醫(yī)學(xué)老年人抗生素的合理使用專題課件

老年人抗生素的合理使用為何要重視老年人使用抗生素？人口老齡化加劇老年人易受感染，使用抗生素機(jī)會(huì)多藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡而增加

2目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化。據(jù)聯(lián)合國(guó)人口司2010年發(fā)布的《世界人口老齡化(2009)》報(bào)告顯示，從1950年到2009年，全球范圍內(nèi)60歲以上和65歲以上人口所占比例已經(jīng)分別從8%和5%上升至11%和近8%。中國(guó)老年人的絕對(duì)數(shù)是世界第一位，近年來(lái)我國(guó)老年人均以高于3.2%的速度增長(zhǎng)。人口老齡化加劇2023/5/263老年人免疫功能減退，多種疾病共存，非特異性或局部防御功能改變及蛋白-熱卡缺失，這些因素使之易受感染。

老年人易受感染，使用抗生素機(jī)會(huì)多常見(jiàn)感染途徑為呼吸道、泌尿道、膽道。2023/5/264

住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應(yīng)發(fā)生率為25％，4l-50歲為11.8％，10-0歲3％。

“藥害”已成為危害老年人健康生活的一大問(wèn)題，重視老年人群的安全用藥是非常有必要的。2023/5/26

藥物不良反應(yīng)（ADR）隨年齡而增加5主要內(nèi)容老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人合理使用抗生素的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)老年人抗生素的應(yīng)用注意事項(xiàng)6老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（一）吸收（absorption）（二）分布（distribution）（三）代謝(metabolism)（四）排泄(excretion)

71、經(jīng)消化道（口服）給藥胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動(dòng)延緩胃腸供血減少影響胃腸對(duì)藥物的吸收老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（一）吸收（absorption）82、皮下、肌內(nèi)注射等

血流量減少，局部血液循環(huán)差：可使吸收速率減少－－急癥宜靜脈給藥

一般來(lái)說(shuō)，服用等量的藥物，老年人的血藥濃度較年輕人略低，但是胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高。92023/5/26（二）分布（distribution）老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)脂肪含量增加：脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)水溶性藥物相對(duì)說(shuō)來(lái)影響較小。血漿蛋白含量減少：結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增加。10（三）代謝(metabolism)2023/5/26老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)11（四）排泄(excretion)

2023/5/26老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)12藥物反應(yīng)差異↑各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓個(gè)體差異↑過(guò)敏反應(yīng)↑老年人對(duì)藥物的反應(yīng)性132023/5/26老年人合理使用抗生素的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)

老年人各器官尤其是與藥物代謝、排泄密切相關(guān)的肝腎處于潛在性機(jī)能低下?tīng)顟B(tài),其藥動(dòng)學(xué)與青壯年相比有許多不同,直接或間接影響藥物療效。142023/5/26老年人合理使用抗生素的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)胃腸蠕動(dòng)減弱且多伴有胃下垂，口服抗生素藥物進(jìn)入腸道的時(shí)間延遲,故使血藥最高濃度到來(lái)的時(shí)間推遲。飲食可影響藥物生物用度。四環(huán)素應(yīng)飯前服用，不宜與乳制品及制酸藥，鐵劑合用。許多青霉素類藥物的口服制劑的生物利用度會(huì)被食物降低，合并用藥時(shí)可改變藥動(dòng)學(xué)特性。152023/5/26老年人合理使用抗生素的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)

肝臟是藥物代謝的主要場(chǎng)所,應(yīng)考慮到老年人有潛在性藥物代謝衰退的特點(diǎn)兩性霉素B、林可霉素和磺胺類藥物可引起中毒性肝炎;大劑量四環(huán)素引起浸潤(rùn)性重癥肝炎;利福平可造成膽紅素血癥;大環(huán)內(nèi)酯類和苯唑西林引起膽汁瘀積性肝炎;頭孢菌素中的頭孢噻吩和頭孢噻啶,青霉素中的苯唑西林、氨芐西林等偶可引

起轉(zhuǎn)氨酶升高,機(jī)制不明。鏈霉素、四環(huán)素和兩性霉素B可引起肝細(xì)胞型黃疸。氯霉素、紅霉素、利福平、林可霉素、磺胺藥、四環(huán)素等應(yīng)避免使用。禁止使用兩性霉素B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢噻吩等,嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用。162023/5/26老年人合理使用抗生素的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)

腎臟是許多腎排泄型抗生素的主要消除途徑，老年人應(yīng)用主要以原型從腎臟排泄的抗生素如青霉素、雙氯西林、阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替芐西林、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基苷類、磺胺類、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類抗生素時(shí),應(yīng)考慮到潛在性腎功能降低的可能性。17老年人抗生素的應(yīng)用一般原則注意肝腎毒性密切觀察副作用注意藥物之間的相互作用18老年人抗生素的應(yīng)用使用抗生素的基本原則與青壯年基本相同，但須牢記如下幾點(diǎn):對(duì)老人的感染必須高度謹(jǐn)惕，特別是最近有認(rèn)知與功能改變的表現(xiàn)。查找感染源，選用恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)方法分離致病菌。如病原菌不明，應(yīng)開(kāi)始使用經(jīng)驗(yàn)治療。一旦懷疑細(xì)菌性敗血癥，就應(yīng)立即使用抗生素。使用氨基糖苷類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎，并應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者調(diào)整劑量。考慮藥物間互相作用，嚴(yán)密觀察副作用。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和其他微生物學(xué)資料調(diào)整抗生素。一般原則19老年人抗生素的應(yīng)用

老年人具有免疫功能降低及組織器官功能退化的生理功能特點(diǎn)，應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)避免肝腎損傷，使用時(shí)必須盡量減少用量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肌酐清除率。肝損害藥物如氯霉素、磺胺類、氨芐西林酯化物、兩性霉素B、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氟康唑等，使用時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能并觀察不良反應(yīng)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量或更換為腎排泄的抗感染藥物。腎損害藥物如慶大霉素、氨芐青霉素、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、甲硝唑等藥物，盡量避免使用頭孢噻啶、呋喃妥因。注意肝腎毒性20

老年人因生理特點(diǎn)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，使用抗生素時(shí)易產(chǎn)生副作用，且其臨床表現(xiàn)不特異，往往被忽視，如聽(tīng)力下降、耳聾、耳鳴、失眠、頭暈等，臨床上應(yīng)仔細(xì)觀察副作用，以便及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，保證患者身體健康和生命安全。老年人抗生素的應(yīng)用密切觀察副作用21

老年患者往往病情復(fù)雜，治療很少單一用藥，多種藥物治療時(shí)較多，多種藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握藥物互相作用，避免藥物之間相互作用影響療效和加重副作用。老年人抗生素的應(yīng)用注意藥物之間的相互作用22合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素

（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解老年人抗生素的應(yīng)用23

老年人抗生素的應(yīng)用以金黃色葡萄球菌為例24金黃色葡萄球菌為菌株致病力的強(qiáng)弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶：

a.溶血素：外毒素，分α、β、γ、δ四種，能損傷血小板，破壞溶酶體，引起肌體局部缺血和壞死；b.殺白細(xì)胞素：可破壞人的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；c.血漿凝固酶：當(dāng)金黃色葡萄球菌侵入人體時(shí)，該酶使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于菌體表面或凝固，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化與此酶有關(guān)；d.脫氧核糖核酸酶：金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的脫氧核糖核酸酶能耐受高溫，可用來(lái)作為依據(jù)鑒定金黃色葡萄球菌；e.腸毒素：金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生數(shù)種引起急性胃腸炎的蛋白質(zhì)性腸毒素，分為A、B、C、D、E五種。25金葡菌引起常見(jiàn)感染的構(gòu)成菌血癥和心內(nèi)膜炎 20%-60%深靜脈插管相關(guān)感染 <50％肺炎 20％手術(shù)部位感染 19％燒傷感染 常見(jiàn)胃腸道感染 有爭(zhēng)議泌尿道感染 少見(jiàn)26耐甲氧西林金葡菌（

MRSA）70年代首先在歐洲出現(xiàn)對(duì)所有beta內(nèi)酰胺類抗生素和對(duì)某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥耐藥機(jī)制：產(chǎn)生一種與beta內(nèi)酰胺類抗生素親和力低的新青霉素結(jié)合蛋白（PBP－2a）對(duì)萬(wàn)古霉素則極少耐藥27萬(wàn)古霉素的抗菌譜

對(duì)絕大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌有很好的體外抗菌活性，包括：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、革蘭陽(yáng)性桿菌、棒狀桿菌、厭氧菌、艱難梭菌等。

對(duì)革蘭陰性菌沒(méi)有活性萬(wàn)古霉素，革蘭氏陽(yáng)性球菌的天敵28萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用1、萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌有很好的效果，特別是針對(duì)MRSA感染，指南推薦，感染MRSA時(shí)，首選萬(wàn)古霉素，萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效。2、對(duì)于部分腎功能不全患者、老年患者，要注意控制萬(wàn)古霉素的用量及給藥間隔，必要時(shí)進(jìn)行TDM監(jiān)測(cè)。3、萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)較多，如紅人綜合征、腎毒性、耳毒性等，主要與給藥濃度及純度有關(guān)，為避免腎功能損害，一般不推薦使用大劑量萬(wàn)古霉素，需要避免和其他具有腎毒性藥物聯(lián)合使用；耳毒性已較為罕見(jiàn)。29總結(jié)1.老年人腎功能呈生理性減退，