醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度通知全院職員：為了愈加好保障參保人員正當(dāng)權(quán)益，加強基本醫(yī)療保險管理工作，嚴格執(zhí)行《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢驗、合理治療、合理用藥，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實際，成立了醫(yī)保各小組，并制訂了相關(guān)工作制度，現(xiàn)印發(fā)給大家，請嚴格落實執(zhí)行。附件1：醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組組員及工作職責(zé)附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組組員及工作職責(zé)附件3：醫(yī)保管理工作制度附件4：醫(yī)保管理細則附件5：推行醫(yī)保協(xié)議詳細方法附件6：參保患者知情同意制度附件7：處方、病歷審核制度附件8：醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9：醫(yī)保工作定時總結(jié)分析制度附件10：醫(yī)保工作信息反饋制度附件11：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13：醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院附件1醫(yī)保工作管理小組組員及工作職責(zé)為了愈加好保障參保人員正當(dāng)權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢驗、合理治療、合理用藥，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負責(zé)監(jiān)督審查我院醫(yī)保相關(guān)事宜，組員名單以下：組長：岑學(xué)堂（副院長）副組長：班林（醫(yī)務(wù)科科長、信息系統(tǒng)管理員）李科（臨床科室主任）成員：王曉娜（掛號、收費人員）黃鈴（信息系統(tǒng)維護人員）下設(shè)醫(yī)療保險辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂詳細負責(zé)。工作職責(zé)：1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認真落實執(zhí)行和主動宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。2、依照醫(yī)保相關(guān)部門政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作各項規(guī)章制度，按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)要求。3、認真查對參保人員信息，及時辦理關(guān)于住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。4、檢驗臨床各科醫(yī)保管理制度執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用監(jiān)督審核管理。5、掌握和了解醫(yī)保病人入院、出院標準及出院帶藥情況，對醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進行審核。6、嚴格掌握意外傷害納入范圍，禁止為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，二十四小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心費用核實。8、熱情服務(wù)，周到細致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、恪守規(guī)章制度和勞動紀律，努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核實方法、核實百分比及不予賠償及自付項目標范圍，熟悉實施方案和各項制度；10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦其余工作。附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組組員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行，保障醫(yī)保工作順利開展，結(jié)合醫(yī)院工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組，負責(zé)信息系統(tǒng)維護，組員名單以下：組長：岑學(xué)堂成員：黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂詳細負責(zé)。工作職責(zé)：1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備運行狀態(tài)。能排除通常故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)絡(luò)關(guān)于部門盡快處理，并如實統(tǒng)計。2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件日常維護，定時對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源維護和管理，并對病毒做好預(yù)防方法。3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項要求，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要檢驗及維護。4、對新增及有疑問藥品和診療項目，及時作上報醫(yī)保管理中心。5、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運行。附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)置醫(yī)療保險辦公室并配置1名專（兼）職管理人員，詳細負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。2、制訂醫(yī)保管理方法和詳細考評獎懲方法，醫(yī)保辦有明確崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)內(nèi)部管理制度和對應(yīng)方法。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，落實落實相關(guān)醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)范醫(yī)療行為，認真落實執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策要求，按時與區(qū)醫(yī)保局訂立醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議要求推行對應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門要求各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策要求，合理檢驗、合理用藥、合理治療。6、采取方法杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費通知制度。7、采取切實方法，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增加，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)醫(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考評指標納入醫(yī)院整體考評管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險收費項目公告，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料使用管理。9、嚴格執(zhí)行醫(yī)保要求，確保數(shù)據(jù)準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)正常通暢運行。10、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門對口聯(lián)絡(luò)和溝通。11、定時組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確了解、及時落實落實醫(yī)療保險關(guān)于要求，按照醫(yī)療保險政策要求和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢驗各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。12、加強醫(yī)療保險宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵方法和監(jiān)督電話，公告誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人投訴，努力化解矛盾，確保醫(yī)療保險各項工作正常開展。附件4醫(yī)保管理細則為確保廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，依照市縣人社局關(guān)于要求，結(jié)合我院實際情況，對相關(guān)事宜作以下要求：（一）門診接診醫(yī)保病人要求1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時，必須先檢驗“三證”，對人證不符患者，不能開醫(yī)保檢驗單及處方，同時應(yīng)扣留其醫(yī)療保險證并及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時通知區(qū)醫(yī)保局，不然，所發(fā)生費用由開單醫(yī)生賠付。2、在診療過程中檢驗、治療、用藥等與病情、診療不相符合，發(fā)生費用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多個疾病，必須寫明多個診療）。3、與生育關(guān)于醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費等，不能用醫(yī)保處方。不然，所發(fā)生費用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不能用醫(yī)保處方。不然，所發(fā)生費用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢驗科室和各門診治療科室，對醫(yī)保檢驗和治療病人，必須驗證醫(yī)確保，出現(xiàn)違規(guī)檢驗和治療者，所發(fā)生費用，皆由檢驗、治療科室及檢驗、治療醫(yī)生各賠付50%。（二）住院部接診醫(yī)保病人要求1、嚴格掌握收住院標準，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險者收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)保辦了解詳細醫(yī)保政策，不然，所發(fā)生費用由相關(guān)責(zé)任人全額負擔(dān)。2、收診醫(yī)保病人醫(yī)生和護士，一定要檢驗病人是否與醫(yī)療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替，其住院費用全部由收費室及主管護士負擔(dān)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治標準，切實做到合理檢驗、合理治療、合理用藥，不停提升醫(yī)療質(zhì)量。就診統(tǒng)計應(yīng)清楚、準確、完整，并妥善保留備查，全部檢驗和治療要有醫(yī)囑，有記載，有匯報。在診療過程中檢驗、治療、用藥等與病情、病程、診療不相符合或提供過分醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生費用經(jīng)治醫(yī)生負擔(dān)二分之一。4、基本醫(yī)療保險不予支付診療項目必須由家眷或病人簽具知情同意書并由病人自付費用，部分支付診療項目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成損失,經(jīng)治醫(yī)生負擔(dān)二分之一。5、醫(yī)生要嚴格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡可能使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費，并請病人或家眷在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家眷自行門診取藥）。假如醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)?；颊邥婧炞滞馇夷夸浲馑幤烦隹偹幤焚M用7%，所發(fā)生費用經(jīng)治醫(yī)生負擔(dān)二分之一。6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長簽字，不然，作違規(guī)處理（平診病人禁止使用控制性藥品）。7、醫(yī)保患者出院后需繼續(xù)治療，按照通常疾病3天量、慢性病7天量，最長不超出15天量（結(jié)核病除外）標準帶藥（針劑不得外帶），不然所發(fā)生費用由醫(yī)生全額負擔(dān)。8、醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務(wù)人員原因造成，所發(fā)生醫(yī)療費用由相關(guān)責(zé)任人全額負擔(dān)；因病人原因所致，出院結(jié)算時核減對應(yīng)費用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)，不然所發(fā)生費用收診醫(yī)生和收費室各負擔(dān)二分之一。9、各科室要堅持醫(yī)保病人住院外出請假制度，天天不能在早8點到11點半治療醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意，向院醫(yī)保辦請假并記載，如外出超出3天，必須結(jié)清此次醫(yī)藥費，不然，所發(fā)生費用經(jīng)治醫(yī)生及主管護士各負擔(dān)二分之一。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時為符合臨床治愈標準醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得有意拖延住院時間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院，只按住院一次結(jié)算費用），禁止掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)保患者家人或親友開搭車藥等違反醫(yī)保政策行為；同時，醫(yī)護人員要及時配合收費室進行催繳住院款。不然，診療費用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護士負擔(dān)70%、收費室負擔(dān)30%。（特殊情況需立刻向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦匯報）。11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不得按醫(yī)保病人處理。不然，所發(fā)生費用由醫(yī)生賠付。12、因為技術(shù)和設(shè)備條件不能診治疾病，應(yīng)按關(guān)于要求及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）條件參合患者，如未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害，由相關(guān)責(zé)任人負擔(dān)對應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治病人轉(zhuǎn)出，不然，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減醫(yī)療費用由經(jīng)管醫(yī)生負擔(dān)。13、住院病人要實施大額醫(yī)療費用預(yù)警匯報制度，對單次住院發(fā)生費用5000元以上或住院時間1個月以上要及時向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦匯報。14、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自事故發(fā)生之時起2小時內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在二十四小時內(nèi)通知區(qū)醫(yī)保局。15、住院終止時，醫(yī)務(wù)人員要督促患者到收費室辦理結(jié)算手續(xù)（詳細結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局要求執(zhí)行），不然，病人所欠費用由經(jīng)管醫(yī)生負擔(dān)二分之一。附件5推行醫(yī)保協(xié)議詳細方法依照社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂醫(yī)院推行醫(yī)保協(xié)議詳細方法，內(nèi)容以下：

一、認真查對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)查對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，通知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實統(tǒng)計病史，禁止弄虛作假。

二、推行通知義務(wù)。對住院病人通知其在要求時間（二十四小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》。不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并簽字確認。不然，由此造成病人投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。四、嚴格按照《處方管理方法》關(guān)于要求執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出15日量。住院病人必須在口服藥品吃完后方可開第二瓶藥，不然醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參考上述執(zhí)行。

五、嚴格按照《病歷管理制度》關(guān)于要求執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整統(tǒng)計參保病人門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實統(tǒng)計意外傷害發(fā)生時間、地點和原因。

六、嚴格按要求審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制要求條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。不然，一律自費使用，并做好病人通知工作。

七、合理用藥、合理治療、合理檢驗，維護參保病人利益。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門要求各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢驗、合理治療、合理用藥，預(yù)防服務(wù)過分或者服務(wù)不足。住院病人需要重復(fù)檢驗必須有原因分析統(tǒng)計。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人入、出院標準。禁止分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢驗病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)覺住院醫(yī)囑中只有藥品醫(yī)囑或只有檢驗、檢驗醫(yī)囑情況引發(fā)醫(yī)保拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負責(zé)。

九、嚴格按照要求收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)日補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。因為亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負責(zé)。

十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

十一、做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)。在住院部及門診部顯要位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，定時更換內(nèi)容；醫(yī)護人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進行宣傳；全體醫(yī)生經(jīng)過各種渠道充分了解醫(yī)療保險相關(guān)政策，醫(yī)院定時對醫(yī)保工作進行檢驗公告，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織培訓(xùn)。對違反以上制度要求者，按職員獎懲條例處理，并全額負擔(dān)醫(yī)保拒付款。附件6參保患者知情同意制度為規(guī)范參保人員就醫(yī)服務(wù)管理，提升醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，保障參保人知情權(quán)益，特制訂本制度。1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費基本醫(yī)療標準，因病施治，合理檢驗、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)藥品和診療項目，切實減輕參保人負擔(dān)。3、嚴格推行通知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險支付范圍外醫(yī)療服務(wù)，包含自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應(yīng)征得參保人或其家眷同意，并要求其簽字確認。因急癥搶救無法事先確定藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦通知簽字手續(xù)。4、嚴格實施公告制度，公告項目內(nèi)容包含醫(yī)療保險報銷百分比、報銷流程等政策要求，醫(yī)療保險藥品目錄、藥品價格、慣用診療項目收費標準。5、住院期間提供每日醫(yī)療費用明細清單，使參?；颊吣芗皶r了解疾病治療費用支出情況，確保參保病人消費知情權(quán)。6、出院結(jié)算后應(yīng)向參?；颊咛峁┰敿殘箐N單，包含患者基本信息、總費用、可報金額及報銷金額。附件7處方、病歷審核制度1、醫(yī)保辦定時到病房檢驗醫(yī)療保險患者診療情況。2、每個月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理方法》進行管理。3、病人出院，醫(yī)保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷；4、審核病歷登記常規(guī)性項目標準確性。如，姓名、年紀、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑署名、護理統(tǒng)計時間等全不全；5、審核病程統(tǒng)計延續(xù)性。疾病診療前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸改變特點，有沒有亂用藥不合理用藥，有沒有濫檢驗重復(fù)檢驗，有沒有不合理收費重復(fù)記費等；6、審核病程、醫(yī)囑、清單一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢驗無統(tǒng)計等現(xiàn)象；7、要審核病歷合理性。病歷合理性主要是診療、用藥、收費合理性。附件8醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度為健全和完善基本醫(yī)療保險制度，切實規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護醫(yī)療保險政策嚴厲性，防止醫(yī)?；饟p失，特制訂本處理制度。本機構(gòu)全部工作人員有以下行為，追究詳細經(jīng)辦人員和其余責(zé)任人相關(guān)責(zé)任：醫(yī)療掛號、診治、記帳不核驗患者醫(yī)療保險卡，將非參保人員醫(yī)療費、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍費用，經(jīng)過非法伎倆列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付；違反基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍要求，或?qū)?yīng)該由個人自理、自負醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付；不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進行檢驗、治療或重復(fù)檢驗、治療；將不符合住院條件參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或有意延長病人住院時間；私自提升收費標準，自立收費項目和分解收費，重復(fù)收費，不執(zhí)行國家價格要求；病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費用不相符；其余違反基本醫(yī)療保險關(guān)于要求行為；任何個人挪用醫(yī)療保險基金，應(yīng)追回被挪用醫(yī)療保險基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險基金，并對直接責(zé)任人員給予行政處罰；情節(jié)嚴重組成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。附件9醫(yī)保工作定時總結(jié)分析制度為深入提升我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考評指標情況，維護各方相互之間利益，制訂醫(yī)保工作定時總結(jié)分析制度，各科室必須認真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對本季度醫(yī)保工作情況進行詳細總結(jié)，重點分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在問題，今后應(yīng)采取方法，指出下一季度醫(yī)保工作重點。2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開一次小組會議，對本院醫(yī)保工作進行總結(jié)，重點分析本院本季度醫(yī)保工作存在問題，今后應(yīng)采取方法，布署研究下一季度工作重點。3、分管醫(yī)保工作院領(lǐng)導(dǎo)每季末對醫(yī)保工作存在問題進行匯總、分析，并與上季進行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進工作重點。4、分管醫(yī)保工作院領(lǐng)導(dǎo)匯報本季醫(yī)保工作情況，分析、布署下一季度醫(yī)保工作重點，轉(zhuǎn)達醫(yī)保中心會議、文件精神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好統(tǒng)計和監(jiān)督、考評工作。附件10醫(yī)保工作信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)問題，方便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效方法進行應(yīng)對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制訂醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包含以下幾方面：1.醫(yī)保管理中心信息，如會議、文件等；2.參保人員反饋信息，如要求、意見、投訴等；3.醫(yī)院醫(yī)保管理小組提議、匯報、要求、意見等；4.向科室公布醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項量化指標、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標定額等；②各種醫(yī)保關(guān)于文件、政策、通知等。5.醫(yī)保中心各種聯(lián)絡(luò)、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定時向各科室發(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理院領(lǐng)導(dǎo)指定專員負責(zé)定時收回已由相關(guān)科室填好信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對主要問題處理，要及時與醫(yī)保管理中心聯(lián)絡(luò)、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見登記、處理。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、參保者意見與要求，對主要意見要及時登記，認真改過。六、對醫(yī)保管理中心要求，要盡力配合。附件11醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝、維護及管理。負責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員操作培訓(xùn)。3、系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)