2018年1月內(nèi)三科護理查房

年1月份護理業(yè)務(wù)查房查房時間：2018年01月19日14：30時查房地點：內(nèi)三科辦公室查房項目：《后循環(huán)缺血的觀察及護理》主持人：張惠芳參加人員：護理部、全院護士長、內(nèi)三科全體護士一、查房目的：1、后循環(huán)缺血是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，發(fā)病率高，其特點是反復(fù)發(fā)作，近年來隨著人們生活水平提高有逐年上升趨勢，并趨于年輕化，須引起重視，我們有責(zé)任做好后循環(huán)缺血的預(yù)防、治療、健康宣教工作。2、通過這次護理查房全面學(xué)習(xí)后循環(huán)缺血的相關(guān)?？浦R，以點帶面，一個后循環(huán)缺血疾病代表一個神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，復(fù)習(xí)本系統(tǒng)的?？浦R，提高本科室低年資護士的專科護理技能，提高科室的整體綜合素質(zhì)。3、通過這次查房了解患者及家屬的意見和建議，進行整改，提高護理質(zhì)量。4、學(xué)習(xí)、總結(jié)、交流后循環(huán)缺血疾病的病情觀察重點和護理重點。二、查房內(nèi)容：病例匯報:——責(zé)任護士黃艷妮1、一般資料:包括:姓名楊翠珍床號18床性別女年齡63歲職業(yè)農(nóng)民婚姻情況已婚病歷號191418家族史無既往史：平素體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，否認手術(shù)、外傷及輸血史。預(yù)防接種史不詳。2、病情介紹：患者自訴今晨5點左右無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、顏面麻木、惡心、嘔吐，頭暈呈持續(xù)性發(fā)作，伴視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，閉眼及平臥位時可稍緩解，惡心、嘔吐約5-6次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡渣樣物質(zhì)，無噴射性嘔吐，自覺行走不穩(wěn)，稍感頭部悶脹痛，無頭昏、耳鳴，無意識障礙、吞咽困難、飲食嗆咳，無肢體活動障礙、四肢抽搐、口吐白沫、雙眼凝視、大小便失禁，無暈厥、黑蒙等癥狀，為求進一步系統(tǒng)診治，于2017年12月13日16:53來我院就診。門診以“后循環(huán)缺血”收住院。病程中患者精神、睡眠、飲食差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。病程中患者精神、睡眠、飲食差，大便正常，小便次數(shù)明顯減少，體重?zé)o明顯改變。（1）主訴：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、顏面麻木、惡心、嘔吐1天。（2）生命體征：T：36.2℃、P：78分/次、R：22分/次、BP：120/80mmHg（3）陽性體征：閉目難立(Romberg)征陽性。（4）輔助檢查結(jié)（陽性）：頸部血管彩超示：右鎖骨下動脈起始部硬化性改變伴硬斑形成；左側(cè)椎動脈內(nèi)徑細。血生化示：甘油三酯2.85mmol/l、總膽固醇6.88mmol/l、低密度脂蛋白膽固醇：5.37mmol/l。3、病因病理：后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死。PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。病因機制（1）動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎P5、知識缺乏/缺乏后循環(huán)缺血的防治知識患者及家屬能說出后循環(huán)缺血的防治知識。1、詳細告知本病的病因、常見癥狀、預(yù)防、治療知識及自我護理方法。2、病人了解本病治療與預(yù)后的關(guān)系，改變不良生活方式，建立良好的生活習(xí)慣。3、出院后應(yīng)注意居室定時通風(fēng)，保持空氣清新，生活要規(guī)律，注意勞逸結(jié)合并要持之以恒的堅持鍛煉身體。4、嚴格按照出院后醫(yī)囑用藥預(yù)后復(fù)發(fā)，平日應(yīng)保持低鹽低脂低糖飲食，忌辛辣、煙酒等，定期來院進行復(fù)查，復(fù)查血糖、血壓、血脂等，以觀察病情變化，隨時調(diào)整治療方案。

5、如有不適立即就診，如發(fā)現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、血壓升高、肢體麻木無力、言語模糊或失語等癥狀應(yīng)立即就診，及時處理，防止病情進一步發(fā)展，告知病人改變姿勢時動作宜緩慢，防止直立性低血壓。O:27/12患者及家屬能說出后循環(huán)缺血的病因、預(yù)防等相關(guān)知識。健康教育:⑴告訴患者及家屬早期診斷和正確處理的重要性，闡明干預(yù)危險因素和積極治療病因的重要性。⑵以低脂、低膽固醇、高維生素為宜，戒煙、限酒。堅持鍛煉身體，促進血液循環(huán)。⑶避免精神緊張和過度操勞，經(jīng)常發(fā)作的人不要從事過重的體力勞動及單獨外出，以防疾病發(fā)作時突然跌倒。⑷定期到醫(yī)院復(fù)查，如出現(xiàn)肢體麻木、無力、視力障礙等，應(yīng)及時就醫(yī)。8、出院隨訪1月3日患者出院后一周電話隨訪，患者自訴無頭暈、頭昏、惡心等不適，囑患者按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。三、相關(guān)知識回顧:中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組成及功能、腦血管的組成及功能、腦脊液的作用和循環(huán)、病因及發(fā)病機制、何謂“三高”及如何預(yù)防、臨床表現(xiàn)、意識和肌力的判斷、病情觀察重點及護理要點、飲食的重要性和飲食種類、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療原則、常見并發(fā)癥及如何預(yù)防、后循環(huán)缺血與美尼爾氏綜合征的區(qū)別、健康宣教、出院指導(dǎo)。(一)楊雷霞護士回答:1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組成及功能⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)由腦和脊髓組成，其中腦由大腦、小腦、間腦、腦干四部分組成。⑵功能包括：①大腦具有感覺、運動、語言等多種神經(jīng)中樞，調(diào)節(jié)人體多種生理活動。②小腦使運動協(xié)調(diào)、準確、維持身體平衡。③腦干有專門調(diào)節(jié)心跳、呼吸、血壓等人體基本生命活動的部位。④脊髓能對外界或體內(nèi)的刺激產(chǎn)生有規(guī)律的反應(yīng)，還能將對這些刺激的反應(yīng)傳導(dǎo)到大腦，是腦與軀干、內(nèi)臟之間的聯(lián)系通道。2、腦血管的組成及功能腦血管由腦動脈和腦靜脈組成。(1)腦動脈：①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：起自頸總動脈，經(jīng)頸動脈管入頸后，分出大腦前動脈，大腦中動脈。主要供應(yīng)大腦半球的前三分之二和部分間腦。②椎基底動脈系統(tǒng)：起自鎖骨下動脈，經(jīng)枕骨大孔入顱后合并成基底動脈，最后形成兩條大腦后動脈。主要供應(yīng)腦干、小腦間腦后部和大腦半球的后三分之一。③大腦動脈環(huán):由大腦前動脈，大腦后動脈，頸內(nèi)動脈，前支通動脈，后支通動脈吻合形成。當(dāng)動脈環(huán)處發(fā)育不良或阻斷時，可通過血液重新分配，在一定程度上起代償作用，以維持腦的血液供應(yīng)。⑵腦靜脈：靜脈壁薄而無瓣膜，不與動脈伴行，收集大腦、小腦、腦干的靜脈血，如大腦內(nèi)靜脈，大腦外靜脈.(二)洪粹護士回答:1、腦脊液的產(chǎn)生、作用腦脊液的主要功能是保護腦和脊髓免受外力震蕩損傷;調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力;提供中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)物質(zhì)并運出其代謝產(chǎn)物;調(diào)節(jié)堿貯量,保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)pH在7.31~7.34;通過轉(zhuǎn)運生物胺類物質(zhì),參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。2、腦脊液的循環(huán)左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液→經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液一起→經(jīng)中腦水管→第四腦室;再匯入第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液→經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。(三)董紅霞護士回答:1、病因及發(fā)病機制(1)動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。(2)栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40％。栓子主要來源于心臟，主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。(3)穿支小動脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2、后循環(huán)缺血的主要危險因素不可干預(yù)危險因素有年齡、性別、遺傳背景、家族史，可干預(yù)危險因素有生活方式（飲食、吸煙、缺乏活動等）、肥胖及多種血管病高脂血癥、心臟病、卒中、TLA病史、頸動脈病及周圍血管病。

(四)楊艷才護士回答:1、何謂“三高”三高是指高血壓、高血糖、高血脂。2、如何預(yù)防“三高”⑴高血壓的預(yù)防：保持心情舒暢，避免情緒波動大喜大悲。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合每天保持充足睡眠。合理飲食低鹽低脂，多吃蔬菜、水果。適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉避免肥胖。⑵高血糖的預(yù)防：合理飲食、生活規(guī)律、精神放松、積極鍛煉身體增強抵抗力、避免肥胖。多了解糖尿病的相關(guān)知識及其危害性，做到：多懂少吃勤運動。⑶高血脂的預(yù)防：合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，減少攝入富含脂肪、膽固醇的食物。選用低脂食物，增加維生素攝入量。改善生活方式：減肥、戒煙酒、多運動。(五)董俊霞護士回答:后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)(1)后循環(huán)缺血常見癥狀：頭暈、眩暈、肢體、頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。(2)后循環(huán)缺血常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)／肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。(3)后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)：出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。(六)李玉珺護士回答:1、意識的判斷(2)嗜睡：為最輕的意識障礙，是一種病理性的倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)。特點：可喚醒，并能準確的回答問題和做出各種反應(yīng)，一但刺激去除后迅速入睡。(2)意識模糊：是朦朧狀態(tài)，是較嗜睡為深的意識障礙。特點：病人仍保持基本的反應(yīng)和簡單的精神活動；對周圍環(huán)境漠不關(guān)心、答話簡單遲鈍、表情淡漠；對時間、地點、人物的定向能力完全或部分發(fā)生障礙。(3)譫妄：是意識模糊伴以知覺障礙和注意力喪失。特點：表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、躁動不安、對刺激反應(yīng)增強，但多為不正確。(4)昏迷：是最嚴重的的意識障礙，對外界刺激均無反應(yīng)，按昏迷程度可分為：淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應(yīng)；對強烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在；大、小便失禁或者潴留。深昏迷：意識完全喪失；對強烈的刺激全無反應(yīng)；瞳孔擴大、呼吸不規(guī)則、血壓可能下降；一切反射均消失、全身肌肉松弛、大、小便失禁。2、肌力的判斷0級：完全癱瘓：Ⅰ級：肌肉有收縮，但無肢體活動；Ⅱ級：肢體可在床面上移動、但不能抬起；Ⅲ級：肢體能脫離床面，但不能對抗阻力；Ⅳ級：能做對抗阻力的運動，但肌力較弱；Ⅴ級：肌力正常；(七)董俊霞護士回答:1、病情觀察重點(1)觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認知、語言能力。(2)了解既往史、服藥史，危險因素，自理能力，生活習(xí)慣。(3)有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。2、護理要點(1)急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用冰袋。(2)監(jiān)測生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化指標(biāo)。(3)保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。(4)意識障礙的護理，按照意識障礙護理常規(guī)執(zhí)行。(5)準確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時遵醫(yī)囑補液。(6)高熱護理，按高熱護理常規(guī)執(zhí)行。(7)病人抽搐時注意保證病人的安全。(8)應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時，嚴格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血傾向。(9)靜脈應(yīng)用血管擴張藥，滴速稍慢，注意血壓變化。(10)癱瘓病人注意保持肢體功能位置。(11)康復(fù)護理，早期進行肢體功能訓(xùn)練。(12)飲食護理，給予患者低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者應(yīng)給予糊狀流食或半流食小口慢食，必要時鼻飼進食。(13)心理護理，了解病人心理，鼓勵家屬朋友關(guān)心病人，使病人愉快、平靜的面對生活，指導(dǎo)病人配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復(fù)社會適應(yīng)能力，鼓勵患者下床活動鍛煉，生活盡量自理。(14)預(yù)防患者并發(fā)癥跌倒，協(xié)助病人拉好床欄，指導(dǎo)病人起臥或蹲下時動作宜緩慢，指導(dǎo)病人不宜勞累，活動要適度，不宜單獨外出，若眩暈發(fā)作時，立即就地坐臥以防跌倒。(八)段偉英護士回答:1、飲食治療的重要性2、飲食種類基本飲食、治療飲食、試驗飲食三大類。(1)基本飲食①普通飲食：適用于消化道疾病、病情較輕或疾病恢復(fù)期；②軟質(zhì)飲食：老幼病人、口腔疾病、術(shù)后和腸道疾病的恢復(fù)期；③半流質(zhì)飲食：消化道疾病、吞咽咀嚼困難、發(fā)熱及術(shù)后病人；④流質(zhì)飲食：急性消化道疾病、高熱、各種大手術(shù)后及其他重癥或全身衰竭等病人。(2)治療飲食：高熱量飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維飲食、少渣飲食。(3)試驗飲食①隱血試驗飲食：用于診斷有無消化道出血或不明的貧血；②膽囊造影試驗：用于需要進行造影檢查膽囊、膽管、肝膽管有無結(jié)石、慢性炎癥及其他疾病病人。①③甲狀腺131Ⅰ試驗飲食：用于協(xié)助檢查甲狀腺功能。(九)朱艷波護士回答:1、輔助檢查顱多普勒頸部血管超聲(TCD)、CT腦血管造影、磁共振血管成像(MNA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、單光子發(fā)射型計算機斷層掃描(SPECT)、放射性核素應(yīng)用、彩色多普勒血流成像(CDFI)。2、診斷依據(jù)要仔細了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。(十)趙曉艷護士回答:治療原則1、藥物治療:主要是改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞（如:腦蛋白，血塞通）必要時使用抗血小板制劑（如:阿司匹林，氯吡格雷）和溶栓藥（尿激酶）治療。服用阿司匹林時應(yīng)注意消化道反應(yīng)，同時應(yīng)監(jiān)測血小板的變化。應(yīng)用溶栓藥物時要嚴格注意藥物劑量，檢測出凝血時間，凝血酶原時間，注意觀察皮膚有無出血傾向，及密切觀察血壓變化，并詳細作好記錄。發(fā)現(xiàn)皮疹、皮下瘀斑、牙齦出血等及血壓異常變化，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時給于對癥處理。同時觀察應(yīng)用溶栓藥物后肢體功能障礙等癥狀恢復(fù)情況。2、飲食治療：平時生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好。低鹽、低脂、低膽固醇飲食，宜清淡，少食辛辣，煎炒油炸食品，戒煙戒酒。多吃蔬菜水果和高纖維食物，多飲水，多吃魚類和海帶。3、運動治療:急性期應(yīng)采取平臥位以便較多血液供給腦部，禁用冰袋冷敷頭部以免血管收縮、血液減少而加重病情?；謴?fù)期盡量要求病人獨立完成生活自理活動，以增加自我照顧能力和信心。對意識障礙和躁動不安的患者應(yīng)加床擋以防墜床。對步行困難步態(tài)不穩(wěn)等活動能力障礙的病人要防跌到，保持地面干燥，平整有警示標(biāo)志。有語言和肢體障礙的患者要加強其功能鍛煉，防止及減少并發(fā)癥的發(fā)生。教會病人和家屬功能鍛煉的方法，提高生活質(zhì)量。預(yù)防措施指導(dǎo)：老年人晨間睡醒時不要立即起身，最好平靜10分鐘后緩慢起身，以防體位性低血壓致腦血栓形成。體位變換時動作要慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛，洗澡時間不宜過長，外出時防跌到，注意保暖，防止感冒。

4心理治療:患者為偏癱，失語，生活不能自理而產(chǎn)生自卑，消極的心理，甚至變得性情急躁，好發(fā)脾氣，這樣便會血壓升高，病情加重。因此及時發(fā)現(xiàn)患者的不良心理，并給予細心護理是十分必要的。而且要從密切的護患關(guān)系中加強溝通，態(tài)度溫和、語速減慢、重傾聽輕表達，而且注意力集中、面帶微笑。同時囑咐家屬給予病人物質(zhì)及精神上的支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(十一)馬品麗護士回答:常見并發(fā)癥及如何預(yù)防1、常見并發(fā)癥:有后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、weber 綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-挫手綜合征、純感覺性卒中等)。2、腦疝誘因及表現(xiàn):腦疝的誘因:外傷所致的各種顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)寄生蟲和各種炎性肉芽腫、醫(yī)源性因素（比如不適當(dāng)腰椎穿刺，放腦脊液過快過多等）,。3、腦疝常見分類:小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝也成小扁桃體疝、大腦鐮下疝又稱扣帶回疝。4、腦疝常見癥狀及特點:(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀:表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐。(2)意識改變:表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界刺激反應(yīng)遲鈍或消失。(3)瞳孔改變:兩側(cè)瞳孔不等大初起時病側(cè)瞳孔略縮小，對光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，但對側(cè)瞳孔仍可正常，是由于患側(cè)動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。(4)運動障礙:大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對側(cè)，表現(xiàn)為肢體自主活動減少或消失，腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性的出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直。(5)生命體征的紊亂:表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。(十二)楊紅梅護士回答:后循環(huán)缺血與美尼爾氏綜合征的區(qū)別 名稱區(qū)別后循環(huán)缺血美尼爾氏綜合征病因與病理（1）動脈粥樣硬化（2）栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40％。（3）穿支小動脈病變。損傷（包括機械性損傷或聲損傷）、耳硬化癥、梅毒、遺傳因素、過敏、腫瘤、白血病及自身免疫病等。發(fā)病年齡多見于30-50歲中青少年多見于老年人。臨床癥狀頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等，出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作性的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳痛。發(fā)作時間急性發(fā)作多數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，或數(shù)天頭暈持續(xù)時間較長，多達數(shù)天，可反復(fù)發(fā)作(十三)李雅婷護士回答:1、健康教育⑴告訴患者及家屬早期診斷和正確處理的重要性，闡明干預(yù)危險因素和積極治療病因的重要性。⑵以低脂、低膽固醇、高維生素為宜，戒煙、限酒。堅持鍛煉身體，促進血液循環(huán)。⑶避免精神緊張和過度操勞，經(jīng)常發(fā)作的人不要從事過重的體力勞動及單獨外出，以防疾病