消化道早癌ESD病理診斷

我國是消化道癌的高發(fā)區(qū)，但早癌檢出率小于＜10％，美國約20％在日本，因有國家癌癥篩查項目，檢出的早癌占比達70%。內(nèi)鏡檢查用于普查需要消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性檢查，很多無癥狀、低發(fā)病風險的患者難以接受當前第1頁\共有72頁\編于星期四\3點即使日本也無法對全體人群進行內(nèi)鏡普查。只有針對高危人群進行的篩查，即便如此，也是世界上少有的行之有效的方法。日本人口一億兩千萬，內(nèi)鏡檢查人次每年接近兩千萬當前第2頁\共有72頁\編于星期四\3點83%的內(nèi)鏡配置在床位小于20張的診所中小規(guī)模醫(yī)療機構完成大部分內(nèi)鏡檢查日本食管癌每年新發(fā)病約2萬例，胃癌約10萬例，結直腸癌約10萬例當前第3頁\共有72頁\編于星期四\3點早期癌是指病變浸潤不超過粘膜下層的癌，局限于黏膜層的稱黏膜內(nèi)癌早癌肉眼大體分型：隆起型(I型)淺表型(II型)凹陷型(III型)當前第4頁\共有72頁\編于星期四\3點淺表型(II型)又分為：淺表隆起型(IIa型)

淺表平坦型(IIb型)

淺表凹陷型(IIc型)凹陷型被證明預后更差。當前第5頁\共有72頁\編于星期四\3點1984年日本首次報道EMR手術，1997發(fā)明IT刀，開始普及。1999年，普及ESD手術EMR/ESD在美國尚未廣泛應用于臨床。歐洲推薦參考日本治療指南。英國指南認為EMR/ESD可根除早癌，證據(jù)等級B級。當前第6頁\共有72頁\編于星期四\3點我國近十年開始逐漸推廣EMR/ESD手術，目前，能否進行ESD手術已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標志。日本ESD手術前不常規(guī)做活檢病理，根據(jù)內(nèi)鏡下標準診斷早癌，手術后送病理檢查當前第7頁\共有72頁\編于星期四\3點EMR/ESD療效評估：整塊切除(enblocresection):病變在內(nèi)鏡下一次性被整塊切除?完整切除(completeresection/R0

resection):整塊切除標本在病理學水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性?治愈性切除(curativeresection):無或低淋巴結轉移風險的完整切除?例如,胃部完整切除病變黏膜下浸潤深度低于500

μm且無血管淋巴浸潤者,為治愈性切除?當前第8頁\共有72頁\編于星期四\3點ESD適應證食管：(1)大于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變;(2)早期食管癌:結合染色?放大和EUS等檢查,確定病變的范圍和浸潤深度,局限于m1?m2?m3或sm1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高-中分化鱗癌;(3)伴有不典型增生和癌變的Barrett食管;(4)姑息性治療:侵犯深度超過sm1?低分化食管癌和心肺功能較差而不能耐受手術的高齡患者或拒絕手術者,需結合術后放療?當前第9頁\共有72頁\編于星期四\3點ESD適應證胃：(1)不論病灶大小,無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌(2)腫瘤直徑小于或等于30mm,合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌;(3)腫瘤直徑小于或等于30mm,無合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌(4)腫瘤直徑小于或等于20mm,無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌;(5)大于20mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變(6)EMR術后復發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變;(7)高齡?或有手術禁忌證?或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌,拒絕手術者可視為ESD相對適應證?當前第10頁\共有72頁\編于星期四\3點ESD適應證結直腸：(1)無法通過EMR實現(xiàn)整塊切除的?大于20mm的腺瘤和結直腸早癌?術前需通過抬舉征?放大內(nèi)鏡或EUS評估是否可切除;(2)抬舉征陰性(non-liftingsignpositive)的腺瘤和早期結直腸癌;(3)大于10mm的EMR殘留或復發(fā)病變,再次EMR切除困難的病變;(4)反復活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變?當前第11頁\共有72頁\編于星期四\3點結直腸ESD操作因其難度高?風險大,需要更嚴格的培訓?食管ESD因其操作空間小?且受食管蠕動和心臟搏動的影響,難度更高,需在熟練掌握胃和結直腸ESD后開展?當前第12頁\共有72頁\編于星期四\3點ESD術后標本處理當前第13頁\共有72頁\編于星期四\3點

ESD術后標本的處理ESD術后將整塊切除的標本展平、黏膜面朝上用標本固定針固定于平板上注意組織標本要充分展開，尤其是邊緣不能卷曲，這樣對于水平切緣的判斷至關重要標本固定針要要盡量插在水平切緣的斷端上(邊緣1mm內(nèi))，把卷曲的粘膜肌拉伸展開，注意力度適中。當前第14頁\共有72頁\編于星期四\3點

ESD術后標本的處理觀察、測量并記錄新鮮標本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見（大小、形狀、顏色、硬度等），標記口側、肛側、前后壁或左右壁，留取白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡圖像，當前第15頁\共有72頁\編于星期四\3點

ESD術后標本的處理攝像后將標本全部浸沒于10%中性緩沖福爾馬林溶液中固定把標本送達病理科的同時，發(fā)送電子版標本圖片，注明可能的腫瘤最近切緣以及建議的標本取材第一刀位置。當前第16頁\共有72頁\編于星期四\3點病理科取材當前第17頁\共有72頁\編于星期四\3點

日本病理科取材取材前攝像取材時間30分鐘以上日本醫(yī)護比1：4病理取材當前第18頁\共有72頁\編于星期四\3點病理取材取材前仔細觀察標本，精心設計標本，找出最顯著的病變和最重要的病變，或者內(nèi)鏡醫(yī)生最關切的病變并確定第一刀的位置進行高清度攝影確定標本方向及距離病變最近的切緣，然后決定取材方向，按照脫水盒尺寸設計標本的走行和斷開當前第19頁\共有72頁\編于星期四\3點病理取材盡量不要將重要病變斷開，并且要最大限度保證重要區(qū)域的完整第一個切片部位選擇病變邊緣距離標本水平切緣最近處隨后的切片按照間隔2-3mm的要求與第一個切片平行切割當前第20頁\共有72頁\編于星期四\3點病理取材記下取材數(shù)量，如果標本較大，還要劃線標記分區(qū)標本由技術員交接并放入脫水盒，記錄裝盒方向、每盒數(shù)量及擺放順序和方向當前第21頁\共有72頁\編于星期四\3點病理取材為了重建腫瘤在黏膜層伸展的范圍以及浸潤的深度，應該為帶有切線的固定標本進行肉眼下的再次攝影。當前第22頁\共有72頁\編于星期四\3點病理取材當前第23頁\共有72頁\編于星期四\3點特制脫水盒標記組織塊順序染料標記組織塊包埋面組織塊上下兩面海綿包裹放入脫水盒病理取材當前第24頁\共有72頁\編于星期四\3點病理取材當前第25頁\共有72頁\編于星期四\3點病理包埋將包埋盒編號側向左放置將第一組織條向內(nèi)翻90度立包埋將其余組織條向外翻90度立包埋當前第26頁\共有72頁\編于星期四\3點病理制片當前第27頁\共有72頁\編于星期四\3點病理制片當前第28頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷病理報告：須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學類型、分化程度、浸潤深度、切緣情況、病變距水平切緣最近距離、是否有淋巴管和血管浸潤，是否有潰瘍，周圍黏膜情況，繪制復原圖，以確定內(nèi)鏡下切除是否達到完全切除或還需要補充治療。

當前第29頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷為判斷是否達到根治性切除，病變是否伴有潰瘍或潰瘍瘢痕的評估非常重要病變內(nèi)潰瘍的定義是：“組織病理學外觀類似良性潰瘍或瘢痕，潰瘍基底極少或沒有癌組織”。不包括表淺狹小的活檢所引發(fā)的潰瘍。當前第30頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷可使用特殊染色評價是否存在脈管浸潤，CD34對判斷血管有用，D2-40對判斷淋巴管有用。當前第31頁\共有72頁\編于星期四\3點復原圖當前第32頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷腫瘤組織病理學分類病理分型比較常用的為Lauren分型和WHO分型，其中我國在診斷病理領域大多遵循WHO分型方案。當前第33頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷WHO分型中胃癌包括以下常見組織學類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、腺鱗癌、鱗癌、小細胞癌、未分化癌。其中管狀腺癌還可進一步分成高分化、中分化、低分化腺癌。此外尚有少見類型或特殊類型胃癌。B.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。當前第34頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷

早癌浸潤深度分類早癌根據(jù)其浸潤的層次又可細分為黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma，MC)和黏膜下癌(SM-carcmoma．SMC)。MC又可分為Ml（上皮內(nèi)癌和／或黏膜內(nèi)癌僅浸潤固有膜表層）M2（癌組織浸潤固有膜中層）M3（癌組織浸潤固有膜深層或黏膜肌層）當前第35頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷早癌浸潤深度分類SMC又可分為SM1（癌組織浸潤黏膜下層上1/3）SM2（癌組織浸潤黏膜下層中1/3）SM3（癌組織浸潤黏膜下層下1/3）。對于胃黏膜切除標本，SMl-c是指癌組織浸潤黏膜下層的深度小于500um。

食管200um，結直腸1000um當前第36頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷以上提到的垂直浸潤深度使用的是帶有目鏡測微尺的顯微鏡。如果因為潰瘍或者潰瘍瘢痕導致黏膜肌層難以確認，可以劃一條虛線鏈接兩側相鄰的黏膜肌表示完整的黏膜肌層，然后從它開始測量垂直浸潤深度。使用抗肌蛋白抗體的免疫組化染色對于確認黏膜肌層有用。當前第37頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷上皮內(nèi)瘤變(intraepithelialneoplasia)：國際抗癌聯(lián)盟(IARC)于2000年版《消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳學》中，把上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌。當前第38頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷上皮內(nèi)瘤變是一種癌前病變形態(tài)學上：細胞學和結構學異常遺傳學上：基因克隆性改變生物學行為上：易進展為具有侵襲和轉移能力的浸潤性癌當前第39頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷上皮內(nèi)瘤變通常表現(xiàn)為細胞學或組織結構存在改變這些改變被發(fā)現(xiàn)可以反映出那些能夠引發(fā)浸潤性癌的潛在分子異常。當前第40頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷然而分子異常并不能固定反映出存在細胞學/結構的不典型性。因此，上皮內(nèi)瘤變包括形態(tài)學上可識別的具有不典型性的病變（如炎性腸病相關的異型增生）和無不典型性的病變（如廣基鋸齒狀腺瘤）。當前第41頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷上皮內(nèi)瘤變定義的關鍵在于：所有病變均具有可辨識的形態(tài)，具有惡變傾向且無浸潤。對于定義可以這樣理解，即某些上皮內(nèi)瘤變可能并不具備異型增生的形態(tài)特點，但它存在特定的組織學形態(tài)，仍可稱為上皮內(nèi)瘤變。當前第42頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷上皮內(nèi)瘤變分為二級，即低級別（low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN）和高級別（high-gradeintraepithelialneoplasia,HCIN）。LCIN相當于輕度和中度異型增生，HGIN相當于重度異型增生和原位癌。

當前第43頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷80%以上的上皮內(nèi)瘤變可進展為浸潤性癌。事實上，已存在高級別上皮內(nèi)瘤變但無明確腫塊的患者可能已存在浸潤性癌胃腸上皮化生的范圍與上皮內(nèi)瘤變有關，也與癌進展的危險性增加有關當前第44頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷在西方國家，當增生成為一個外觀呈獨立且突出生長的病變時，用腺瘤一詞來表示。而在日本，腺瘤包括所有肉眼類型（扁平型、隆起型、凹陷型）。胃腺瘤占全部胃息肉病變的10%

當前第45頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷大腸癌診斷WHO指出，腫瘤必須穿透黏膜肌至黏膜下如果腫瘤組織學形態(tài)符合腺癌，但只位于粘膜內(nèi)，即使突破基底膜也適用“高度異型增生”，“黏膜內(nèi)癌”也可使用。當前第46頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷然而WHO特別指出，日本結直腸癌協(xié)作組關于《結直腸癌治療導讀》中，“腺癌”被常規(guī)使用，且附有治療建議。但WHO仍然認為，活檢標本中，如果沒有癌浸潤到粘膜下層的證據(jù)，而細胞學組織學形態(tài)上已符合大腸癌的標準，不宜直接診斷黏膜內(nèi)癌，應與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系、做好溝通當前第47頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷伴慢性炎性腸病的結直腸癌自然史與伴腺瘤的結直腸癌不同這些差異不但表現(xiàn)在形態(tài)上，還表現(xiàn)在類型上和遺傳改變上當前第48頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷存在慢性結腸炎的狀況下，發(fā)展成上皮內(nèi)瘤變的時間與發(fā)展成癌的時間明顯不同。因為顯示相對溫和的形態(tài)學變化的上皮內(nèi)瘤變可發(fā)生浸潤因此在結腸炎中根據(jù)異常來診斷高級別上皮內(nèi)瘤變的標準就比腺瘤中的診斷標準要放寬些。當前第49頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷日本與歐美國家病理醫(yī)師對消化道早癌的診斷差異

當前第50頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷一直以來，日本和歐美國家的病理醫(yī)師在消化道上皮內(nèi)瘤變及早癌的病理診斷標準上存在爭議。當前第51頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷當前第52頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷當前第53頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷西方病理醫(yī)師認為，腫瘤細胞突破基底膜是診斷惡性的前提，而局限在上皮基底膜內(nèi)的異型增生，即使為高級別上皮內(nèi)瘤變，也不診斷為癌。當前第54頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷這一診斷標準的背景是：（1）黏膜內(nèi)癌較少發(fā)生淋巴結轉移；（2）可避免臨床上的過度治療；（3）浸潤是癌的唯一客觀證據(jù)；（4）可避免復雜的組織學解釋。當前第55頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷然而，這一標準也存在缺陷：（1）癌的確診不依賴于組織學改變，而是依據(jù)腫瘤存在的位置；（2）活檢組織診斷癌存在困難（3）臨床醫(yī)師可能低估上皮內(nèi)瘤變的危險性；

當前第56頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷（4）這一原則阻礙病理醫(yī)師對黏膜內(nèi)癌和高級別上皮內(nèi)瘤變鑒別的努力；（5）最重要的是，這一原則常使活檢標本與手術切除標本的病理診斷結果不一致。西方診斷低級別上皮內(nèi)瘤變病例中，10%-20%術后病理為早癌。當前第57頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷在日本，病理醫(yī)師診斷癌僅根據(jù)細胞和組織結構異型，而不考慮腫瘤的位置和浸潤的深度。當前第58頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷日本標準結構異型是診斷分化型胃癌的證據(jù)

（1）腺管結構異常在診斷分化型胃癌時常被提及，如存在無限延長、成角或流產(chǎn)樣的腺管等特殊的腺管形態(tài)等。（2）正常胃腺體排列規(guī)則，而分化型腺癌，腺體可呈W、H、X、正Y型及融合。當前第59頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷依據(jù)結構異型診斷有以下優(yōu)點：（1）結構異型從來沒有發(fā)現(xiàn)于正常黏膜；（2）可于低倍視野被觀察到；（3）比細胞異型更加客觀；（4）是低度細胞異型性高分化腺癌的診斷線索。當前第60頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷按此標準，西方診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，日本均診斷為癌。西方診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變的病例，日本有一半以上診斷為癌或可疑癌。

值得注意的是，日本病理醫(yī)師在活檢時的診斷與手術切除后的病理診斷一致性更高。當前第61頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷為減少日本與西方之間的差異，一些新的分類方法產(chǎn)生，比如Padova分類和Vienna分類。

Padova/Vienna分類出現(xiàn)在WHO分類之前，這個分類是將病變輕重細分，意義在于指導臨床醫(yī)生依據(jù)疾病的輕重程度采用不同的干預措施當前第62頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷Padova分類1、無異型增生

1.1反應性小凹上皮增生2、腸腺化生（IM）

2.1IM，

完全型

2,2IM，

不完全型3、異型增生不能確定

3.1

小凹上皮增殖

3.2

增殖型IM4、非浸潤性瘤變

4.1

低級別

4.2

高級別

包括癌疑無浸潤（腺體內(nèi)）

包括癌無浸潤（腺體內(nèi)）

可疑浸潤性癌5、浸潤性癌當前第63頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷Vienna分類1、無上皮內(nèi)腫瘤/異型增生

2、不能確定上皮內(nèi)腫瘤/異型增生

3、低級別上皮內(nèi)腫瘤

/異型增生

（低級別腺瘤/異型增生）

4、高級別上皮內(nèi)腫瘤/異型增生-非浸潤性

4.1

高級別腺瘤/異型增生

4.2

非浸潤性癌（原位癌）*

4.3

可疑浸潤性癌

5、上皮內(nèi)腫瘤-浸潤性

5.1

粘膜內(nèi)癌#

5.2

粘膜下層癌或超過粘膜肌層

當前第64頁\共有72頁\編于星期四\3點病理診斷Padova和Vienna分類是針對異型增生，其目的并不是腫瘤組織學分類，而是為了統(tǒng)一上皮異型增生組織學診斷標準和術語，縮小西方病理診斷標準和日本病理診斷標準的差距。Padova和Vienna分類是西方和日本病理學家對同一個病例進行充分討論后，在病理診斷的標準和術語上達成的共識。主要運用于癌前病變的診斷、處理和研究等。當前第65頁\