抗高血壓藥的臨床應用

抗高血壓藥的臨床應用高血壓臨床表現(xiàn)：體循環(huán)血壓升高可導致心、腦、腎、血管等靶器官受損是一種全身性疾病高血壓診斷標準：systolicbloodpressure(SBP140mmHg)diastolicbloodpressure(DBP90

mmHg)家庭自測血壓135/85mmHg，可確診為高血壓。家庭血壓監(jiān)測中國專家共識血壓計的選擇：選擇上臂全自動電子血壓計家庭血壓監(jiān)測的頻率與時間：

每日早（起床后）晚（臨睡前）測量2-3次，間隔1分鐘。初診或血壓波動期間，測量5-7日后就診。

血壓穩(wěn)定后每周測量1天。Riskofcardiovasculareventsbylevelofsystolicbloodpressure:38-yearfollow-upforFraminghamsubjects65to94yearsold.

100806040200WomenMen74-119120-139140-159160-179180-300SystolicPressure(mmHg)AgeAdjustedIncidence(per10,000/year)血壓對年齡及人群的分布情況6SBP在人的一生中逐漸增加，雖然在中年末期，DBP峰值輕微傾斜24May2023中國心血管病報告2006在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。估計我國每年新增高血壓患者1000萬人。CDC2010經復雜加權后，2010年我國成年人平均SBP為130.8mmHg，DBP為80.4mmHg，遠高于2002年（平均SBP和DBP分別為120.0mmHg和76.0mmHg）和2004年水平（平均SBP和DBP分別為120.9mmHg和76.3mmHg）。高血壓患病率隨年齡增高而上升，其中18~24歲組最低（9.7%），75歲以上人群最高，達72.8%；男性中高血壓患病率高于女性（35.1%與31.8%，P<0.05）；城市與農村的高血壓患病率無顯著差異（34.7%與32.9%，P>0.05）；東部、中部和西部高血壓患病率依次降低，分別為36.2%、34.1%和28.8%。

據2002年調查，中國人群高血壓知曉率為30.6％，治療率為24.7％，控制率為6.1％；對于接受治療的患者，控制率達到25％。我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%?！?010指南高血壓知曉率、治療率和控制率較低！2010年中國高血壓防治指南類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90高血壓分級

血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險呈連續(xù)性正相關。其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素，或有靶器官損害高危

高危

很高危

Ⅳ臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危2010指南高血壓危險分層低?；颊?lt;15%、中危患者15%-20%、高?；颊?0%-30%、很高?；颊?gt;30%延用中國高血壓防治指南2010的分層影響風險分層內容2013ESHESC高血壓治療指南治療目的：是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險。降壓的同時：需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。中國高血壓防治指南2010的修訂與強調的要點高血壓治療意義高血壓治療的目標標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預?；灸繕耍簩z出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。降低血壓的益處

平均百分比降低腦卒中發(fā)生35－40%心肌梗死20－25%

心衰50%

降低血壓的益處1級高血壓伴其它心血管危險因素的患者，若能超過10年均維持收縮壓降低2mmHg，每治療11例患者能預防1例死亡。高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。120/80mmHg＜140/90mmHg＜150mmHg＜130/80mmHg正常人一般高血壓、腦卒中后患者老年高血壓65歲及以上伴有糖尿病患者或病情穩(wěn)定的冠心病伴有腎臟疾病降壓目標中國高血壓防治指南2010的修訂與強調的要點舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。

很高危高危 中危 低危

立即開始 立即開始 監(jiān)測血壓及其他 監(jiān)測血壓及其他藥物治療 藥物治療 危險因素1個月危險因素3個月

多次測壓多次測壓

收縮壓≥140或收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140和舒張壓≥90舒張壓<90 舒張壓≥90舒張壓<90

初診高血壓

評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況生活方式干預絕對危險分層開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測治療策略高血壓治療的“兩架馬車”生活方式的干預高血壓的藥物治療生活方式的干預措施—減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；—控制體重；—不吸煙；—不過量飲酒；—體育運動；—減輕精神壓力，保持心理平衡。國際公認的高血壓發(fā)病危險因素是：超重、高鹽低鉀膳食及中度以上飲酒。你重它就高FirstPrizePosterdescription:Somethinggoodturnedtobebad,somethingbadturnedtobegoodSecondPrize生活方式的干預措施普通人：適宜的運動脈率公式=（最高心率-靜息時心率）*65%+靜息時心率最高心率=220-年齡通常運動后心率應為最高心率的50-80%適合心臟病人：最佳運動心律控制區(qū)域：晨脈×1.8=心率控制上限

晨脈×1.4=心率控制下限。降壓藥物種類1940’中樞降壓藥1950’1970’鈣拮抗劑CCB1980’血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI1960’受體阻滯劑利尿劑1990’血管緊張素II受體拮抗劑ARB2007纈沙坦氫氯噻嗪美托洛爾硝苯地平貝那普利降壓+器官保護單純降壓血管緊張素II受體拮抗劑/鈣拮抗劑復方制劑纈沙坦氨氯地平片利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及上述藥物組成的固定劑量復方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據患者具體情況選擇用藥。大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達到目標血壓。中國高血壓防治指南2010的修訂與強調的要點高血壓的藥物治療降壓藥物治療原則（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小。（2）應用長效制劑。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內，要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。此類藥物還可增加治療的依從性。（3）聯(lián)合用藥。為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。（4）個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。利尿劑受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI鈣拮抗劑CCB血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB低劑量的復方制劑受體阻滯劑常用藥物：Na+-Cl-同向轉運抑制劑噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑Na+-K+-2Cl-同向轉運抑制劑髓袢利尿劑腎內皮細胞Na+通道抑制藥（保鉀利尿劑）醛固酮拮抗劑（保鉀利尿劑）利尿劑—調節(jié)體液的容積和/或組成化學結構：由苯駢噻二嗪核和磺酰胺基組成降壓機制：減少血容量和降低外周阻力不良反應：低鉀、低鈉、升高尿酸、影響糖脂代謝噻嗪類利尿劑常用藥物：氫氯噻嗪：12.5mg/d，規(guī)格25mg/片化學結構：帶有甲苯吲哚基團和磺酰胺基特點：t1/2約14-16h，作用可維持24h。對血鉀影響?。ㄊр泝H0.3-0.4mmol/L，其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L）。但仍可引起低血鉀。對糖耐量和血脂代謝無明顯不良影響。部分臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)吲達帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于氫氯噻嗪和CCB。吲達帕胺——PATS噻嗪類類似物利尿劑的適應癥分

類

適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀作用機制：阻滯受體，減慢心率，降低心輸出量，抑制腎素釋放種類第一代：非選擇性受體阻滯劑第二代：選擇性1受體阻滯劑

第三代：兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑不良反應

受體阻滯劑禁忌癥：明顯竇性心動過緩；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯支氣管哮喘外周阻塞性動脈疾病?受體阻滯劑在高血壓治療中的地位（2006年）新的發(fā)現(xiàn)：交感N.興奮性增強是早期高血壓的重要致病因素，其中2/3病人先有心率增快。交感N.興奮早于腎素——血管緊張素系統(tǒng)激活。交感N.興奮出現(xiàn)于心血管事件鏈的每個發(fā)展階段。?受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位1、MAPHY研究顯示，美托洛爾優(yōu)于利尿劑，且前者對吸煙人群仍有顯著效果。2、斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后、高血壓患者的再梗死、卒中、冠脈搭橋與死亡的危險（p<0.01）3、2型糖尿病合并高血壓者獲益更大，使急性心梗后高血壓者長期死亡率下降35%，使合并心衰的高血壓患者死亡率下降39%（P=0.0022）。

故有各種并發(fā)癥的高血壓患者?-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分!!4、?-受體阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分，越來越多專家認為降壓藥聯(lián)合治療中應包括減慢心率的藥物。

5、青中年高血壓伴高動力狀態(tài)者也適宜用?-受體阻滯劑

6、各期腎功能不全包括接受透析治療的患者使用美托洛爾（倍他樂克）不需調節(jié)劑量。

?受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位?受體阻滯劑的適應癥分

類

適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯、哮喘COPD周圍血管病糖耐量低減運動員ACEI、ARB作用機制常用藥物不良反應禁忌癥江蘇省人民醫(yī)院腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)GibbonsGH.1998;Adaptedfrom:MüllerDN&LuftFC.2006AngI：血管緊張素

IAngII：血管緊張素

IIACE：血管緊張素轉換酶AT1：血管緊張素II1型受體ACE促進腎上腺釋放醛固酮，導致Na+/H2O潴留血管收縮高血壓醛固酮腎素血管緊張素原AngIAT1

受體AngIIACEIARBAngII產生的非經典途徑：組織蛋白酶G、胃促胰酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶江蘇省人民醫(yī)院AT受體亞型AT1AT2血管收縮細胞增殖蛋白磷酸化抗利尿/抗利納作用血管舒張抗細胞增殖蛋白去磷酸化利尿/利納作用AngIIARBsACEI和ARB的適應癥分

類

適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄常用ACEI常用ARB藥物名稱達峰時間h半衰期每日劑量mg每日次數(shù)排泄途徑蛋白結合率厄貝沙坦1.5-211-15150-3001膽汁、腎96%擷沙坦2980-160170%糞便，30%尿94-97%氯沙坦2及3-42和6-950-100135%腎，60%糞便99%坎地沙坦2-45.1-10.54-12133%腎，67%糞便99%替米沙坦18-2440-801糞便99.5%不良反應：干咳。血管神經性水腫。頭痛、水腫，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性。②高鉀血癥③雙側腎動脈狹窄 ACEI不良反應：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀，血管神經性水腫。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性。②高血壓合并高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球濾過率進行性下降的病人。③雙側腎動脈狹窄 ARB硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。踝部水腫是局部微循環(huán)的效應。維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘。地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間。CCB—分類新的二氫吡啶類鈣拮抗劑氨氯地平①作用時間長，血漿半衰期35-50小時②極少出現(xiàn)快速血管擴張的反射性心動過速③耐受性好④劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少。非洛地平緩釋制劑

高血壓理想治療國際性研究HOT試驗。硝苯地平控釋片

CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHgCCB的適應癥分

類

適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭

長效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此，長效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。

《中華內科雜志》2006.3

長效CCB在腦血管病防治中的地位中國專家共識IMSData,UNIT:RMB抗高血壓藥物市場(2002~2005)，中國02004006008001,0001,2001,4001,6002002200320042005MillionsRMBCCBACEIARB-BlockerDiuretics選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈及靜脈。長期應用改善脂代謝，對糖代謝無影響?？芍委熐傲邢俜蚀?。對心率和心肌收縮力無抑制作用藥物：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲馬唑嗪，酚妥拉明不良反應：直立性低血壓；單獨長期服用易導致水鈉潴留降低療效受體阻滯劑傳統(tǒng)的低劑量復方制劑①復方降壓片

利血平0.031mg，氫氯噻嗪3.2mg，雙肼屈嗪3.1mg，異丙嗪2.2mg，氯氮卓2mg，維生素B1、B6、泛酸鈣各1mg，氯化鉀30mg，三矽酸鎂30mg②北京降壓0號

利血平0.1mg，雙肼屈嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，氯氮卓3mg

③珍菊降壓片可樂定0.030mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg、珍珠層粉、野菊花膏粉④復方硫酸雙肼屈嗪片

硫酸雙肼屈嗪7mg，氫氯噻嗪5mg，可樂定0.015mg⑤復方羅布麻片羅布麻葉218.5mg，野菊花171.0mg，防己184.2mg，三硅酸鎂15mg，氫氯噻嗪1.6mg，雙肼屈嗪1.6mg，維生素B1、B6各0.5mg，泛酸鈣0.25mg，異丙嗪1.05mg。

傳統(tǒng)的低劑量復方制劑單藥治療和聯(lián)合用藥常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2013.優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑

D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；

ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；

ARB：血管緊張素受體拮抗劑。聯(lián)合治療方案推薦參考多種藥物聯(lián)合方案三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯(lián)合方案，

其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內酯、可樂定或受體阻滯劑等。適應癥CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣腎功能不全±＋＋＋*﹣頸動脈增厚＋±±﹣﹣心絞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性腦血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±﹣房顫預防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂異?！溃?-常用降壓藥的適應癥+：適用；—：證據不足或不適用；±：可能適用；*：袢利尿劑；**：螺內酯＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。危險因素控制降脂抗血小板—阿司匹林血糖控制綜合干預多種危險因素—

依那普利/葉酸、

氨氯地平/阿托伐他汀、polypill（雷米普利、小劑量氫氯噻嗪、阿替洛爾、辛伐他汀）老年患者的抗高血壓治療藥物治療以噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療均可。目標血壓：<150/90mmHg。如可耐受<140/90mmHg或以下。

對于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據至今仍未有定論。但是，當患者到達80歲的時候，沒有理由終止有效的、耐受性好的治療。收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒有明確的證據。參考建議：當DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。

糖尿病患者的抗高血壓治療目標血壓應低于130/80mmHg，并且血壓在正常高值范圍內就應開始藥物治療所有有效和耐受性好的藥物都可使用，并且經常需要聯(lián)合2個或更多的藥物，以降低血壓已有的證據顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無論是ARB還是ACEI)可額外獲益治療策略應考慮干預所有的心血管危險因素，包括他汀類藥物腎功能不全患者的抗高血壓治療腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素延緩腎功能不全進展的腎臟保護有2個條件：1、嚴格控制血壓(<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正常通常需要多個抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯(lián)合治療，以達到目標血壓需要使用ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿伴冠心病和心力衰竭患者