促排卵藥物及其臨床應用

促排卵藥物及其臨床應用第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五促排卵誘發(fā)排卵：采用藥物和手術的方法誘導卵巢的排卵功能,一般以誘導單個或少數卵泡發(fā)育為目的,其對象往往有排卵功能的障礙。超排卵：在可控制的范圍內刺激多個卵泡發(fā)育和成熟,其對象常具有正常的排卵功能。第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五促排卵治療的指征WHOⅠ類

WHOⅡ類

第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五促排卵藥物氯米芬和他莫昔芬芳香化酶抑制劑－來曲唑

HMG和FSH制劑GnRH第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五枸櫞酸氯米芬第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五作用機制雌激素受體拮抗劑解除雌激素對H－P－O軸的抑制，使內源性促性腺激素分泌增加促進卵泡的生長發(fā)育適用于WHOⅡ類

第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五藥理作用半衰期長：約5天可使內源性促性腺激素增加50％第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五用法（1）月經周期的第3－5天開始，50mg/d，連用5天停藥4－5天后開始卵泡監(jiān)測排卵多出現在停藥后5－12天第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五用法（2）50mg/d無效時則下一周期增加劑量，最高劑量可達250mg/d。大部分患者在劑量50～150mg/d排卵。劑量>150mg/d并不明顯增加排卵率。因此建議氯米芬最大劑量不超過150mg/d。對于卵巢反應非常敏感者，氯米芬的用藥劑量可降低到12.5～25mg/d。

第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五用法（3）150mg/d無效時診斷為氯米芬抵抗可適當延長氯米芬使用時間（5－10d）重新評估第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療時限如有排卵，可連續(xù)治療3－6個周期6個周期仍未懷孕，則需要重新評估第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五療效促排卵的成功率較高，約70－80％。妊娠率較低，僅25－40％左右。第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五影響氯米芬療效的原因氯米芬自身抗雌激素作用其他內分泌情況第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五宮頸黏液異常的處理發(fā)現卵泡發(fā)育與宮頸黏液不協(xié)調時加雌激素（如戊酸雌二醇2mg/d）有醫(yī)生在使用CC時同時加用雌激素人工授精第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氯米芬對子宮內膜的影響及處理可對抗子宮內膜生長對策1：加用補佳樂2mg/d對策2：改用HMG第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五其他內分泌異常的影響肥胖胰島素抵抗雄激素過多和促性腺激素分泌紊亂（LH/FSH升高）高泌乳素血癥第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五控制體重的益處肥胖型PCOS者體重減輕后，胰島素抵抗得到改善。雄激素和血清LH水平降低可恢復自發(fā)排卵或提高氯米芬促排卵成功率

第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五控制體重對于肥胖的PCOS患者來說，控制體重是最重要的治療手段之一?？刂企w重的關鍵是減少飲食和適當增加體育鍛煉。不主張使用藥物控制體重，除非患者極度肥胖。

第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五控制飲食不主張過度節(jié)食開始減肥每天膳食能量缺乏為500Kcal，堅持6個月－1年體重可以下降5－10Kg。每天膳食缺乏100Kcal時，可以保持體重不增加。第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五增加體力活動體力活動可以消耗能量，對控制體重有幫助。建議堅持中等強度的體育鍛煉60分鐘。適當增加體力活動也是有意義的。步行或騎自行車1小時，可以消耗能量60－200Kcal。

盡量避免長時間的久坐少動

第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五改善胰島素抵抗治療肥胖者控制體重二甲雙呱治療羅格列酮第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五二甲雙胍

二甲雙呱是常用的口服降糖藥抑制肝糖元的合成，提高周圍組織對胰島素的敏感性，從而減少胰島素的分泌，降低血胰島素水平目前用于改善胰島素抵抗最常見的藥物（1500mg/d）第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五二甲雙胍在PCOS中的使用現狀由于PCOS中胰島素抵抗的發(fā)生率較高，因此從理論上講二甲雙胍可用于治療PCOS國外從上世紀80年代開始國內從上世紀90年代開始目前二甲雙胍越來越普遍地用于治療PCOS

第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五二甲雙胍使用指征有胰島素抵抗者氯米芬抵抗者有許多研究表明二甲雙胍能提高氯米芬的促排卵成功率

第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五抗高雄治療達英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血癥藥物。糖皮質激素：抑制腎上腺來源的雄激素第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五抗高泌乳素血癥治療常見原因：特發(fā)性和泌乳素瘤多巴胺激動劑：溴隱亭第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五溴隱亭開始劑量為1.25mg/次，每日兩次。以后可逐步增加劑量至2.5mg/次，每日2－3次。血催乳素水平恢復正常后，可逐步減量至1.25mg/天。

血PRL水平下降后，許多患者可恢復自發(fā)排卵，如無自發(fā)排卵，用氯米芬促排卵第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五溴隱亭對胎兒的影響無致畸作用孕期可使用第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氯米芬的不良作用致畸作用：不增加多胎：增加OHSS嚴重者少其他：包括低雌激素癥狀等可耐受第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五來曲唑為第三代芳香化酶抑制劑通過降低中樞雌激素水平來促進內源性促性腺激素的分泌指征同氯米芬第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五用法同氯米芬劑量：2.5－7.5mg/d第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五療效促排卵成功率同氯米芬無對抗子宮內膜生長作用可替代氯米芬第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五促性腺激素包括HMG和FSH制劑適用于WHOⅠ類排卵障礙和WHOⅡ類排卵障礙及不明原因的不孕癥。

第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HMG遞增方案（1）目的是逐漸達到卵泡生長發(fā)育的“FSH閾值水平”減少過度刺激，避免多個成熟卵泡生長發(fā)育和排卵

第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HMG遞增方案（2）75～50IU/d，連續(xù)7天。B超監(jiān)測發(fā)現直徑>10mm的卵泡出現，繼續(xù)原劑量治療，并且每1～2天進行監(jiān)測，直到優(yōu)勢卵泡直徑≥17mm；并且注射hCG。如果卵泡直徑≤10mm，再繼續(xù)原劑量治療7天，如果直徑>10mm的卵泡出現，如同上述方法處理；如果仍然卵泡直徑≤10mm，每隔7天增加Gn的劑量37.5IU/d。如果4～5周后，卵泡仍然直徑≤10mm，則取消本周期治療。在下個治療周期，起始用藥劑量增加37.5IU/d，重復上述治療。

第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HMG遞減方案（1）目的是快速達到卵泡發(fā)育的“FSH閾值水平”，以盡快啟動卵泡生長發(fā)育，縮短用藥時間。當優(yōu)勢卵泡發(fā)育形成后，再逐漸降低FSH的水平，減滅部分有活性的卵泡，達到單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟的目的。

第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HMG遞減方案（2）150IU/d，連續(xù)5天。如果B超監(jiān)測發(fā)現直徑≥10mm的卵泡出現，原劑量減低37.5IU/d；3天后，再次減量37.5IU，維持劑量75IU/d，并且每1～2天進行監(jiān)測，直到優(yōu)勢卵泡直徑≥17mm；并且注射hCG。如果經過5天的起始劑量治療后，卵泡直徑<10mm，每隔2～3天增加Gn的劑量37.5IU/d，大約持續(xù)10天，直至直徑≥10mm的卵泡出現；此時，開始減低劑量，每3天減低37.5IU/d，直到成熟卵泡形成。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HMG遞減方案（3）如果經過10天的大劑量促性腺激素治療后，卵泡直徑<10mm，則取消本周期治療。建議下個治療周期采用小劑量遞增方案。

第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥多胎OHSS第三十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五OHSS由于OHSS沒有特效治療，因此預防OHSS的發(fā)生格外重要。影響OHSS發(fā)生的因素有年齡、體重指數（BMI）、有無PCOS、外源性