宮頸癌診治規(guī)范及進(jìn)展

第一部分宮頸癌診治規(guī)范當(dāng)前第1頁\共有118頁\編于星期三\3點1當(dāng)前第2頁\共有118頁\編于星期三\3點2宮頸癌現(xiàn)狀（1）—發(fā)病率宮頸癌是婦女第二高發(fā)的惡性腫瘤（僅次乳癌）每年新發(fā)病例:全球

46.60萬

Parkin等

中國

13.15萬

（2000）每年宮頸癌新發(fā)病例占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家

＊宮頸癌發(fā)病仍居生殖系統(tǒng)婦癌首位當(dāng)前第3頁\共有118頁\編于星期三\3點3宮頸癌現(xiàn)狀（1）—發(fā)病率美國:

7.3/10萬女性英國:11.9/10萬女性

日本:13.2/10萬女性臺灣:28.0/10萬女性上海:

4.3/10萬女性當(dāng)前第4頁\共有118頁\編于星期三\3點4宮頸癌現(xiàn)狀（2）—死亡率據(jù)人口抽樣調(diào)查,宮頸癌死亡率由70年代10.28/10萬降至90年代初3.25/10萬,下降了68.4%.宮頸癌的死亡從女性癌亡的第二位降至第六位世界每年約20萬婦女死于宮頸癌

中國每年約3萬婦女死于宮頸癌

當(dāng)前第5頁\共有118頁\編于星期三\3點5變化趨勢（1）-警惕反彈從總體看宮頸癌發(fā)病和死亡有下降趨勢90年代后似有反彈現(xiàn)象HPV感染率顯著↑CIN發(fā)病率↑當(dāng)前第6頁\共有118頁\編于星期三\3點6變化趨勢（2）—重視年輕化八十年代九十年代____________________________________________________________________________________________________________Russell等8.6/10萬16.1/10萬UK25-29歲

2.0/10萬

2.0/10萬

30-40歲

9.0/10萬

13.0/10萬

________________________________________________________________________________________________________當(dāng)前第7頁\共有118頁\編于星期三\3點7

變化趨勢（2）—重視年輕化

1960-19701980s

2000年以來__________________________________________________________?北京醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院

<35歲（宮頸癌所占比例）

1.20%1.42%12.80%?上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院

<35歲（宮頸癌所占比例）

1.20%10.80%?四川省腫瘤醫(yī)院（年輕宮頸癌所占比例）

17.50%——————————————————————————————當(dāng)前第8頁\共有118頁\編于星期三\3點8

我院1991-2003宮頸癌年齡組

百分比變化(4199例)當(dāng)前第9頁\共有118頁\編于星期三\3點9變化趨勢（3）-宮頸腺癌比例上升1960s1990s鱗癌90%75%

腺癌5-8%20%腺鱗癌2%5%年輕宮頸癌中腺癌比例上升尤為突出，且早期通常無癥狀，容易延誤治療當(dāng)前第10頁\共有118頁\編于星期三\3點10

病因及高危因素病毒感染：HPV

持續(xù)、反復(fù)的高危HPV感染與宮頸癌高度相關(guān)，相對危險度高達(dá)250過早性行為，多性伴侶，性紊亂吸煙早婚、早育、多產(chǎn)、密產(chǎn)經(jīng)期衛(wèi)生習(xí)慣不良高危男子社會經(jīng)濟(jì)地位低下出現(xiàn)艾滋病高峰當(dāng)前第11頁\共有118頁\編于星期三\3點11

HPV感染—宮頸癌中國為HPV58當(dāng)前第12頁\共有118頁\編于星期三\3點12宮頸癌的自然病程HPV感染低度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變浸潤癌Source:PATH,2001

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞

平均病程約10年

部分病變消退或持續(xù)存在當(dāng)前第13頁\共有118頁\編于星期三\3點13宮頸癌的癥狀早期無明顯癥狀，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別白帶增多、排液：白色或血性，稀薄如水樣陰道出血：

﹡接觸性出血（早期，量不多）

﹡陰道少量出血、不規(guī)則出血

﹡大量出血，為晚期表現(xiàn)當(dāng)前第14頁\共有118頁\編于星期三\3點14

宮頸癌的癥狀疼痛：腫瘤壓迫：腰痛、下腹痛合并炎癥：盆腔充血癥、脹痛

侵犯神經(jīng)：劇痛（坐骨神經(jīng)痛、閉孔神經(jīng)痛）

侵犯骨膜：劇痛波及鄰近器官的癥狀：泌尿系：感染、阻塞

直腸：炎癥、出血、堵塞致便秘全身癥狀：消瘦，貧血，發(fā)熱，惡液質(zhì)

轉(zhuǎn)移癌癥狀：骨、肺、肝、等轉(zhuǎn)移

當(dāng)前第15頁\共有118頁\編于星期三\3點15

宮頸癌的轉(zhuǎn)移直接蔓延：最常見?？芍苯忧址笇m頸旁、宮旁和盆壁組織。淋巴轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑。不作為分期依據(jù)，但可提示預(yù)后。血行轉(zhuǎn)移：主要見于晚期宮頸癌。當(dāng)前第16頁\共有118頁\編于星期三\3點16

宮頸癌的診斷癥狀：異常陰道流血是浸潤性宮頸癌最常見的癥狀。有性生活的婦女常表現(xiàn)為性交后出血，也可表現(xiàn)為月經(jīng)間期或絕經(jīng)后陰道出血。無性生活的婦女到相當(dāng)晚期才出現(xiàn)陰道流血等癥狀。當(dāng)前第17頁\共有118頁\編于星期三\3點17

宮頸癌的診斷婦科檢查：窺檢：由淺到深逐步張開窺器看清外陰、陰道、穹窿(早期病變)并慢慢深入。宮頸原發(fā)病灶可能是外生型、內(nèi)生型、潰瘍型或息肉狀。盆腔檢查：肛門指檢是確定宮頸形態(tài)大小的最好方法，同時也是確定病灶侵犯宮旁程度的必要手段。采用三合診檢查浸潤主韌帶、骶韌帶的范圍，子宮活動度及雙側(cè)附件等。肝臟、鎖骨上、腹股溝的觸診，以排除轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)前第18頁\共有118頁\編于星期三\3點18

宮頸癌的診斷細(xì)胞學(xué)檢查：巴氏涂片是迄今為止公認(rèn)的成本效益比最高的篩查手段?？捎糜谂懦?、鑒別、普查、隨訪。患者在取樣前至少48小時內(nèi)不要進(jìn)行陰道沖洗或使用棉球、陰道用藥，避免48小時內(nèi)同房，月經(jīng)來潮期間應(yīng)重新預(yù)約檢查。當(dāng)前第19頁\共有118頁\編于星期三\3點19

CIN、宮頸不典型增生及脫落細(xì)胞形態(tài)CIN、宮頸不典型增生與脫落細(xì)胞之間有聯(lián)系通過脫落細(xì)胞可以了解CIN的程度當(dāng)前第20頁\共有118頁\編于星期三\3點20宮頸癌的診斷細(xì)胞學(xué)檢查：傳統(tǒng)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)篩查的敏感性和特異性平均為58％和69％，取樣和制片錯誤造成70％的巴氏涂片假陰性結(jié)果。傳統(tǒng)涂片TCT、CCT等宮頸上皮液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。巴氏5級分類TBS評估系統(tǒng)，描述性分類：

LSIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變

HSIL高度鱗狀上皮內(nèi)病變

ASCUS未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞

AGCUS未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞當(dāng)前第21頁\共有118頁\編于星期三\3點21陰道鏡檢查:

可將宮頸放大16-100倍，見到鱗一柱上皮交界處取材準(zhǔn)確。鏡下多點活檢與錐切的符合率為80%。宮頸活檢：

是確診宮頸癌及其癌前病變不可缺少的方法，可在碘試驗或陰道鏡檢查之下進(jìn)行，病變是多象限的，主張多點活檢?；顧z應(yīng)包括病變和周旁組織，上皮及足夠間質(zhì)。宮頸管診刮：

用于排除頸管內(nèi)的隱匿癌灶。適應(yīng)證：未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性。宮頸癌的診斷當(dāng)前第22頁\共有118頁\編于星期三\3點22宮頸癌的診斷碘試驗：

此試驗始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏，可見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕。它對癌無特異性，主要是明確病變的危險區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。當(dāng)前第23頁\共有118頁\編于星期三\3點23宮頸癌的診斷診斷性錐切：活檢不能完全代替錐切。

適應(yīng)證：細(xì)胞學(xué)陽性，陰道鏡陰性或不滿意。宮頸管診刮陽性或不滿意。細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活組織檢查三者結(jié)果不符或不能解釋原因。病變面積超過1/2宮頸老年婦女SCG在頸管內(nèi)或病變延至頸管懷疑宮頸腺鱗癌宮頸活檢為微小浸潤癌不能除外浸潤癌

當(dāng)前第24頁\共有118頁\編于星期三\3點24宮頸癌的診斷免疫學(xué)檢查：SCCA（鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原）不能用于篩選?？捎糜陔S訪：復(fù)發(fā)者50％SCC升高，先于臨床診斷2-5月，另外25％病例在臨床診斷復(fù)發(fā)的同時升高。HPVDNA檢測和分型：

TBS+HPV-DNA捕獲已成為宮頸病變早期篩查和處理的重要指標(biāo)

當(dāng)前第25頁\共有118頁\編于星期三\3點25CT:用于協(xié)助盆腔腫瘤分期。能測定淋巴結(jié)大小的變化，不能區(qū)分良性和惡性增大的淋巴結(jié)。超聲：與CT相似，不能區(qū)分良性和惡性增大的淋巴結(jié)。但花費少、費時少。MRI：在診斷腫瘤大小、間質(zhì)浸潤深度、陰道和宮旁擴(kuò)散范圍和淋巴結(jié)狀態(tài)方面很有價值。PET:

具有更精確描繪原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶及確定復(fù)發(fā)灶的作用。

宮頸癌的診斷當(dāng)前第26頁\共有118頁\編于星期三\3點26宮頸癌臨床診斷分期

宮頸癌的分期依據(jù)是臨床檢查，要求經(jīng)兩個有經(jīng)驗的醫(yī)生檢查后確定分期，存在明顯爭議時可請第三名醫(yī)師確定，應(yīng)采用相對早期分期診斷。必要時在全身麻醉下檢查。臨床檢查確定的分期不得因以后的發(fā)現(xiàn)而更改。觸診、視診、以及肺部檢查對于每個病人的診斷分期都是必須的。懷疑有浸潤前病變的患者可行陰道鏡、宮頸管診刮術(shù)(ECC)等檢查。臨床上出現(xiàn)癥狀或體征，懷疑膀胱或直腸病灶者，須經(jīng)膀胱鏡或直腸鏡檢查活檢，并有組織學(xué)證實。IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI檢查。Source:the24thvolumnoftheAnnualReportontheResultsofTreatmentinGynaecologicalCancer當(dāng)前第27頁\共有118頁\編于星期三\3點27

0期原位癌，宮頸上皮內(nèi)瘤3(CIN3)Ⅰ期腫瘤僅局限于宮頸（不考慮腫瘤向?qū)m體侵犯）ⅠAⅠA1ⅠA2ⅠBⅠB1ⅠB2僅能由顯微鏡診斷為浸潤癌，任何大體所見病灶，甚至表淺浸潤都屬于ⅠB。浸潤限制于可測定的間質(zhì)內(nèi)浸潤范圍：最大垂直深度5.0mm，最大水平寬度≤7.0mm。垂直浸潤深度應(yīng)從表皮或腺體的基底層不超過5.0mm，脈管（靜脈或淋巴管）累及不改變分期。測定的間質(zhì)深度≤3.0mm，寬度≤7.0mm。測定的間質(zhì)深度>3.0mm而≤5.0mm，寬度≤7.0mm。臨床可見腫瘤限于子宮頸，或臨床前腫瘤大小超出ⅠA范圍。臨床可見腫瘤最大徑≤4.0cm。臨床可見腫瘤最大徑>4.0cm。Ⅱ期宮頸癌侵犯超出子宮，但未累及骨盆壁或陰道下1/3。ⅡAⅡB無明顯宮旁侵犯明顯宮旁侵犯Ⅲ期腫瘤已侵犯盆壁，直腸檢查發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤與盆壁之間無間隙；或者，腫瘤已累及陰道下1/3。所有的腎積水或無功能腎均包括在內(nèi)，除非這些腎異常有已知的其他原因可解釋。ⅢAⅢB腫瘤累及陰道下1/3，但未侵犯盆壁。盆壁累及，或腎積水，或無功能腎。Ⅵ期腫瘤擴(kuò)散的范圍已超出真骨盆，或經(jīng)活檢證實膀胱或直腸粘膜受侵。這些粘膜泡狀水腫不屬于Ⅵ。ⅥAⅥB腫瘤累及臨近器官。腫瘤轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處臟器。子宮頸癌：FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)（蒙特利爾，1994）當(dāng)前第28頁\共有118頁\編于星期三\3點28Ia期：僅顯微鏡

下浸潤Ib期：臨床可見腫瘤限于子宮頸，或臨床前腫瘤超出IaIIa期：累及陰道，

未達(dá)下1/3IIb期：侵犯宮旁，

未達(dá)盆壁IIIa期：癌浸潤未達(dá)盆壁,

但累及陰道下1/3IIIb期：侵犯宮旁達(dá)盆

壁，或腎積水IVa期：浸潤膀胱或直腸等鄰近器官當(dāng)前第29頁\共有118頁\編于星期三\3點29Stage0（原位癌，CIN3）微小浸潤癌:IA1和IA2期浸潤癌：IB1期、早IIA期（腫瘤<4cm）IB2期～I(xiàn)IA期(腫瘤>4cm)晚期宮頸癌(IIB,III和IVA期)IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌：

根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)

根治性放療后局部復(fù)發(fā)

根據(jù)分期選擇治療策略當(dāng)前第30頁\共有118頁\編于星期三\3點30Stage0（原位癌，CIN3）:保守治療：(1)LEEP

(2)電刀宮頸錐切

(3)頸管內(nèi)累及時，選擇患者采用LEEP或電刀錐切保守治療。其中年輕或未生育者首選LEEP。全子宮切除：

(1)已過生育年齡患者或無生育要求愿望。

(2)錐切內(nèi)切緣存在瘤變患者。宮頸癌治療當(dāng)前第31頁\共有118頁\編于星期三\3點31微小浸潤癌:IA1和IA2期FIGO微小浸潤癌定義：間質(zhì)浸潤深度IA1期不超過3mm，IA2期3-5mm，水平侵及范圍均不超過7mm。IA1和IA2期診斷僅能根據(jù)切緣陰性的錐切、或?qū)m頸切除、或子宮切除標(biāo)本作出。錐切活檢切緣為CIN3或浸潤癌且頸管診刮陽性的年輕患者應(yīng)行第二次錐切，年齡較大者可行改良根治術(shù)：切除1/2主、骶韌帶和2cm陰道。在最終治療前，應(yīng)行陰道鏡檢查，以排除陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）宮頸癌治療當(dāng)前第32頁\共有118頁\編于星期三\3點32

IA1期：經(jīng)腹筋膜外全子宮切除。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，可不做盆腔淋巴結(jié)清掃。如果存在陰道穹隆處的陰道上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)切除陰道穹隆。如有生育要求，錐切術(shù)后隨訪觀察即可，術(shù)后4個月，10個月巴氏涂片，如前兩次正常，則每年細(xì)胞學(xué)涂片一次。如有脈管浸潤，則同IA2期處理。手術(shù)禁忌者，采用HDR腔內(nèi)放療，A點劑量50Gy(5球5腔)宮頸癌治療當(dāng)前第33頁\共有118頁\編于星期三\3點33

IA2期：推薦治療：改良的根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。如有生育要求，則根治性宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)切除。如錐切切緣陽性和/或ECC示不典型腺上皮，則重復(fù)錐切，或改良根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除。不能手術(shù)者，則予全量放療（同IB1期）。宮頸癌治療當(dāng)前第34頁\共有118頁\編于星期三\3點34

微小浸潤癌治療后的隨訪術(shù)后第4月、第10月兩次行宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查。兩次均正常后，以后每年一次宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)前第35頁\共有118頁\編于星期三\3點35對活檢示微小浸潤癌或異常Pap涂片處理步驟

鉗取活檢“微小浸潤癌”或Pap涂片異常錐切活檢微小浸潤≤5mm切緣陰性頸管診刮陰性ECC陰性切緣和/或頸管診刮示非典型增生ⅠA1期無廣泛淋巴管內(nèi)浸潤如有生育愿望者錐切筋膜外子宮切除再次錐切活檢如錐切不便行改良根治性子宮切除±盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)ⅠA1期伴廣泛淋巴管內(nèi)浸潤ⅠA2期如有生育愿望者盆腔淋巴結(jié)切除加錐切，或廣泛宮頸切除改良RH和盆腔淋巴結(jié)切除當(dāng)前第36頁\共有118頁\編于星期三\3點36浸潤癌:

初步檢查：見有病灶的患者，應(yīng)行活檢以確定診斷。初步檢查包括臨床檢查和陰道鏡檢查陰道，以排除陰道VAIN。如有相關(guān)的臨床癥狀，則予以相應(yīng)得檢查，如膀胱經(jīng)和直腸鏡檢查。胸片和腎臟檢查（超聲、IVP、CT、MRI）是必須檢查盆腹腔淋巴結(jié)狀態(tài)可經(jīng)CT或MRI檢查宮頸癌治療當(dāng)前第37頁\共有118頁\編于星期三\3點37早期宮頸癌IB1期、IIA（<4cm）期早期宮頸癌（IB1，IIA（<4cm））有較好的預(yù)后，可行手術(shù)和放療。治療方式的選擇，取決于現(xiàn)有的設(shè)備、參與的腫瘤醫(yī)生、患者年齡和一般健康狀況。盡可能多學(xué)科會診，并告知患者每種治療的毒副作用和效果。宮頸癌治療當(dāng)前第38頁\共有118頁\編于星期三\3點38IB1期、IIA（<4cm）期①手術(shù)治療根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)*手術(shù)范圍：近骨盆壁切斷子宮各韌帶及宮旁結(jié)締組織，陰道切緣距癌灶外緣3-4cm。*淋巴結(jié)切除范圍：髂總淋巴（髂總交叉上3cm），髂外、內(nèi)淋巴結(jié)，閉孔淋巴結(jié)、閉孔窩淋巴結(jié)。年輕患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位宮頸癌治療當(dāng)前第39頁\共有118頁\編于星期三\3點39IB1期、IIA（<4cm）期②放射治療盆腔前后4野照射，180～200cGy/次，骨盆中平面（B點）劑量為45Gy/4～5周腔內(nèi)后裝，5Gy/次，A點劑量為50Gy（5球5腔）宮頸癌治療當(dāng)前第40頁\共有118頁\編于星期三\3點40IB1期、IIA（<4cm）期③術(shù)后輔助治療宮頸癌治療2006年2月起進(jìn)入CC-0602臨床前瞻性隨機(jī)研究

當(dāng)前第41頁\共有118頁\編于星期三\3點41CC-0602臨床前瞻性隨機(jī)研究目的：宮頸癌患者根治術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果，分成4個高危組分別予以不同的輔助放療或化療，分別比較①標(biāo)準(zhǔn)野與小野放療；②放療與同步放化療；③同步放化療與同步放化療加用6個療程的化療。比較這４組患者的無進(jìn)展生存率（PFS）、總生存率(OS);比較這４組患者的毒性反應(yīng)；比較這４種治療方法的患者的生活質(zhì)量；醫(yī)療費用和住院時間。當(dāng)前第42頁\共有118頁\編于星期三\3點42CC-0602臨床前瞻性隨機(jī)研究入組標(biāo)準(zhǔn):?根治子宮切除術(shù)后，病理檢查發(fā)現(xiàn)有下列危險因素者：

*淋巴結(jié)陰性、宮旁無浸潤但①脈管浸潤；②≥1/2肌層浸潤；③瘤體最大徑＞4cm*淋巴結(jié)陽性或?qū)m旁浸潤或切緣陽性?年齡：18—75歲?一般狀況：WHO0-2?血液學(xué)：中性粒細(xì)胞絕對值>1,500/mm3，血小板計數(shù)>100,000/mm3?肝腎功能屬正常范圍。當(dāng)前第43頁\共有118頁\編于星期三\3點43CC-0602臨床前瞻性隨機(jī)研究排除標(biāo)準(zhǔn)：同時存在其他惡性腫瘤且未治愈妊娠精神障礙當(dāng)前第44頁\共有118頁\編于星期三\3點44CC-0602臨床前瞻性隨機(jī)研究分組：*這是一個隨機(jī)多中心臨床研究，根據(jù)術(shù)后病理檢查的結(jié)果，患者非選擇地進(jìn)入4個治療組，每組有兩個治療方法供隨機(jī)選擇：*G1組：具有下列1個高危因素：①脈管浸潤；②≥1/2肌層浸潤；③瘤體最大徑＞4cm。隨機(jī)分成:?G11組：盆腔小野外照射，骨盆中平面劑量4,500cGy。?G12組：標(biāo)準(zhǔn)野外照射，劑量相同。*G2組：具有下列2個或3個高危因素：①脈管浸潤；②≥1/2肌層浸潤；③瘤體最大徑＞4cm。隨機(jī)分成:?G21組：盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射，骨盆中平面劑量4,500cGy。?G22組：盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射，骨盆中平面劑量4,500cGy，加同步DDP30mg/M2化療，每周1次。當(dāng)前第45頁\共有118頁\編于星期三\3點45CC-0602臨床前瞻性隨機(jī)研究分組：*G3組：具有以下1個或以上高危因素者：①淋巴結(jié)1個陽性；②宮旁陽性。隨機(jī)分成:?G31組：標(biāo)準(zhǔn)野盆腔外照射，骨盆中平面劑量4,500cGy，同步DDP30mg/M2化療，每周1次。?G32組：同G31，加用6個療程鉑類為主的化療。*G4組：具有以下1個或以上高危因素者：①盆腔淋巴結(jié)2個陽性；②髂總淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性。隨機(jī)分成:?G41組：標(biāo)準(zhǔn)野盆腔和延伸野，同步DDP30mg/M2化療，每周1次。?G42組：同G41，加用6個療程鉑類為主的化療。當(dāng)前第46頁\共有118頁\編于星期三\3點46宮頸癌術(shù)后病理結(jié)果①淋巴結(jié)陰性并且②宮旁陰性①淋巴結(jié)陽性或者②宮旁陽性G4：≥1個因素①盆腔淋巴結(jié)2個陽性②髂總淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性G3：≥1個因素①淋巴結(jié)1個陽性②宮旁陽性③切緣陽性G2：下列≥2個因素①脈管浸潤②≥1/2肌層浸潤③瘤體最大徑＞4cmG1：＝1個因素①脈管浸潤②≥1/2肌層浸潤③瘤體最大徑＞4cm根據(jù)病理結(jié)果非選擇性進(jìn)入四組當(dāng)前第47頁\共有118頁\編于星期三\3點47G4：≥1個因素①盆腔淋巴結(jié)2個陽性②髂總淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性G41：標(biāo)準(zhǔn)盆腔野照射+延伸野+DDP周療隨機(jī)分組G42：標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射+延伸野+DDP周療+6療程DDP為主化療G3：≥1個因素①淋巴結(jié)1個陽性②宮旁陽性③切緣陽性G31：標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射+DDP周療G32：標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射+DDP周療+6療程DDP為主化療G2：下列≥2個因素①脈管浸潤②≥1/2肌層浸潤③瘤體最大徑＞4cmG21：盆腔標(biāo)準(zhǔn)野G22：盆腔標(biāo)準(zhǔn)加DDP周療G1：＝1個因素①脈管浸潤②≥1/2肌層浸潤③瘤體最大徑＞4cmG11：盆腔小野G22：盆腔標(biāo)準(zhǔn)野隨機(jī)分組隨機(jī)分組隨機(jī)分組當(dāng)前第48頁\共有118頁\編于星期三\3點48CC-0602臨床前瞻性隨機(jī)研究終止與隨訪

疾病無進(jìn)展并且沒有無法接受的毒性反應(yīng)時，這4組的治療應(yīng)按隨機(jī)入組的計劃進(jìn)行。生活質(zhì)量術(shù)前應(yīng)予評價，術(shù)后1～2年內(nèi)每3月一次，3～5年內(nèi)每6月評價1次，5年后每1年一次。當(dāng)前第49頁\共有118頁\編于星期三\3點49悉尼皇家婦科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和小野盆腔照射野的界面

標(biāo)準(zhǔn)野

小野矢狀面：上4-5腰椎間1-2骶骨間下閉孔下緣閉孔中間兩側(cè)骨盆側(cè)緣旁開1.5cm骨盆脊側(cè)緣側(cè)面：前恥骨聯(lián)合外側(cè)緣恥骨結(jié)節(jié)后1cm后坐骨結(jié)節(jié)骶骨前平面當(dāng)前第50頁\共有118頁\編于星期三\3點50盆腔放射的標(biāo)準(zhǔn)野和小野之間的比較

當(dāng)前第51頁\共有118頁\編于星期三\3點51IB1和早IIA期宮頸癌的治療步驟Ⅰ期早Ⅱ期（陰道前壁侵犯）除外根治性子宮切除盆腔淋巴結(jié)切除切除任何增大腹主動脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)陰性高危險（GOG分?jǐn)?shù)>120）多個陽性淋巴結(jié)或增大陽性淋巴結(jié)淋巴結(jié)陰性低危險觀察小野盆腔放療延伸野放療順鉑周療當(dāng)前第52頁\共有118頁\編于星期三\3點52IB2～I(xiàn)IA(>4cm)期

根治術(shù)前多種新輔助治療宮頸癌治療2006年1月進(jìn)入CC-0601前瞻性臨床隨機(jī)研究

當(dāng)前第53頁\共有118頁\編于星期三\3點53CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究研究的動力來源：

局部晚期宮頸癌根治術(shù)前的新輔助治療各有利弊，迄今尚無前瞻性隨機(jī)臨床試驗來證明：局部晚期患者要不要術(shù)前新輔助治療？哪種新輔助治療方法經(jīng)濟(jì)有效？對此國內(nèi)外各個治療單位都感到困惑，也無治療規(guī)范可循，實踐中只是根據(jù)各自的習(xí)慣或條件，選擇不同術(shù)前新輔助治療方式。當(dāng)前第54頁\共有118頁\編于星期三\3點54CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究我們的研究優(yōu)勢：

我科本來已擁有了上述靜脈化療、介入化療、后裝放療的技術(shù)和設(shè)備，并已自發(fā)地應(yīng)用于臨床中。本研究是在此基礎(chǔ)上聯(lián)合上海地區(qū)的其他醫(yī)院，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)化研究，在較短的時間內(nèi)得到可靠的臨床證據(jù)。當(dāng)前第55頁\共有118頁\編于星期三\3點55CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究目的：

FIGO分期IB2、IIA期（>4cm）子宮頸癌患者，宮頸癌根治術(shù)前分別予以：①靜脈化療；②髂內(nèi)動脈介入化療；③后裝腔內(nèi)放療；或④不予新輔助治療。比較：?這４組患者的局部病灶控制率，無進(jìn)展生存率（PFS）、總生存率(OS);?這４組患者的毒性反應(yīng)；?這４種治療方法的患者的生活質(zhì)量；?醫(yī)療費用和住院時間當(dāng)前第56頁\共有118頁\編于星期三\3點56CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究入組標(biāo)準(zhǔn)：?組織學(xué)確診為宮頸癌，包括鱗癌、腺癌和腺鱗癌，或其他類型（如小細(xì)胞癌）；?FIGO分期IB2、IIA期；?年齡：18—75歲；?一般狀況：ECOG0-2；?血液學(xué)：中性粒細(xì)胞絕對值>1,500/mm3，血小板計數(shù)

>100,000/mm3；?肝腎功能屬正常范圍。當(dāng)前第57頁\共有118頁\編于星期三\3點57CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究排除標(biāo)準(zhǔn)：已予或正在化療、放療，但不管是否既往手術(shù)；同時存在其他惡性腫瘤且未治愈；妊娠；精神障礙。當(dāng)前第58頁\共有118頁\編于星期三\3點58CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究分組：

這是一個隨機(jī)多中心臨床研究，患者隨機(jī)分成4組：*第①組(不予新輔助治療)：患者不予任何新輔助治療，直接行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果予以術(shù)后輔助治療，以下3組輔助治療的原則相同。*第②組(后裝腔內(nèi)放療)：患者先予2球1腔的腔內(nèi)“后裝”放療，Ａ點劑量達(dá)到1,500cGy，末次后裝治療２周后行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果予以術(shù)后輔助治療。當(dāng)前第59頁\共有118頁\編于星期三\3點59CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究*第③組(靜脈化療)：患者予以靜脈化療，方案DDP50mg/M2；5FU750mg/M2。2周后重復(fù)1次，共2次，末次化療2周后行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果予以術(shù)后輔助治療。*第④組(髂內(nèi)動脈化療)：患者予以雙側(cè)髂內(nèi)動脈介入化療：方案DDP50mg/M2；5FU750mg/M2。2周后重復(fù)1次，共2次，末次化療2周后行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果予以術(shù)后輔助治療。當(dāng)前第60頁\共有118頁\編于星期三\3點60宮頸癌IB2~IIa期（160例）隨機(jī)分四

組G1：直接根治手術(shù)（對照組）40例G2：術(shù)前后裝放療2球1腔（A點劑量15Gy）然后根治手術(shù)40例G3：靜脈新輔化療DDP50mg/M2,5Fu750mg/M2,q2w×2然后根治手術(shù)40例G4：雙側(cè)髂內(nèi)動脈介入化療DDP50mg/M2,5Fu750mg/M2,q2w×2然后根治手術(shù)40例當(dāng)前第61頁\共有118頁\編于星期三\3點61CC-0601臨床前瞻性隨機(jī)研究終止與隨訪

當(dāng)無疾病進(jìn)展和沒有無法接受的毒性反應(yīng)時，這4組的治療應(yīng)按隨機(jī)入組的計劃進(jìn)行。生活質(zhì)量術(shù)前應(yīng)予評價，術(shù)后1～2年內(nèi)每3月一次，3～5年內(nèi)每6月評價1次，5年后每1年一次。隨訪術(shù)后1年內(nèi)每3月一次，2-5年內(nèi)6月1次。當(dāng)前第62頁\共有118頁\編于星期三\3點62IB2～I(xiàn)IA(>4cm)期

治療選擇宮頸癌治療1.首選放化療2.首選根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，通常術(shù)后輔以放療3.新輔助化療（腔內(nèi)放療），根治性子宮切除+/-術(shù)后放療或放化療當(dāng)前第63頁\共有118頁\編于星期三\3點63IB2～I(xiàn)IA(>4cm)期①首選放化療宮頸癌治療盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B點）劑量為45~50Gy/4~5周腔內(nèi)后裝，5Gy/次，A點劑量為50Gy（5球5腔）同步化療(順鉑40mg/M2/W)當(dāng)前第64頁\共有118頁\編于星期三\3點64IB2～I(xiàn)IA(>4cm)期

②首選手術(shù)和術(shù)后可能輔助放療宮頸癌治療優(yōu)點：準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)分期，使得術(shù)后輔助放（化）療有的放矢；同時切除原發(fā)腫瘤，避免腔內(nèi)放療，而且還避免了放療后擔(dān)心是否有存活的腫瘤；切除了增大淋巴結(jié)，這些增大的淋巴結(jié)很難通過放射線殺滅，提高了預(yù)后；絕經(jīng)前患者可以保留卵巢功能；因為腫瘤較大，術(shù)后多數(shù)要行輔助盆腔放療當(dāng)前第65頁\共有118頁\編于星期三\3點65IB2～I(xiàn)IA(>4cm)期

②首選手術(shù)和術(shù)后可能輔助放療宮頸癌治療術(shù)后輔助治療全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射，中骨盆劑量45Gy，同步化療(順鉑40mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤切緣陽性全盆腔小野外照射，中骨盆劑量45Gy：腫瘤較大脈管侵犯外1/3宮頸肌層浸潤當(dāng)前第66頁\共有118頁\編于星期三\3點66IB2～I(xiàn)IA(>4cm)期

③新輔助化療（放療）后行根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除

宮頸癌治療隨機(jī)臨床試驗證據(jù)表明，鉑類為主的新輔助化療后手術(shù)治療效果比放療效果好，但未見與放化療效果的比較.新輔助放療也未見報道.新輔助化療方案：DDP50mg/m2d1;(q10dsfor3cycles)VCR1mg/m2d1;BLM25mg/m2d1-3;當(dāng)前第67頁\共有118頁\編于星期三\3點67晚期宮頸癌(IIB,III和IVA期)宮頸癌治療*首選治療：標(biāo)準(zhǔn)首選治療內(nèi)外放療和同步化療首選盆腔除臟術(shù)僅在IVA期且病灶為擴(kuò)展到盆壁，特別是如果出現(xiàn)膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺患者*放射劑量和技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)治療為外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時鉑類為主化療順鉑40mg/M2/WA點劑量：85~90Gy；B點劑量55~60Gy：全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野照射，骨盆中平面劑量達(dá)到25Gy/3Ws,改盆腔4野照射，中平面劑量25Gy，后裝A點劑量45Gy(5球4腔)髂總或腹主動脈淋巴結(jié)陽性，予以延伸野照射當(dāng)前第68頁\共有118頁\編于星期三\3點68晚期宮頸癌的診治步驟ⅡB-ⅣA宮頸癌腹、盆腔CT盆、腹腔陰性盆腔或腹腔淋巴結(jié)≥1.5cm附件包塊胸部CT胸部CT陰性胸部CT陽性切除附件包塊腫大淋巴結(jié)腹膜外切除延伸野放療和DDP周療姑息性盆腔放療預(yù)防性延伸野放療和DDP周療當(dāng)前第69頁\共有118頁\編于星期三\3點69

IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌宮頸癌治療復(fù)發(fā)可能位于盆腔或遠(yuǎn)處，多數(shù)發(fā)生于診斷后的2年內(nèi)，預(yù)后差，中位生存時間為7個月。減輕痛苦、緩解癥狀極為重要。首次治療后復(fù)發(fā)處理：治療方式取決于患者狀態(tài)、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位和范圍、以及以前治療方式當(dāng)前第70頁\共有118頁\編于星期三\3點70IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌

①根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)宮頸癌治療根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)可采用放療同步放化療可改善效果在未累及盆壁、特別是未出現(xiàn)瘺者，可行盆腔除臟術(shù)當(dāng)前第71頁\共有118頁\編于星期三\3點71IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌

②根治性放療后局部復(fù)發(fā)宮頸癌治療選擇患者行盆腔除臟術(shù)當(dāng)前第72頁\共有118頁\編于星期三\3點72IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌

IVB期和轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)宮頸癌的全身化療宮頸癌治療順鉑是最有效的單藥，最佳用法是每3周50-100mg/m2靜滴順鉑和紫杉醇：總反應(yīng)率達(dá)46.3%，中位無進(jìn)展間隔5.4個月。順鉑和拓?fù)潴w康：總反應(yīng)率為28%，中位生存時間10個月。順鉑、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇：總反應(yīng)率為46%，中位生存時間為18.6月。推薦方案：DDP+5Fu；DDP+IFO；DDP+Taxol當(dāng)前第73頁\共有118頁\編于星期三\3點73第二部分宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展一、根治性宮頸切除二、保留神經(jīng)功能三、保留卵巢功能四、陰道延長術(shù)當(dāng)前第74頁\共有118頁\編于星期三\3點74陰式根治性宮頸切除(VRT)VaginalRadicalTrachelectomy

腹式根治性宮頸切除(ART)AbdominalRadicalTrachelectomy

腹腔鏡下根治性宮頸切除(LRT)LaparoscopicRadicalTracheletcomy一、根治性宮頸切除術(shù)(RT)方式：當(dāng)前第75頁\共有118頁\編于星期三\3點75宮頸癌出現(xiàn)兩個發(fā)病高峰：36-39歲和56-59歲現(xiàn)代社會的婦女往往會把生育年齡推遲到35-40歲10-15%宮頸癌診斷時正值生育期遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和器官功能要求21世紀(jì)宮頸癌手術(shù)治療的發(fā)展標(biāo)志根治性宮頸切除術(shù)(RT)開展意義：當(dāng)前第76頁\共有118頁\編于星期三\3點76強(qiáng)烈生育要求沒有不育的臨床證據(jù)FIGO分期ⅠA2～ⅠB期腫瘤直徑＜2cm陰道鏡檢查宮頸內(nèi)口浸潤有限無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移向患者充分解釋手術(shù)情況，使其知情同意腺癌并非禁忌癥根治性宮頸切除術(shù)(RT)的適應(yīng)證：當(dāng)前第77頁\共有118頁\編于星期三\3點77文獻(xiàn)130例行RT術(shù)患者特征(1998-2000)大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌IB1期或低于IB1

(IIB;Dargent’s病例)無脈管侵犯(vascularspaceinvasion,VSI)腫瘤直徑≤2cm當(dāng)前第78頁\共有118頁\編于星期三\3點78130例根治性宮頸切除術(shù)治療結(jié)果3.1%(4/130)復(fù)發(fā)宮旁或側(cè)盆壁復(fù)發(fā)一組陰式根治性宮頸切除術(shù)與兩組根治性子宮切除術(shù)比較：無復(fù)發(fā)生存率沒有差異[CovensA.Cancer1999]陰式根治性宮頸切除2年生存率：95%[CovensA.Cancer1999]當(dāng)前第79頁\共有118頁\編于星期三\3點79

腹式根治性宮頸切除(ART)Smith(1997):ART+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)與根治性子宮切除術(shù)相似，但保留子宮動脈：盆腔淋巴結(jié)切除游離子宮動脈至陰道支和宮體支，結(jié)扎陰道支游離輸尿管切除部分宮頸、宮旁及陰道穹隆

*優(yōu)點：較廣泛地切除宮旁組織、手術(shù)并發(fā)癥低、多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)生對手術(shù)操作較熟悉*缺點：腹腔手術(shù)增加盆腔粘連，繼發(fā)不孕當(dāng)前第80頁\共有118頁\編于星期三\3點80當(dāng)前第81頁\共有118頁\編于星期三\3點81當(dāng)前第82頁\共有118頁\編于星期三\3點82當(dāng)前第83頁\共有118頁\編于星期三\3點83當(dāng)前第84頁\共有118頁\編于星期三\3點84當(dāng)前第85頁\共有118頁\編于星期三\3點85當(dāng)前第86頁\共有118頁\編于星期三\3點86當(dāng)前第87頁\共有118頁\編于星期三\3點87當(dāng)前第88頁\共有118頁\編于星期三\3點88當(dāng)前第89頁\共有118頁\編于星期三\3點89當(dāng)前第90頁\共有118頁\編于星期三\3點90二、保留神經(jīng)功能傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：尿瘺、腸梗阻、血栓栓塞、淋巴囊腫、淋巴水腫、膀胱功能障礙（神經(jīng)源性膀胱）、結(jié)直腸動力紊亂、性功能紊亂等。術(shù)后膀胱功能、結(jié)直腸功能以及性功能紊亂給患者造成的軀體壓力和精神壓力嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)代腫瘤治療中，重要的是考慮如何將治療對生存質(zhì)量的影響降低到最低限度。當(dāng)前第91頁\共有118頁\編于星期三\3點91傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)可能損傷到自主神經(jīng)的步驟1、在盆后壁切除宮骶韌帶時損傷腹下神經(jīng)（交感神經(jīng)）；2、切除髂內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)和子宮深靜脈周圍淋巴結(jié)時損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)（副交感神經(jīng)）；3、切除膀胱子宮韌帶時損傷盆神經(jīng)叢的膀胱分支；4、切除宮骶韌帶、直腸陰道韌帶和切除陰道時損傷盆神經(jīng)叢（如圖）當(dāng)前第92頁\共有118頁\編于星期三\3點92傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)可能損傷到自主神經(jīng)的步驟當(dāng)前第93頁\共有118頁\編于星期三\3點93自主神經(jīng)支配膀胱的解剖學(xué)特點當(dāng)前第94頁\共有118頁\編于星期三\3點94當(dāng)前第95頁\共有118頁\編于星期三\3點95保留神經(jīng)的手術(shù)方法及步驟：1切除盆腔淋巴結(jié)識別腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢近端部分并將之向外側(cè)方推移，切除宮骶韌帶和直腸陰道韌帶切除過程中，打開直腸前間隙，在直腸前間隙和直腸旁間隙之間暴露直腸陰道韌帶。腹下神經(jīng)盆叢在其側(cè)面，緊貼直腸陰道韌帶。當(dāng)前第96頁\共有118頁\編于星期三\3點96保留神經(jīng)的手術(shù)方法及步驟：2切除主韌帶淋巴結(jié)：識別匯合到盆神經(jīng)叢的盆內(nèi)臟神經(jīng)。

應(yīng)用吸引器清除主韌帶淋巴結(jié)，暴露膀胱靜脈，分離并切斷膀胱靜脈，以便切除子宮。當(dāng)前第97頁\共有118頁\編于星期三\3點97保留神經(jīng)的手術(shù)方法及步驟：3－4從髂內(nèi)血管起始處切斷主韌帶血管：向上（腹側(cè)）小心處理子宮深靜脈至其在陰道旁的組織，從而使下方（背側(cè)）的神經(jīng)組織得以保留。

應(yīng)用Kelly自腹側(cè)向背側(cè)引導(dǎo)，清除膀胱宮頸韌帶處淋巴脂肪組織，勿傷及盆叢的膀胱神經(jīng)分支。當(dāng)前第98頁\共有118頁\編于星期三\3點98保留神經(jīng)的手術(shù)方法及步驟：5需要保留的盆內(nèi)臟神經(jīng)起自骶骨前方，融合到盆內(nèi)臟神經(jīng)，與直腸陰道韌帶平行，組成直腸旁間隙的內(nèi)側(cè)部分。

用Kelly或組織剪打開盆內(nèi)臟神經(jīng)與陰道旁間隙。暴露盆神經(jīng)叢和陰道周圍組織之間的間隙，將盆神經(jīng)叢推向側(cè)方。切斷盆叢的子宮分支，這樣就可以切除陰道旁組織而保留盆叢。當(dāng)前第99頁\共有118頁\編于星期三\3點99保留神經(jīng)的手術(shù)方法及步驟：6