一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論課件

目的

Contents123學(xué)習(xí)橫結(jié)腸雙腔造口及其并發(fā)癥的觀察與護理討論多科聯(lián)合會診對提高多發(fā)傷患者的臨床意義引導(dǎo)護士主動思考，查閱文獻，提高解決臨床實際問題的能力01章節(jié)PART

病史簡介

簡要病史2047床，王某，男性，56歲，住院號：0646160，身高：178cm體重：70kg主訴：車禍致頭部、胸部、髖部外傷2h余既往史：高血壓（纈沙坦1#Qd，血壓控制可），腰椎間盤突出手術(shù)史，有吸煙飲酒史多年過敏史：無06-1500:00120入急診，測血壓95/57mmhg，給予輸血、補液后收住ICU多發(fā)傷創(chuàng)傷性失血性休克雙側(cè)顳部硬膜下血腫，頭皮裂傷雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-10肋骨骨折，左側(cè)第5-11肋骨骨折）縱膈氣腫，肺挫傷入院診斷骨盆骨折（左側(cè)髂骨、骶骨骨折，恥骨上支骨折，雙側(cè)恥骨下支骨折）腎挫傷可疑腹部閉合傷兩肺墜積性炎癥患者住院時間軸（住院總天數(shù)：19天）急診ICU手術(shù)轉(zhuǎn)肝膽外科20區(qū)

出院06-1406-1506-1406-19多科聯(lián)合護理會診06-2007-02車禍第6天車禍第7天ICU診療經(jīng)過Theyoungpioneers,onlyforyou06-15日01:00患者入ICU后嚴(yán)密生命體征監(jiān)護，止血、抗感染、抑酸、輸血等對癥支持處理，保護患者的臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。06-15日10:00患者嗜睡，血紅蛋白、血壓進行性下降，查B超：腹腔積液。普外科會診予腹腔穿刺，抽出不凝血。診斷血腹，脾臟、左側(cè)結(jié)腸可疑損傷06-15日17:00全身麻醉下行剖腹探查+脾臟切除術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除+乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)。06-19日14:00患者生命體征平穩(wěn)，神志清，轉(zhuǎn)入普外科病房。入科查體面色蒼白，查體合作。兩肺呼吸音粗，胸帶固定，少許痰液腹部平軟，左下腹造口血運良好，無大便排出。腹腔引流、盆腔引流管、導(dǎo)尿管在位通暢。雙下肢多處擦傷，肌張力正常。T：36.9℃

，SPO2：95%，P：79次/分，

R：20次/分

BP：132/78mmHg骨盆帶固定，左髖部青紫腫脹?；颊呒痹?，對臥床和長時間補液表達不滿。神志清，雙瞳2.5++,等大等圓，頭面部擦傷，無滲血壓瘡評分16分，自理能力30分，血栓評分5分，疼痛評分3分，營養(yǎng)評分5分。乙狀結(jié)腸部分切除+乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)+脾臟切除術(shù)+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后雙側(cè)顳部血腫，頭皮裂傷雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-10、左側(cè)第5-11肋骨骨折）縱膈氣腫肺挫傷骨盆骨折（左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)骶骨骨折、左側(cè)恥骨上支骨折、雙側(cè)恥骨下支骨折）轉(zhuǎn)入我科診斷低蛋白血癥兩肺炎癥肝功能不全左腎挫傷可能后腹膜血腫感染：肺部墜積性肺炎、白細(xì)胞：13.8*109/L

營養(yǎng)失調(diào)：白蛋白:26.5g/L(35-54)、總白蛋白:48.7g/L（60-83）

營養(yǎng)評分：分

焦慮：患者急躁，對長期臥床表達不滿入我科后現(xiàn)存護理問題

有顱內(nèi)水腫的可能：與頭顱外傷有關(guān)

有大出血的可能：骨盆損傷、腎挫傷、后腹膜血腫有關(guān)

有肺部感染加重和肺不張的可能：與多發(fā)肋骨骨折、肺部墜積性肺炎、

肺挫傷、脾切除有關(guān)

有腸造口感染和出血壞死的可能：與結(jié)腸雙腔造口有關(guān)入我科后潛存的護理問題活動性疼痛：與骨盆骨折、肋骨骨折、手術(shù)有關(guān)有血栓的可能：與患者長期臥床、脾切除術(shù)后有關(guān)，腸造感染和

口有出血壞死的可能意識狀態(tài)、瞳孔、腦脊液鼻漏，耳漏的發(fā)生、癲癇發(fā)作、腎區(qū)有無疼痛、有無血尿或無尿3.補液抗炎、營養(yǎng)支持及止痛治療，霧化吸入Q8h2.胸帶、骨盆帶妥善固定，落實功能鍛煉主要護理措施1.密切監(jiān)測患者生命體征4.做好腹腔引流、盆腔引流管、導(dǎo)尿管的護理5.保護患者頭皮撕裂傷口，落實防壓瘡措施造口的護理●常規(guī)觀察造口的形態(tài)，血運顏色，有無回縮、內(nèi)陷、小腸

脫出、造口周圍感染等情況發(fā)生?！裼^察造口處的皮膚，使用夾心餅干保護法，即造口粉與保護

膜交替使用的辦法●橫結(jié)腸造口大便比較稀薄，及時更換造口袋，避免污染切口.

避免形成的大便腐蝕吻合口●觀察有無并發(fā)癥發(fā)生：腹腔內(nèi)及切口感染、造口腸管脫垂、

造口狹窄、回縮●心理護理：由高年資護士護理，盡量滿足患者的合理要求做好宣教，樹立信心造口粉保護膜02章節(jié)PART護理疑難點討論取何體位利于疾病的恢復(fù)多發(fā)肋骨骨折、胸腔積液、肺挫傷、肺部墜積性肺炎腹部手術(shù)后增加肺通氣量，改善呼吸，減少肺部於血有利于腹腔引流，局限炎癥半臥位，床頭抬高≥30°左顳部硬膜下血腫平臥位？半臥位？角度？雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折是否可以側(cè)臥？骨盆骨折：左側(cè)髂骨、骶骨骨折、恥骨上支骨折，雙側(cè)恥骨下支骨折不穩(wěn)定型骨盆骨折，分型為C-1-3型右側(cè)第4-10、左側(cè)第5-11肋骨骨折半臥位？右側(cè)還是左側(cè)？★疑難點一左顳部硬膜下血腫脊柱外科趙蘊蕓護士長會診意見抬高床頭30°-45°，不可突然坐起，可健側(cè)臥位（右側(cè)）

骨盆骨折腦外科唐冬梅護士長會診意見絕對臥床抬高床頭15-30°翻身以右側(cè)臥位為主可以抬臀運動[1]原慧玲,王莎莎.82例硬膜下血腫患者術(shù)前病情觀察及術(shù)后護理[J].中國民間療法,2012,20(5):67-68.措施跟進及效果評價：胸帶固定，位置平第4肋骨，抬高床頭30°，平臥位與右側(cè)臥位輪流交替，并進行抬臀運動及四肢肌肉等長收縮鍛煉[1]王義云,鄭麗娟.不穩(wěn)定型骨盆骨折保守治療76例針對性護理干預(yù)[J].齊魯護理雜志,2013,19(18):37-38.雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折胸外科沈蘭護士長會診意見正確使用胸帶固定，位置平第4肋骨，可翻身取何體位利于疾病的恢復(fù)？★疑難點二☉☉拍背是防止術(shù)后病人肺部感染的常用護理措施，但該患者是嚴(yán)重多發(fā)傷患

者，拍背可能后會引起哪些并發(fā)癥？翻身拍背的益處翻身拍背操作簡單易行拍背排痰利用物理定向叩擊原理，排除和移動肺內(nèi)細(xì)小氣道中的痰液，并且使支氣管平滑肌舒張，改善肺通氣狀況翻身拍背可能的并發(fā)癥

通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)：深呼吸及有效咳嗽咳痰，吹氣球是預(yù)防肋骨骨折保守治療預(yù)防肺部感染的主要措施，均未提及翻身拍背有效的拍背胸廓會有一定的震顫，影響骨折愈合，骨折錯位，引起血管、神經(jīng)損傷，重者發(fā)生內(nèi)臟損傷，引起胸腔積氣，血氣胸，急性心力衰竭沈蘭護士長在多科聯(lián)合護理會診中指出：為防止骨折斷端刺破周圍臟器，暫時不能拍背[1]張婉紅，董蕙敏，王艷明.胸部手術(shù)后“翻身拍背”護理方法和體會.中華現(xiàn)代護理雜志.June26,2012，Vol.18,No.18[2]李蕙蘭.多發(fā)性肋骨骨折患者術(shù)后預(yù)防肺部感染的護理體會.臨床心身疾病雜志.2015,2(10);21.抬高床頭30°肺部功能鍛煉（深呼吸、有效咳嗽呼吸功能鍛煉器、床上呼吸功能鍛煉操等）保證入量，遵醫(yī)囑使用抗生素，霧化吸入q8h因此，該病人不建議翻身拍背因加強其他功能鍛煉以預(yù)防肺部感染的發(fā)生123護理措施我科經(jīng)常收治一些腹部外傷的病人，很多結(jié)腸損傷的患者主要是行一期修復(fù)手術(shù)，而橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后還需進行二次手術(shù)，目前已經(jīng)不多用于臨床，該患者為什么選擇這種手術(shù)方式？與單腔造口有何不同？何時回納？★疑難點三該病人從車禍到手術(shù)：13小時該病人輸血共4100ml基于以上原因，患者不適合選擇一期修復(fù)。選擇橫結(jié)腸雙腔造口的原因結(jié)腸造口可分為永久性造口及暫時性造口，其中暫時性造口多用雙腔造口，永久性造口則多用結(jié)腸單腔造口。橫結(jié)腸雙腔造口可以有效轉(zhuǎn)流糞液，保護下端的吻合口，起到預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生橫結(jié)腸造口術(shù)安全而有效，可完全減壓、轉(zhuǎn)流糞渣。減壓滿意率為85%～95%。但有以下缺點，如造口較大、護理不便。一般3個月后行回納手術(shù)，二次手術(shù)不需要再次探入腹腔，減少傷害

010304[1]朱平.朱建飛,朱俊強等,預(yù)防性回腸造口與橫結(jié)腸造口的效果比較[J]實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,01(18):56-57[2]周姣琳.邱輝忠,林國樂,結(jié)直腸吻合的預(yù)防性造口[J]中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,02(15):65-66★病情變化1患者造口恢復(fù)排便排氣，腸鳴音4-5次/分，停胃腸減壓恢復(fù)流質(zhì)飲食，給予少量飲水，米湯，益力佳沖服，12:30患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，輕微腹脹，無嘔吐，疼痛評分3分，給予暫禁食患者腹痛腹脹斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)5天，后逐漸緩解，重新開放流質(zhì)飲食，少量多次，無不適主訴★疑難點四01腸梗阻？癥狀主要為腹痛，陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時伴有高亢的腸鳴音，病人常自覺有氣體在腸內(nèi)竄行，嘔吐，腹脹，排氣排便停止益力佳服用不當(dāng)？腸內(nèi)營養(yǎng)在應(yīng)用過程中會出現(xiàn)不同胃腸道癥狀,如腹脹、腹瀉、胃潴留等,從而影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果腸系膜血栓？由于其臨床表現(xiàn)不典型、目前尚缺乏特異性的檢查方法，因此極易造成誤診。[1]王海英,譚志平,周海,楊華.添加不同營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)對腦外傷患者預(yù)后及胃腸功能的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(2):362-363,368.腹痛可能原因◆脾切除術(shù)后2-3天血小板開始增高，于術(shù)后2-3

周血小板數(shù)量達到最高值，即術(shù)后峰值。術(shù)后3

周開始下降，約1-2月恢復(fù)正常值或接近正常值。◆脾臟切除術(shù)后血小板增多癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥為

血栓-栓塞性疾病,文獻記載為2%-11%?！粞“寮眲∩?，可能造成腦、肺、肢體及腸

系膜等部位的血栓形成。參考文獻：[1]郭峰.全脾臟切除術(shù)后血小板變化UI率及其臨床意義，[J]中外醫(yī)療，2008,27:69[2]陳國棟，杜麗，外傷性脾切除術(shù)后血小板的研究與治療進展，[J]浙江創(chuàng)傷外科，2012,4,574-576腸系膜血栓？腸系膜血栓的觀察要點：☉腸系膜靜脈血栓形成是脾切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，診斷不明確或治療疏漏，往往會危及患者生命。觀察要點：①無明顯誘因的腹痛、嘔吐，呈持續(xù)性加重，腹部無固定壓痛點，體征與癥狀不符；②實驗室與影像學(xué)檢查：白細(xì)胞與血小板計數(shù)升高，不同程度的腹腔積液以及CT及血管造影檢查，對于早期準(zhǔn)確診斷本病有積極的作用。處理：手術(shù)與早期抗凝是治療成功的關(guān)鍵。參考文獻：[1]葛玲,薛彥俊,肖揚,封書德.脾切除術(shù)后腸系膜靜脈血栓致腸壞死的診治分析[J].中國醫(yī)藥指

南,2012,(26):619.[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)(下冊)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1849.[3]吳階平,裘法祖.黃家駟外科[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1455.

6月286月296月307月012018危急值：Na：119.0mmol/L補鈉：6g6月247月02電解質(zhì)正常Na：120.8mmol/L補鈉：10.5gNa：130mmol/LNa：118.8mmol/L補鈉：6.75g★病情變化2Na：125mmol/L補鈉：6g★疑難點五01攝入不足？6月26日患者腹痛腹脹緩解，開放流質(zhì)飲食，6月28日改半流質(zhì)飲食，患者進食情況良好，飲食偏清淡排出過多？鈉的排泄主要通過腎臟，患者尿量正常，無明顯增加的表現(xiàn)結(jié)腸造口？結(jié)腸的的主要生理功能是吸收水分及部分電解質(zhì)和葡萄糖。吸收功能以后半結(jié)腸為最強，主要吸