緊張辟素介覽導(dǎo)的草炎癥節(jié)反應(yīng)醛固衣酮拮妻抗劑歸減少薯心臟贊性猝定死他汀湯類藥膨物抗勝心律顛失常抓作用織機(jī)制通過并抗缺躬血作莖用減挺少心嘴律失林常的夠發(fā)生抗炎洗作用坊：抑剝制單妄核/巨噬遙細(xì)胞跡系統(tǒng)斜激活炒，減蓄少炎坡性因轎子釋肅放、作降低C反應(yīng)門蛋白改善態(tài)血管樣內(nèi)皮燈功能抗氧厘化作便用：理超氧鄰化物購(gòu)使鈉趨電流折減少圓，ⅠKu冬r增加賽，使圣傳導(dǎo)狼減慢改善蛇自主伴神經(jīng)挽功能他汀搞類藥褲物對(duì)齡室性借心律割失常(V緒A)的作環(huán)用研究病人數(shù)方法終點(diǎn)結(jié)果ASCOT-LLA10350阿托他汀致命性VA無差異P=0.054MADIT-II654他汀類ICD干預(yù)他汀組減少P=0.01AVID362降脂藥VA復(fù)發(fā)降脂藥組減少60%P=0.003DEFINITE458他汀類總死亡率+心臟驟停他汀組減少78%P=0.0014S4444辛伐他汀心臟驟停無差異冠心善病慢釀性心郵衰患浙者心妨臟性洞猝死然發(fā)生蘭率心功能分級(jí)年死亡率（%）猝死（%）Ⅱ5-1550-80III20-5030-50Ⅳ30-705-30——習(xí)ME床RI遮F-巨HF漿S雨tu倒dy叔g謊ro謊up縣:L穴an民ce司t:贊19榨99虎:3教53誘:2脈00津1心臟飯性猝析死一天級(jí)預(yù)倍防試捎驗(yàn)中胖，血輛運(yùn)重乓建病歲人占丹大多紗數(shù)MU玩ST辮66劫%（n=舌70撇4）MA爆DI圖T認(rèn)7沉1%（n=未19憶6）MA巴DI賴T-泡II獎(jiǎng)7華7%（n=固12蛛32）如果觸室速裝是由旋于心墓梗瘢煩痕形琴成的征異常粘電生究理基秘質(zhì)（su狀bs筒tr數(shù)at菌e）所年致：脅血運(yùn)靈重建墨不能適消除診室速殲。如果嘩心功欠能較慣好，摧僅發(fā)棄生過戀室顫縮慧而未偽發(fā)生凝過持晨續(xù)性吼室速它，血拉運(yùn)重貫建是搖有效簡(jiǎn)預(yù)防鄰猝死斗的手嫁段。對(duì)心脂梗病照人，LV壤EF頓<=焰35輩%，左撒心室吸存在辭較大冊(cè)的癍派痕，覆即使陶采用暑血運(yùn)動(dòng)重建廳，β-阻滯玻劑，AC社E抑制腸劑治雕療，攻遠(yuǎn)期液發(fā)生碼致命春性室屋性心各律失逮常的餡危險(xiǎn)蠟也是瓦增加大的。IC敗D對(duì)降違低總蔑死亡胡率，身預(yù)防幫猝死孔可能付有益塑，這界種益欺處可敗能隨桿著時(shí)穗間的矩推移稠而表騎現(xiàn)得辨更明滿顯。總結(jié)急性蠢心梗嘩早期吃（<4倘8h）猝僵死的翼發(fā)生恨率較問高，栗原發(fā)鑼型VT經(jīng)/V金F的預(yù)血后較汁繼發(fā)森性VT傲/V腹F預(yù)后拒好。方再灌穴注治追療時(shí)姻代，VT疲/V熱F減少茂。對(duì)早出期VT律/V岸F的防洪治主予要依鈔賴于臟藥物擔(dān)，電跑除顫善或復(fù)旨律,話PC茄I、及IA紛BP范.作為舒一級(jí)拼預(yù)防可早期欺植入IC濫D（心