正壓通氣基本知識(shí)

ICU基礎(chǔ)課14正壓通氣基本知識(shí)

傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式1、壓力切換模式：到達(dá)設(shè)定壓力后停止送氣（較早出現(xiàn)）2、容量切換模式：到達(dá)設(shè)定容量后停止送氣（較晚出現(xiàn)，主流模式）容量切換模式一、吸氣相壓力：Q（氣流速度）：恒流V（肺內(nèi)氣體容積）：勻速增加（注意曲線斜率）Pprox（氣道壓力）：迅速上升至一定水平后均勻增加（注意曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)及曲線斜率）Palv：從零點(diǎn)開(kāi)始均勻增加（注意曲線斜率）注意：是Palv決定否發(fā)生壓力相關(guān)的肺損傷，而非Pprox！MV對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響很復(fù)雜，1、對(duì)前負(fù)荷與后負(fù)荷的影響；2、對(duì)左心與右心的影響；首先要學(xué)習(xí)下胸內(nèi)壓對(duì)跨壁壓的影響?？绫趬海嚎涨还艿辣趦?nèi)外的壓力差。對(duì)心臟前負(fù)荷的影響：正壓通氣通過(guò)多種途徑減少心室充盈。1、正壓通氣減少胸腔大靜脈的回流；2、胸內(nèi)壓增加，限制心臟舒張；3、肺泡壓增高壓迫肺毛細(xì)血管，導(dǎo)致肺血管阻力增加，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加，左心前負(fù)荷減少，室間隔左移（左右心的交互作用）。對(duì)心臟后負(fù)荷的影響：胸內(nèi)正壓會(huì)阻礙心臟舒張，但是卻能促進(jìn)心臟收縮——laplace定律。對(duì)心輸出量的影響：最終對(duì)心輸出量的影響要看正壓通氣對(duì)前負(fù)荷與后負(fù)荷哪個(gè)影響更大。當(dāng)血管內(nèi)容量正常，且胸內(nèi)壓不是極度升高時(shí)，正壓通氣對(duì)前負(fù)荷影響小于后負(fù)荷。此時(shí)表現(xiàn)為心輸出量增加。當(dāng)血管內(nèi)容量不足時(shí)，正壓通氣對(duì)前負(fù)荷影響大于后負(fù)荷。此時(shí)表現(xiàn)為心輸出量減少，血壓降低。機(jī)械通氣的指針有一大串指針告訴你何時(shí)開(kāi)始機(jī)械通氣。但是請(qǐng)記住以下幾點(diǎn)：1、你認(rèn)為患者需要機(jī)械通氣時(shí)就毫不猶豫的開(kāi)始吧。因?yàn)椋河杏?jì)劃的插管比緊急插管要安全得多，對(duì)病人來(lái)說(shuō)出意外的情況更低。2、患者住院期間需要插管上機(jī)，不代表主管醫(yī)師水平低！特別是夜班的時(shí)候。3、開(kāi)始機(jī)械通氣不代表患者要死了！新的機(jī)械通氣策略早期的機(jī)械通氣過(guò)程中，由于擔(dān)心肺泡塌陷，潮氣量給得很大，10~15ml/kg，另外還有每小時(shí)6~12次的嘆息。造成肺泡過(guò)度擴(kuò)張，出現(xiàn)肺損傷。電鏡下顯示的肺泡撕裂傷目前，肺保護(hù)通氣策略不僅只貫徹于ARDS病人的通氣過(guò)程中，而是進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)至所有使用呼吸機(jī)的患者中。所有接受機(jī)械通氣的患者均推薦小潮氣量策略！肺保護(hù)通氣策略的實(shí)施方案呼氣末正壓（PEEP）：小潮氣量通氣策略過(guò)程中易出現(xiàn)肺泡塌陷，于是采用PEEP來(lái)預(yù)防。呼吸功能監(jiān)測(cè)近端氣道壓力（大氣道壓力）：1、吸氣相峰壓：與潮氣量、氣道阻力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性相關(guān)。潮氣量不變時(shí)：2、吸氣末平臺(tái)壓：此時(shí)氣道內(nèi)氣流速度降為零，氣道阻力消失。此時(shí)氣道內(nèi)測(cè)得的壓力等于呼吸系統(tǒng)彈性。由此得出：根據(jù)近端氣道壓力可幫助區(qū)分以下情況：1、峰壓增加，平臺(tái)壓不變：提示氣道阻力增加，例如痰液堵塞、氣管痙攣。2、峰壓增加，平臺(tái)壓增加：提示氣胸、肺不張、心源性肺水腫、肺炎或ARDS加重、腹壓增加。有慢阻肺基礎(chǔ)的病人出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP時(shí)。3、峰壓下降：提示回路有漏氣。或者病人吸氣努力。氣道反應(yīng)性：峰壓高的病人可給予解痙平喘類藥物霧化，可降低氣道峰壓。反之，如果病人霧化后峰壓無(wú)改變，則無(wú)需日常給予霧化治療。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（靜態(tài)）：正常呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性約50~80ml/cmH2O；影響呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性的因素：1、PEEP值；2、呼吸回路的順應(yīng)性：一般的呼吸回路有3ml/cmH2O的順應(yīng)性，在機(jī)械通氣時(shí)，設(shè)定的潮氣量需減去呼吸回路順應(yīng)性造成的潮氣量丟失。例如：設(shè)定潮氣量700ml，吸氣壓40cmH2O，則實(shí)際進(jìn)入肺內(nèi)的氣體量為700-3*40=580ml。3、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性包括胸廓順應(yīng)性與肺順應(yīng)性。因此當(dāng)我們用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性來(lái)替代肺順應(yīng)性時(shí)需要配合鎮(zhèn)靜肌松才行。一般來(lái)說(shuō)胸廓順應(yīng)性占整個(gè)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的35%左右。4、氣道阻力：Vinsp為吸氣流速。此阻力包括回路阻力及氣道的阻力的總和。請(qǐng)注意：臨床上更加關(guān)心的是呼氣阻力。吸氣時(shí)由于小氣道處于擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)氣流的阻塞作用不大，而呼氣相小氣道變窄，此時(shí)對(duì)氣流的阻塞作用將明顯增大。小結(jié)1、當(dāng)正壓通氣應(yīng)用于臨床后，人們拼命鉆研各種新的通氣模式，以期能改善預(yù)后。這是一