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政府衛(wèi)生補(bǔ)助分配公平性研究——受益歸屬分析
摘要引入國(guó)際研究成果,介紹受益歸屬分析的背景,描述受益歸屬分析的主要研究?jī)?nèi)容和方法、步驟,并探討如何進(jìn)行數(shù)據(jù)開發(fā)并利用公平性評(píng)價(jià)方法進(jìn)行相關(guān)的政策分析,以及如何通過(guò)受益歸屬分析更好地理解和評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效。
關(guān)鍵詞受益歸屬分析政府衛(wèi)生補(bǔ)助公平性
AbstractThisarticleintroducessomegeneralinformationofbenefitincidenceanalysis,anddescribesthestepstoanaly-sisdistributionofgovernmentsubsidyonhealththroughit,thenmakeadiscussionabouthowtousedataminingandinequalityevaluationmethodstoexecuterelatedpolicystudy,andhowcanitcontributetoourunderstandingandevaluationofhealthsystemperformance.
Keywordsbenefitincidenceanalysis,governmentsubsidyonhealth,fairness
1背景
政府公共財(cái)政對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助機(jī)制已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛建立,其主要原因在于衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的正外部效應(yīng)(如傳染病的防治,不僅對(duì)患者有利,而且也有利于周圍人群);但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,可能會(huì)出現(xiàn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品提供不足的情況,純公共物品甚至完全得不到提供。因此,政府要從效率的角度出發(fā),對(duì)衛(wèi)生服務(wù)給予補(bǔ)助。但是,在保證效率的同時(shí)不能忽視公平原則。因?yàn)?,政府補(bǔ)助實(shí)際上是一種社會(huì)再分配的手段,由于資金轉(zhuǎn)移的再分配受到管理能力的限制,部門的特定補(bǔ)助就成為消除貧困和降低不公平程度的有效方式(1),這一點(diǎn)在發(fā)展中國(guó)家更為重要。很多研究結(jié)果顯示,缺少對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的有效利用是無(wú)法脫貧的一個(gè)重要原因,這就要求政府的衛(wèi)生補(bǔ)助應(yīng)具有較高的目標(biāo)針對(duì)性,應(yīng)該向低收入人群傾斜,在保證效率的同時(shí)要考慮補(bǔ)助分配情況,如在現(xiàn)實(shí)中補(bǔ)助分布的情況如何,是累進(jìn)的還是累退的,是否以貧困人群為目標(biāo)等等。
這些問(wèn)題都涉及到政府衛(wèi)生補(bǔ)助分配的公平性問(wèn)題,政府對(duì)衛(wèi)生部門補(bǔ)助分配的合理性可以通過(guò)其分布來(lái)分析。受益歸屬分析(BenefitIncidenceAnalysis,BIA)就是評(píng)價(jià)政府補(bǔ)助公平性和目標(biāo)效率的一種方法。它描述按生活水平排序的個(gè)體、社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體間政府衛(wèi)生補(bǔ)助的分布,通過(guò)衡量衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助情況,以及補(bǔ)助的接受者中貧困人群占優(yōu)勢(shì)的程度,來(lái)分析政府衛(wèi)生投入分配的公平性。而且通過(guò)受益歸屬分析,我們可以更好的認(rèn)識(shí)影響衛(wèi)生部門績(jī)效的因素。
受益歸屬的分析方法很多,但基本上可以分為兩類。一類是靜態(tài)受益歸屬分析(StaticBenefitIncidenceAnalysis),通常稱之為標(biāo)準(zhǔn)/經(jīng)典受益歸屬分析,研究在一段時(shí)期內(nèi),政府補(bǔ)助在個(gè)體和群體間的分布情況,這種分析方法經(jīng)常用于評(píng)價(jià)公共支出改革的分配效應(yīng),其研究結(jié)果會(huì)對(duì)公共支出改革產(chǎn)生重大影響。第二類為動(dòng)態(tài)受益歸屬分析(DynamicBenefitIncidence),即將歷史比較和邊際受益的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)合起來(lái),分析政府支出的受益歸屬。在分析過(guò)程中,首先進(jìn)行歷史趨勢(shì)分析,將結(jié)果與以前的受益歸屬研究進(jìn)行比較,通過(guò)比較來(lái)分析過(guò)去的一段時(shí)間內(nèi),哪些人群從衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展中獲益,然后,進(jìn)一步進(jìn)行邊際受益的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。目前,應(yīng)用最多的是靜態(tài)受益歸屬分析,特別是在發(fā)展中國(guó)家,本文主要介紹靜態(tài)受益歸屬分析。
2研究方法
進(jìn)行政府衛(wèi)生補(bǔ)助的受益歸屬分析主要包括3個(gè)基本步驟:
2.1按照生活標(biāo)準(zhǔn)對(duì)個(gè)體或家庭進(jìn)行分類將個(gè)體按生活標(biāo)準(zhǔn)從低到高進(jìn)行排序,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分組(5分位組或10分位組)。
通??晒┻x擇的生活標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)有家庭收入、家庭消費(fèi)和家庭支出。一般來(lái)說(shuō),收入指生產(chǎn)性活動(dòng)和資金流通活動(dòng)的所得;家庭支出是家庭購(gòu)買特定商品或服務(wù)時(shí)的花費(fèi);而消費(fèi)指實(shí)際消耗的資源。收入是家庭間斷性所得,有些人群收入并不穩(wěn)定,而且容易受到資金轉(zhuǎn)移的影響。大部分消費(fèi)可以從家庭支出中測(cè)算,但二者之間存在差別。首先,支出中只包括那些通過(guò)市場(chǎng)交換為基礎(chǔ)的消費(fèi),不包括自產(chǎn)自用部分,而在發(fā)展中國(guó)家,自產(chǎn)自用物品在家庭消費(fèi)中所占比重較大。其次,家庭購(gòu)買的某些物品不會(huì)立刻消費(fèi)掉,特別是耐用消費(fèi)品,此類物品的消耗具有時(shí)間分布性,而在我們所測(cè)量的特定時(shí)間內(nèi),該物品消費(fèi)只是全部?jī)r(jià)值的一部分。首先是通常情況下,在衡量生活標(biāo)準(zhǔn)時(shí),家庭消費(fèi)是最佳選擇,因?yàn)樗从硨?shí)際消費(fèi);其次是家庭支出,在無(wú)法獲得上述各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的情況下,可以使用家庭收入。但是,家庭消費(fèi)的數(shù)據(jù)很難收集,特別是耐用品費(fèi)用的分?jǐn)倖?wèn)題更難解決,因此,各國(guó)研究一般采用家庭支出作為生活標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量指標(biāo)。
為了合理反映家庭規(guī)模和構(gòu)成的差異,可以使用當(dāng)量參數(shù)(EquivalenceScale)對(duì)家庭消費(fèi)進(jìn)行調(diào)整,以反映不同年齡的家庭成員對(duì)消費(fèi)的不同需求,在發(fā)展中國(guó)家可按下面公式計(jì)算:
AE=0.75
其中,Ah為家庭成年人人口數(shù),Kh是兒童(0~14歲)人口數(shù)。
分析單位是家庭或個(gè)人,在實(shí)際應(yīng)用中,多數(shù)以個(gè)人為分析單位。
2.2描述與生活標(biāo)準(zhǔn)相聯(lián)系的公共補(bǔ)助衛(wèi)生服務(wù)利用政府的衛(wèi)生補(bǔ)助是通過(guò)服務(wù)轉(zhuǎn)移給接受者的,因此,需要測(cè)量個(gè)體接受政府補(bǔ)助的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量,此類數(shù)據(jù)可以從家庭調(diào)查中獲得。因?yàn)橹攸c(diǎn)要分析享受國(guó)家預(yù)算補(bǔ)助的衛(wèi)生服務(wù)利用,因此,要求調(diào)查數(shù)據(jù)能夠區(qū)分公立和私立部門提供的服務(wù)。這里我們以越南為例介紹世界銀行專家對(duì)衛(wèi)生公平性的系統(tǒng)分析。研究數(shù)據(jù)來(lái)源于1998年越南生活標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查(VLSS)。生活標(biāo)準(zhǔn)選擇家庭人均消費(fèi)進(jìn)行估算。
從表1可以看出,相對(duì)貧困的群體對(duì)醫(yī)院服務(wù)和其他公共補(bǔ)助衛(wèi)生服務(wù)的利用小于其相應(yīng)人口所占比例,但對(duì)衛(wèi)生中心服務(wù)利用程度相對(duì)高一些。而富裕人群的服務(wù)利用情況則相反??傮w而言,衛(wèi)生服務(wù)利用的分布是對(duì)富裕人群有利,這一點(diǎn)在醫(yī)院服務(wù)利用方面更為突出,最富裕的家庭組對(duì)醫(yī)院門診和住院服務(wù)利用分別為35.07%和27.39%,遠(yuǎn)高于其相應(yīng)的人群份額。
2.3測(cè)算個(gè)體和群體接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助值表1反映了人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的分布情況。為了反映不同區(qū)域、機(jī)構(gòu)和服務(wù)間補(bǔ)助值的變化和衛(wèi)生部門總補(bǔ)助的分布,需要進(jìn)一步計(jì)算個(gè)體接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助值。如果通過(guò)衛(wèi)生賬戶分解能夠得到單位補(bǔ)助,可以直接計(jì)算個(gè)體接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助值;如果不能直接得到單位補(bǔ)助,則需要通過(guò)單位服務(wù)費(fèi)用法間接測(cè)算。
3數(shù)據(jù)開發(fā)與政策應(yīng)用
計(jì)算個(gè)體接受的衛(wèi)生補(bǔ)助值后,我們可以進(jìn)行相關(guān)的分析研究。例如,我們可以分析按生活標(biāo)準(zhǔn)分組人群接受補(bǔ)助的絕對(duì)份額。表2是間接法測(cè)算結(jié)果,在計(jì)算過(guò)程中單位服務(wù)費(fèi)用使用費(fèi)用函數(shù)法測(cè)算,費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)源于VLSS,并根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生賬戶的數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)整。
表2給出各家庭組特定服務(wù)補(bǔ)助和所有服務(wù)的總補(bǔ)助份額。其結(jié)果與表1衛(wèi)生服務(wù)利用結(jié)果的一致性比較為高。從表2中可以看出,最貧困的人群接受補(bǔ)助的份額最少,僅為12.78%,主要原因是該組對(duì)政府補(bǔ)助衛(wèi)生服務(wù)的利用少,特別是對(duì)住院服務(wù)的利用太少,而在越南,住院服務(wù)的補(bǔ)助占總補(bǔ)助的87.00%。
通過(guò)集中曲線圖可以更直觀的描述受益歸屬分析結(jié)果。沿著按人均消費(fèi)排序的累積人群分布畫出消費(fèi)的Loronz曲線,然后,根據(jù)測(cè)算結(jié)果畫出各項(xiàng)服務(wù)衛(wèi)生補(bǔ)助的集中曲線。評(píng)價(jià)補(bǔ)助分布的一種方法是將補(bǔ)助的分布和人群的比重相比較,如觀察最貧窮的20%個(gè)體所接受的政府衛(wèi)生補(bǔ)助是低于還是高于20%。這種比較的目的是評(píng)價(jià)補(bǔ)助是否縮小了貧富間的絕對(duì)福利差距。在圖1中,實(shí)際上是將集中曲線與45°線比較。如果目標(biāo)是縮小窮人和富人間的絕對(duì)福利差距,則要求政府補(bǔ)助分布的集中曲線高于45°對(duì)角線,此時(shí)集中曲線為絕對(duì)累進(jìn)。另一種方法是將補(bǔ)助的分布與人群消費(fèi)的分布相比較,其目的是分析補(bǔ)助是否縮小了貧富間的相對(duì)福利差距,即貧困人群接受補(bǔ)助的份額是否超過(guò)他們?cè)诳傁M(fèi)中所占份額。如果補(bǔ)助縮小了貧富間的相對(duì)福利差距,圖1中補(bǔ)助的集中曲線應(yīng)該高于Loronz曲線,這時(shí)補(bǔ)助的分布是相對(duì)累進(jìn)的。衛(wèi)生部門補(bǔ)助的絕對(duì)累進(jìn)和相對(duì)累進(jìn)可以由集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)分別表示。從表2給出的Kakwani指數(shù)中可以看出總補(bǔ)助是累進(jìn)的,因此,可以認(rèn)為越南的政府衛(wèi)生補(bǔ)助縮小了貧富間的相對(duì)福利差距。
在進(jìn)行受益歸屬分析時(shí),除了可以對(duì)衛(wèi)生補(bǔ)助按衛(wèi)生服務(wù)分類外,還可以根據(jù)研究目的采用其他方法,如按性別和地區(qū)等。以性別為例,表3給出了加納1992年按性別分類的政府衛(wèi)生補(bǔ)助。在表3中“列百分比”表示5分位組中男性或女性接受的補(bǔ)助占該性別接受總補(bǔ)助的百分比,“行百分比”表示在特定家庭5分組中,男性和女性接受的補(bǔ)助分別占該組總補(bǔ)助的百分比。
從表3中可以看出,女性獲得的衛(wèi)生補(bǔ)助占總補(bǔ)助的56%。這一結(jié)果符合一般經(jīng)驗(yàn),因?yàn)榕詫?duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用要高于男性,而且對(duì)醫(yī)院服務(wù)利用較多,而政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)的補(bǔ)助份額一般高于其他服務(wù)。但在不同的人群組,補(bǔ)助的份額差別較大。在1、3組中,女性接受的補(bǔ)助數(shù)量低于同組的男性,而在較富裕的4、5組,女性接受的補(bǔ)助份額高于同組的男性。結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)利用信息可以看出,由于受支付能力或其他社會(huì)因素(如性別歧視)的制約,貧困組的女性對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用少于同組的男性,特別是對(duì)醫(yī)院服務(wù)利用不足。而在高收入組中,由于很少受到支付能力的限制,女性對(duì)醫(yī)院服務(wù)的利用明顯比男性高,而且對(duì)住院服務(wù)的需要不會(huì)受到經(jīng)濟(jì)因素的制約。
2000年6月WHO發(fā)布《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》,其主題為:改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效,它從5個(gè)方面衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效:人群健康水平、人群健康的分布、反應(yīng)性水平、反應(yīng)性的分布和籌資公平性(3)。報(bào)告中的結(jié)果引起了很大的爭(zhēng)議。其中一個(gè)批評(píng)意見是WHO的衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)方法把衛(wèi)生系統(tǒng)看作一個(gè)“黑箱”,它試圖通過(guò)研究衛(wèi)生支出和這5個(gè)目標(biāo)間的聯(lián)系來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效,但它沒(méi)有解釋衛(wèi)生支出是如何轉(zhuǎn)化為這些目標(biāo)的,即衛(wèi)生系統(tǒng)提供了什么衛(wèi)生服務(wù)和誰(shuí)接受了這些服務(wù)(4)。WHO將衛(wèi)生系統(tǒng)定義為所有以促進(jìn)、恢復(fù)和維護(hù)健康為主要目標(biāo)的活動(dòng)(3)。這個(gè)定義強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo),而衛(wèi)生系統(tǒng)是籌集、分配和使用衛(wèi)生資源,然后,通過(guò)向人們提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。因此,對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的評(píng)價(jià)也應(yīng)該和籌資、服務(wù)利用、補(bǔ)助分布和健康等方面結(jié)合起來(lái)。而受益歸屬分析能夠反映人群中衛(wèi)生服務(wù)利用和政府補(bǔ)助的分布情況,有助于我們進(jìn)一步理解衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效;比較理想的情況是衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)利用和政府衛(wèi)生補(bǔ)助分布都是累進(jìn)的。
受益歸屬分析也存在一些局限性,比如在計(jì)算補(bǔ)助過(guò)程中需要的單位服務(wù)費(fèi)用或單位補(bǔ)助都是平均值,進(jìn)行受益歸屬分析時(shí)要求二者在區(qū)域和機(jī)構(gòu)間進(jìn)行分解,分解的水平會(huì)影響受益歸屬分析的結(jié)果。另外,使用單位服務(wù)費(fèi)用法間接測(cè)算時(shí),測(cè)算結(jié)果很容易受到非正式支付的影響。盡管如此,受益歸屬分析仍然是一個(gè)很好的工具,能夠?yàn)檎l(wèi)生政策制定者提供有力的決策依據(jù)。黨的十六大指出,在本世紀(jì)頭20年全面建設(shè)小康社會(huì),民族健康素質(zhì)的提高也是其中的重要目標(biāo)。在這一過(guò)程中,政府負(fù)有重要的責(zé)任,同時(shí),也起到了不可替代的作用。實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)的發(fā)展目標(biāo),發(fā)揮政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的重要作用,首要問(wèn)題是衛(wèi)生資金的籌集和合理使用。隨著政府職能的轉(zhuǎn)變和衛(wèi)生系統(tǒng)的改革,政府衛(wèi)生補(bǔ)助將成為政府對(duì)衛(wèi)生發(fā)展的重要干預(yù)措施,對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民健康水平的提高起到?jīng)Q定性的作用。因此,在政策和措施的制定和實(shí)施過(guò)程中,要發(fā)揮政府投入對(duì)資金的調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用,引導(dǎo)資源向公共衛(wèi)生領(lǐng)域和農(nóng)村傾斜,特別是向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜,提高政府衛(wèi)生支出的公平性和目標(biāo)效率。本文主要介紹受益歸屬分析在政府衛(wèi)生補(bǔ)助方面的應(yīng)用,而這種分析方法的應(yīng)用范圍非常廣泛,還可以進(jìn)行特定項(xiàng)目的受益歸屬分析,評(píng)價(jià)項(xiàng)目的效果。例如目前國(guó)家正著手建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度,在政策執(zhí)行的各個(gè)階段都應(yīng)該對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),我們可以運(yùn)用受益歸屬分析來(lái)研究參保人群的衛(wèi)生服務(wù)利用和基金的分布,并結(jié)合貧困和災(zāi)難性衛(wèi)生支出等相關(guān)分析來(lái)評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施的效果,以此作為進(jìn)一步完善相關(guān)政策的依據(jù)。
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