激素不良反應(yīng)與用藥對(duì)策

激素：

不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強(qiáng)的消腫止痛作用；對(duì)于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用；激素可以減輕許多臨床病癥，常有“快速起效”的功效。激素是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一，幾乎沒有哪一個(gè)臨床醫(yī)生不熟悉激素的用法。然而，激素又是一個(gè)富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素“又愛又恨”。有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片”。臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象非常泛濫，尤其是風(fēng)濕科的病人，不僅給病人身體造成了損害，也給社會(huì)帶來了負(fù)擔(dān)。這里從激素的副反應(yīng)、如何選擇激素種類和如何給藥等幾個(gè)方面，來討論合理使用激素的問題。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對(duì)兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常臨床上造成腎上腺皮質(zhì)功能損害的原因有兩個(gè)：長期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型，不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞?。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。激素應(yīng)用中有許多似是而非的問題，例如：一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對(duì)嗎？

在激素臨床應(yīng)用中，有許許多多的、似是而非的問題。雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服激素，或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者可能會(huì)需要反復(fù)使用激素者，例如支氣管哮喘等。對(duì)于這些長療程的激素使用者，或可能反復(fù)使用激素者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難。而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治長效激素：抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。短效激素：雖然（可的松、氫化可的松等）對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用呢？首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜0~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服激素。如果計(jì)劃較長時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服中效激素。將兩日的劑量潑合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。 因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，不應(yīng)該選用長效激素，更不應(yīng)該使用“超長效”激素！

臨床上常常遇見一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松；在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見到一些肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會(huì)上交流。我們認(rèn)為，這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象?？祵幈强送ˋ、得寶邪松和醋利美匙達(dá)松仿是由猴去炎懸松、模倍他桐米松迅或地竟塞米事松，海經(jīng)特衰殊的捎技術(shù)息處理率，使膜之不蝴容易街迅速律溶解支吸收襯，而掏是在涼體內(nèi)懸緩慢個(gè)釋放勵(lì)，使克藥效份維持1個(gè)月列左右離。由于球每月論肌肉耗注射1次，茅既方露便用糾藥，抵又可怨維持隸療效凈，對(duì)貨許多癢基層妹醫(yī)院邀的醫(yī)幫生具慶有吸禾引力摟，但瘋這是吐錯(cuò)誤懲的治雁療。因?yàn)橥荆谡渌幗咝ЬS語持1個(gè)月兩的同府時(shí)，舟體內(nèi)惑激素這的生他理曲舌線也杰被壓灑平1個(gè)月街，如伸果連者續(xù)肌荷肉注攝射幾中次，鞏生理脅曲線納就成愧了直宴線，褲其危忽害可龍想而戴知。但對(duì)會(huì)于寡全關(guān)節(jié)理受累扒的頑瞎固性拆滑膜蹈炎，伙關(guān)節(jié)盡腔內(nèi)助注射1～男2次得桑寶松峽或利燒美達(dá)已松有假利于殼減輕吵滑膜眾炎癥殖，但酸不主沙張反塔復(fù)使廈用。激素棗的不廣良反隆應(yīng)腎上到腺皮時(shí)質(zhì)功捆能的段損害骨質(zhì)達(dá)疏松燙與自妹發(fā)性過骨折對(duì)兒魄童生向長發(fā)打育和貝生殖煤功能族的影薯響誘發(fā)滿和加四重感想染誘發(fā)否和加遭重潰標(biāo)瘍無菌劉性骨喬壞死行為篇與精覆神異歌常骨質(zhì)奔疏松慶是激遵素治悄療，區(qū)尤其妖是長再療程鋤激素券治療忍的主衫要副針作用歡之一譯。但常錫常被興臨床描醫(yī)生港忽視州，不度少病球人發(fā)倡生了浮骨折畝才被心重視億，但素已為驗(yàn)時(shí)過姿晚。美國構(gòu)風(fēng)濕皂病學(xué)功會(huì)建貝議（20確01）糖皮訴質(zhì)激餅素性疏骨質(zhì)線疏松塊預(yù)防年和治慰療原攻則準(zhǔn)備案接受懶糖皮繪質(zhì)激嶺素治貍療灑（相戚當(dāng)于磚強(qiáng)的劣松大皂于5mg/d傘）超過3個(gè)月犬者改變浩生活型方式高，減確少危艱險(xiǎn)因廁素：背戒煙軋、減膛少飲預(yù)酒、水適當(dāng)拔運(yùn)動(dòng)使用悠活性至維生滾素D并補(bǔ)易充鈣違劑使用據(jù)雙磷恩酸鹽航（絕絕經(jīng)后厭婦女扔慎用蘆）長期蹤蝶接受張?zhí)瞧そ瀑|(zhì)激徒素治免療(相當(dāng)豬于強(qiáng)脫的松惜大于5mg/天)改變蘇生活孩方式穩(wěn)，減歐少危某險(xiǎn)因護(hù)素：輸戒煙碗、減稀少飲軋酒、汗適當(dāng)覺運(yùn)動(dòng)使用扎活性持維生蛇素D并補(bǔ)伴充鈣沈劑使用蟻性激狗素替彩代治桂療（蹈如果宰缺乏田或有柿臨床縣表現(xiàn)呼）檢測搬腰椎憐和/或臀僚部骨翁密度仗（BM倘D）如果BM劇D不正馳常（T-評(píng)分抱小于-1）使用呆雙磷六酸鹽輝（絕跨經(jīng)后艙婦女級(jí)慎用叢）如果缸患者猾禁忌翻使用盟或無墻法耐癢受雙輩磷酸雪鹽治泊療，擴(kuò)降鈣愁素可甲作為齡二線熊治療如果BM貌D正常耕，每榨年或忽半年踏重復(fù)線隨訪BM董D可見房誠，美糧國風(fēng)撥濕病雖學(xué)會(huì)麗是將“活放性維皇生素D＋補(bǔ)充問鈣劑棟”作為額接受兄糖皮嚷質(zhì)激神素的藏患者律，防暑治骨局質(zhì)疏液松的雁首選換治療辱。應(yīng)用犯最廣好泛的冤活性尚維生推素D制劑維生雕素D制劑集(Ca魚ci削tr勞io)化學(xué)教成分付：1,越25蟻(OH產(chǎn))2D3(1巖,2得5-灶di艇hy怨dr昨ox刊yv張it攻am棉in悠D3)商品示名：羅蓋外全(0門.2俗5ug蒙/粒,瑞士,羅氏)阿法首骨化跪醇（Al敗ph友a(bǔ)c本al比ci紛do匪l）化學(xué)仔成分脊：1a-將(O測H)斜D3(1烘a-瞎hy墊dr邁ox抽yv汪it膽am顧in附D3)商品西名：阿法D3(0瀉.2顫5u禽g/粒,昆明夕貝克雀諾頓釣）萌格吵旺(0志.5ug捉/粒,日本妖帝人追株式睬會(huì)社漂）霜葉殲紅(0勁.5ug嘉/粒,上海壘黃山震制藥等廠）阿法劑維生甩素D制劑癥片(0那.2圣5、網(wǎng)0.轟5ug趨/粒,重慶喇制藥霧六廠割）維生痕素D制劑來源乞：內(nèi)源班性-皮膚蹤蝶（主接要）泉肝鴿臟靶器再官：骨、熄內(nèi)分餃泌腺賴、神丘經(jīng)、爛泌尿生殖配系統(tǒng)眠、腸上道、非皮膚仍、肌肉、檢腫瘤墳等等徒。作用友環(huán)節(jié)居：維生姥素D制劑膝受體灰（VD肉R）維生欲素D制劑的生扛理作皺用對(duì)腸袖道的偏作用頂：鈣結(jié)箭合蛋喝白(Ca萌BP)：維生河素D制劑收誘導(dǎo)侄合成戀，結(jié)別合2個(gè)鈣徹離子Ca濁-A苗TP酶-AL鼠P：鈣泵除作用——促進(jìn)繁小腸退鈣、牧磷吸刷收維生慮素D制劑的生卡理作艘用對(duì)腎那臟的磨作用蠟：促進(jìn)偏鈣、剝磷重意吸收筒、促纏進(jìn)成養(yǎng)骨。近來濱的研表究認(rèn)故為：維生噴素D制劑夫直接洲增加追腎小驅(qū)管對(duì)慨鈣的缸重吸旅收，率但并運(yùn)不直白接增我加腎集小管國對(duì)磷拴的重蓮吸收及，對(duì)疏磷的扛重吸繩收是煉通過PT務(wù)H被抑雨制的幼間接懷作用擠而達(dá)微到。維生蟻素D制劑的生裕理作霜用對(duì)骨啊骼的臉作用謠：維生夾素D制劑可對(duì)骨扶代謝境的影歲響是雙向樂性的，象既可幕促進(jìn)骨吸攀收、骨趴溶解,又能登加速骨形漆成、骨障礦化,同時(shí)玻又能蘭調(diào)節(jié)骨膠悉原的敵合成對(duì)內(nèi)裙分泌戀腺的罵作用甲狀睜旁腺咳（PT發(fā)H)柄:維生擠素D制劑愚可通召過增濁加腸聾鈣吸校收及陸提高佛鈣的另敏感酬性而靈間接液抑制PT拍H水平旱，也廁可直庫接抑旬制甲搬狀旁舉腺細(xì)脂胞增導(dǎo)殖,抑制PT財(cái)H的合墻成與蓋釋放垂體胰腺對(duì)蛋諒白聚諷糖合骨成的者作用通過號(hào)對(duì)動(dòng)抹物生鈔長骺寶板的裹軟骨撫細(xì)胞宣培養(yǎng)耀發(fā)現(xiàn)穗：一剪定濃織度的挎維生立素D制劑可促垃進(jìn)軟轎骨細(xì)春胞內(nèi)即蛋白涼聚糖耽的合尊成對(duì)免陸疫及冬細(xì)胞遍分化匙的調(diào)金節(jié)維生炭素D制劑音有一渡定的陳免疫百調(diào)節(jié)媽功能喊：巨噬紐奉細(xì)胞優(yōu)和激童活的T細(xì)胞、B細(xì)胞約上均江有VD誦R維生扮素D制劑嶼能誘幸導(dǎo)細(xì)禮胞的獨(dú)分化色，抑池制某嶄些腫蠻瘤細(xì)供胞的揭生長（惡虹性黑洪色素肉、乳貨腺癌獄細(xì)胞教、成露骨肉準(zhǔn)瘤細(xì)役胞等裙），廉并有棟治療園白血冠病的析可能遵性對(duì)肌逃肉、窯神經(jīng)閘系統(tǒng)醬的調(diào)碗節(jié)基因葡方式篩：肌鼠母細(xì)糠胞的VD岸R非基做因方職式：輛在肌亦細(xì)胞詢膜水峰平調(diào)瞎控誘導(dǎo)芳合成習(xí)神經(jīng)姥生長厘因子——提高莊肌力卻，緩膀解疼額痛，否增強(qiáng)堪神經(jīng)容肌肉引協(xié)調(diào)映性，延防止賴跌倒。鈣、缺維生茄素D制劑次與骨雁質(zhì)疏雷松鈣：人體插最重睜要的歇元素骨骼所的生蔬長、尋發(fā)育神經(jīng)矩介質(zhì)莫傳遞肌肉垃活動(dòng)細(xì)胞雙分泌凝血刻功能鈣、照維生蘆素D制劑綱與骨申質(zhì)疏峰松鈣元胃素的裂吸收皺減少輪是人住體骨磁骼系蠅統(tǒng)退詢變的冬一個(gè)剖因素爆。但就甲大多械數(shù)骨割骼代阿謝性勺疾病朝而言濤，如她骨質(zhì)遍疏松肺，其宴根本膽的發(fā)隆病原修因是由于邀體內(nèi)慕激素晝調(diào)節(jié)諒系統(tǒng)再紊亂嗽而導(dǎo)纖致的遣內(nèi)分館泌代束謝異盼常，池這種壯代謝望異常室使得蒼骨骼惠對(duì)鈣染元素磨的攝膠取、諒吸收么和利臘用能監(jiān)力下規(guī)降而勉出現(xiàn)第病變鈣、禍維生拘素D制劑喘與骨融質(zhì)疏邀松更令芳人吃瞇驚的炮是美趟國、件瑞士后等6國老象人院幣經(jīng)5年多甜的流悠行病脈學(xué)研鍬究發(fā)漢現(xiàn)：補(bǔ)鈣輸不僅慢不能媽降低木骨質(zhì)編疏松鏡骨折鑰的發(fā)勸生率德，相撞反骨腥質(zhì)疏調(diào)松患汁者高坐鈣補(bǔ)胡充后般髖部緩骨折利的發(fā)掩生率齒上升喚了50扭%，髖部體骨折章發(fā)生尸率隨批鈣劑改的高升量攝性入而剩明顯斷增加鈣與道維生咬素D制劑的聯(lián)合適量充的鈣獲與維取生素D制劑嘴的聯(lián)晶合應(yīng)貸用，爸是骨靜質(zhì)疏腐松治或療的材重要勾手段機(jī)制壓：腸鈣相吸收腔增加—PT罰H分泌委減少促進(jìn)衡不全篩鈣化餐骨的鋼完全稼鈣化維生垮素D制劑姨應(yīng)用盼可消琴除贊高否鈣所趕致的嚷副作敏用人體鈴內(nèi)鈣毀的平兼衡可駁通過盆低劑港量的壟維生梯素D制劑皮補(bǔ)充私而保紹持，骨質(zhì)泡疏松樓時(shí)維瀉生素D制劑滾的缺序乏比紗鈣的押不足教更為剛重要命。鈣劑腳只有惑在維衰生素D制劑慘的作者用下販方可讀被骨體骼有炭效的職利用嫁。鈣與覺維生粒素D制劑的聯(lián)合目前輛的研第究證剪明：適量拾的鈣弟與維寇生素D制劑久的補(bǔ)久充不攏僅可茂確實(shí)勒提高顆骨量筋，還盤可有爬效地泉改善選骨骼售生物言力學(xué)彩性能賀，減威少骨林質(zhì)疏槳松骨底折的泊發(fā)生維生散素D制劑撫與繼作發(fā)性孟骨質(zhì)赴疏松輔助境治療襲的重構(gòu)要手駝段，主要?jiǎng)蛲ㄟ^陸對(duì)腸鋤、甲課狀旁伸腺、博腎及滔骨骼銹的作彼用免疫漠系統(tǒng)參疾病鐵：免魄疫功績能的欺調(diào)節(jié)腫瘤現(xiàn)：樓細(xì)胞說分化百的調(diào)旅節(jié)繼發(fā)旋性骨喝質(zhì)疏災(zāi)松治戶療的綢前提羊：原發(fā)允疾病噴的控幼制和池治療激素態(tài)的不俯良反元應(yīng)腎上襯腺皮答質(zhì)功患能的爺損害骨質(zhì)陽疏松盟與自河發(fā)性剃骨折對(duì)兒竟童生聞長發(fā)為育和誼生殖辣功能軋的影峽響誘發(fā)貫和加抵重感謊染誘發(fā)低和加蛙重潰需瘍無菌縱性骨娛壞死行為弱與精夏神異狐常St脂il貿(mào)l病的祥治療傳統(tǒng)您治療St箱il冒l(fā)病的銹方案錄是首健選糖輸皮質(zhì)戀激素枯。在情激素殲減量宏的過慶程中且，常幫常出吳現(xiàn)病畏情復(fù)使發(fā)，饒大部瀉分需奮要長銜期使蜻用較傭大劑醫(yī)量的急激素泄治療跳。長期柔使用紫較大呈劑量冬的激綿素治荷療，麻導(dǎo)致堂激素挎明顯怠的副定作用梨，尤娃其是魯生長柳發(fā)育熟障礙困。最近政目前轟的研尾究顯音示：尼美牲舒利炊和甲塔氨蝶球呤聯(lián)拒合治乖療成有人St魯il饅l病，固可獲隆得到奇比傳護(hù)統(tǒng)大察劑量決激素誘更好耐的療模效和蚊更少克的副膨作用合。經(jīng)檢寫索Pu傻bM啞ed數(shù)據(jù)信庫，家國際照上至梅今未寬見有逢取代挎激素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