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直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）

2006年12月20日，72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。如果能早期診斷，結(jié)局會(huì)是什么呢？當(dāng)前第1頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心肌梗死哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科欒穎當(dāng)前第2頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)概

述心肌梗死（myocardialInfarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。當(dāng)前第3頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)男性多于女性，女性發(fā)病較晚。60%～89%的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病人以往有心絞痛。吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動(dòng)者較易患病。春、冬季發(fā)病較多。發(fā)病時(shí)大多無(wú)明顯誘因，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)??；部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動(dòng)、精神緊張或飽餐之后。

概述當(dāng)前第4頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)

概述—心肌梗死死亡率Pre-CCUEra入re-CCUEraCCUEraCCUEraReperfusionEraReperfusionEra001010202030304040Short-Term

Mortality

(%)hort-Term

Mortality

(%)303015156.56.5短期死亡率（%）前ICU時(shí)代ICU監(jiān)護(hù)時(shí)代再灌注時(shí)代當(dāng)前第5頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+血栓形成

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上

促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因：

1.晨起6時(shí)~12時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)，冠狀動(dòng)脈張力增高2.飽餐后3.重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常當(dāng)前第6頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)病理

一、冠狀動(dòng)脈病變

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞冠狀動(dòng)脈病變與梗死部位：

1．左前降支閉塞左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。2．右冠閉塞左心室膈面、后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3．左回旋支閉塞左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死。4．左主干閉塞左心室廣泛梗死。當(dāng)前第7頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)病理二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死1～2h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。1～2周后壞死組織開(kāi)始吸收并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合。當(dāng)前第8頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化管腔完全堵塞伴鈣化當(dāng)前第9頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血當(dāng)前第10頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)管腔嚴(yán)重狹窄，其余部分血栓形成當(dāng)前第11頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)正常心肌當(dāng)前第12頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性心梗早期，心肌細(xì)胞中有粉紅色的收縮帶當(dāng)前第13頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心梗早期，心肌細(xì)胞橫紋開(kāi)始消失，細(xì)胞核開(kāi)始溶解，中性粒細(xì)胞開(kāi)始浸潤(rùn)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心梗急性期，心肌細(xì)胞橫紋、細(xì)胞核消失，壞死邊緣出血。當(dāng)前第15頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心梗后幾天，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增多，壞死和出血明顯。當(dāng)前第16頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心梗后一周，開(kāi)始愈合，新生毛細(xì)血管明顯，纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集。當(dāng)前第17頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心梗后幾周，愈合良好，膠原沉積。當(dāng)前第18頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)病理生理

急性心梗引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭，按killip分級(jí)法分為：一級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭二級(jí)：有左心衰竭三級(jí)：有急性肺水腫四級(jí)：心源性休克等

左心室舒張和收縮功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)變化；心肌重塑出現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心力衰竭。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心室重塑(remodeling)

為心肌梗死的后續(xù)改變，左心室體積增大、形狀改變及梗死節(jié)段心肌變薄和非梗死區(qū)節(jié)段心肌的增厚，對(duì)心室的收縮效應(yīng)和電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。當(dāng)前第20頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性心梗患者危險(xiǎn)性評(píng)估

心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，如患者伴有以下情況，則屬于高?；颊?

女性

高齡（>70歲）既往梗死史心房顫動(dòng)前壁心肌梗死肺部羅音低血壓竇性心動(dòng)過(guò)速糖尿病當(dāng)前第21頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)臨床表現(xiàn)

一、先兆

多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見(jiàn)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)1．疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時(shí)間≥30min，煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部，常誤診為急腹癥。少數(shù)無(wú)胸痛，開(kāi)始即表現(xiàn)為急性心衰或休克。2．全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，WBC，血沉加快；3．胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4．心律失常：室性最多見(jiàn)，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。5．低血壓和休克：心源性。6．心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴血壓下降。

二、癥狀當(dāng)前第23頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)臨床表現(xiàn)

三、體征

心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮其雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。

血壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降

其它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、心電圖特征性改變1.STEMI者ECG特點(diǎn)為：ST段弓背向上抬高——心肌損傷區(qū)病理性Q波——透壁壞死區(qū)T波倒置——心肌缺血區(qū)2.NSTEMI者ECG特點(diǎn)為：無(wú)病理性Q波，ST段普遍壓低≥0.1mv，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置。無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置。當(dāng)前第25頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心梗心電圖機(jī)理冠狀動(dòng)脈堵塞缺血損傷梗塞心梗心電圖的典型表現(xiàn)：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示損傷及心梗的急性期；Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。當(dāng)前第26頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)動(dòng)態(tài)性改變STEMI：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)：可無(wú)異常/異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波；數(shù)小時(shí)后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線，數(shù)小時(shí)至兩天出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波減低

—急性期；數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩獊喖毙云冢粩?shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳，

—慢性期。當(dāng)前第27頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)NSTEMI：首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱(chēng)性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，ST－T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。T波改變?cè)?~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)前第28頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL+/-++/----+aVF+++Ⅰ+/-++/----+Ⅱ+++Ⅲ+++

定位和定范圍當(dāng)前第29頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性前間壁心梗當(dāng)前第30頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性下壁心梗當(dāng)前第31頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性前壁、下壁心梗當(dāng)前第32頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性廣泛前壁心梗當(dāng)前第33頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.WBC，ERY，CRP

2.血心肌壞死標(biāo)記物

當(dāng)前第34頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)

2.血心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物起病高峰恢復(fù)CK-MB4h16~24h3~4dcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白

<2h12h24~48h當(dāng)前第35頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心肌壞死標(biāo)記物起病高峰恢復(fù)CK6~10h12h3~4dAST6~10h24h3~6dLDH6~10h2~3d1~2w2.血心肌壞死標(biāo)記物當(dāng)前第36頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)診斷和鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷1.心絞痛

據(jù)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別。2.急性心包炎

可以有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期有心包摩擦音。心電圖ST段弓背向下抬高，無(wú)病理性Q波。當(dāng)前第37頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)3.急性肺動(dòng)脈栓塞

可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)：紫紺、頸靜脈充盈、肝大等，心電圖I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置4.急腹癥

仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體檢、心電圖及化驗(yàn)檢查等可以鑒別。5.主動(dòng)脈夾層

胸痛開(kāi)始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無(wú)特異改變，血心肌壞死標(biāo)記物不增高，二維超聲心動(dòng)圖、核磁共振等可以鑒別。當(dāng)前第38頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性心肌梗死并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：發(fā)生率達(dá)50％，輕度者，可以逐漸恢復(fù)，如發(fā)生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。2.心臟破裂：常在起病1周內(nèi)發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克。3.栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動(dòng)脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。當(dāng)前第39頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)4.室壁瘤：主要見(jiàn)于左室，局部心緣膨出，室壁運(yùn)動(dòng)消失，形成矛盾運(yùn)動(dòng)；其內(nèi)易形成血栓，易引起室性心律失常，同時(shí)影響心功能。5.心肌梗死后綜合征：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能為機(jī)體對(duì)心肌壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。當(dāng)前第40頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)缺血范圍加大急性心肌梗死并發(fā)癥急性心梗Arrhythmia心衰室壁瘤右室梗塞Pericarditis心臟破裂附壁血栓心律失常心包炎當(dāng)前第41頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)治療

STEMI原則：

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。當(dāng)前第42頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)一、監(jiān)護(hù)和一般治療1．休息：臥床休息。2．監(jiān)測(cè)：心電、血壓和呼吸，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，適時(shí)采取治療措施；3．吸氧：有呼吸困難和發(fā)紺者，最初幾日可間斷或持續(xù)吸氧；4．護(hù)理：活動(dòng)量指導(dǎo)；5．建立靜脈通道6．阿司匹林：150~300mg即服，3日后改為75~150mg/日長(zhǎng)期服用。二、解除疼痛

可選用嗎啡或哌替啶止痛。

當(dāng)前第43頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)三、再灌注心肌

㈠介入治療（PCI）㈡溶栓療法㈢緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)當(dāng)前第44頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)㈠介入治療（PCI）1．直接PTCA適應(yīng)證為：

①ST段抬高和新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯；②ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；③適合再灌注治療而有溶栓禁忌證者；④無(wú)ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流≤TIMI2級(jí)。注意：發(fā)病12小時(shí)以上不宜PCI；不宜對(duì)非梗死相關(guān)血管行

PCI；由有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)。當(dāng)前第45頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)2．支架置入術(shù)3．補(bǔ)救性PCI

溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低者盡快冠造，如TIMI0~2級(jí)血流，立即施行補(bǔ)救性PTCA。4．溶栓治療后再通者的PCI

如無(wú)缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可在7~10天后進(jìn)行。當(dāng)前第46頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)介入治療（PTCA）當(dāng)前第47頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)介入治療（Stent）當(dāng)前第48頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)冠心病介入治療實(shí)例PREPOST當(dāng)前第49頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)PreStentPostStent冠心病介入治療實(shí)例當(dāng)前第50頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)PREPOST4M12M藥物涂層支架當(dāng)前第51頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)冠脈搭橋手術(shù)當(dāng)前第52頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)㈡溶栓療法1．適應(yīng)證：

①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲。

②STEMI年齡>75歲，慎重權(quán)衡。

③STEMI發(fā)病時(shí)間在12～24小時(shí)者，如有進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。當(dāng)前第53頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)2．禁忌證：

①既往出血性腦卒中史；②顱內(nèi)腫瘤；③近期活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；④懷疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期創(chuàng)傷史；⑧近期外科大手術(shù)；⑨近期在不能壓迫的大血管行穿刺術(shù)。當(dāng)前第54頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)MyocardialReperfusion溶栓目標(biāo)使閉塞血管再通縮小梗塞面積死亡率當(dāng)前第55頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)3．溶栓藥物的應(yīng)用國(guó)內(nèi)常用溶栓劑：①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬(wàn)~200萬(wàn)U；②鏈激酶或重組鏈激酶150萬(wàn)U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注；③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。用rtPA需配合應(yīng)用肝素。當(dāng)前第56頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)根據(jù)冠造直接評(píng)價(jià)是否再通，或根據(jù)：①抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降>50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移（14小時(shí)以?xún)?nèi)）。具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。㈢緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：

介入治療失敗或溶栓無(wú)效時(shí)。當(dāng)前第57頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)四、消除心律失常1.室顫或持續(xù)多形室速—電除顫或復(fù)律2.室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速—利多卡因或胺碘酮。3.緩慢心律失?！⑼衅?。4.第2、3度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙—臨時(shí)起搏器。5.室上速—藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)前第58頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)五、控制休克1．補(bǔ)充血容量

2．應(yīng)用升壓藥

3．應(yīng)用血管擴(kuò)張劑

4．其他六、治療心力衰竭當(dāng)前第59頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)七、其他治療

可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，加快愈合。1．β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑2．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑3．極化液療法4．抗凝療法八、恢復(fù)期的處理當(dāng)前第60頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)九、并發(fā)癥的處理十、右室梗死的治療

右室梗死伴有低血壓，而無(wú)左心衰時(shí)，應(yīng)擴(kuò)張血容量，直到低血壓糾正或肺毛壓達(dá)15～18mmHg，如未能糾正，可用正性肌力藥物以多巴酚丁胺為優(yōu)，不宜應(yīng)用利尿劑。十一、NSTEMI的處理

不宜溶栓治療，低危險(xiǎn)組以阿司匹林和