心律失常與心臟緊急起搏電復律技術

心律失常與心臟緊急起搏電復律技術第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心電圖的分析與鑒別診斷第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失?；A上的突發(fā)性加重，多由于心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度及激動次序異常所導致。急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急癥或重癥之一。第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六ICU常見心律失常病因器質性心臟病非心源性疾病電解質紊亂、酸堿平衡失調醫(yī)源性因素某些生理性因素物理和化學因素的作用、中毒第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六ICU常見心律失常分類對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血流動力學無明顯影響陣發(fā)性室性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩持續(xù)性室性心動過速陣發(fā)性房性心動過速Ⅰ度房室傳導阻滯雙向性室性心動過速持續(xù)性房性心動過速Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯尖端扭轉型室性心動過速紊亂性房性心動過速單源性房性期前收縮心室撲動陣發(fā)性室上性心動過速單源性室性期前收縮心室顫動心房撲動非陣發(fā)性交界性心動過速Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯心房顫動非陣發(fā)性室性心動過速Ⅲ度房室傳導阻滯多源性室性期前收縮

成對性室性期前收縮

聯(lián)律型室性期前收縮

RonT型室性期前收縮

第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六對血流動力學有明顯影響的急性心律失常類型的心電圖特點早搏型室性心動過速雙向性室性心動過速尖端扭轉室性心動過速心室撲動心室顫動不易鑒別寬QRS波群心動過速嚴重緩慢型心動過速第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六早搏型室性心動過速≥3個室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）頻率>100-250次/分可見室性奪獲與室性融合波第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六雙向性室性心動過速第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉室性心動過速QRS以基線為軸，波形尖端間斷性向相反方向扭轉易在長-短周期序列以后發(fā)作室性頻率在150-250次/分，R-R間期不等可引起心室顫動發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長非發(fā)作期QT延長發(fā)作期第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心室撲動P波及QRS波完全消失連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波形頻率大約為250次/分短時間不能消除，易發(fā)生室顫第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心室顫動P-QRS-T波群消失出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波形頻率大約為250-500次/分如不能及時消除，短時間內心電活動消失第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六室上速伴差傳第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六嚴重的緩慢心律失常-Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落QRS波脫落時的長RR間期等于短RR間期的倍數(shù)P波與QRS波的傳導比率常為5:4、4:3、3:2第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六嚴重的緩慢心律失常-高度房室傳導阻滯P波與QRS波群的傳導比率>3:1的傳導阻滯第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六嚴重的緩慢心律失常-Ⅲ度房室傳導阻滯間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70-80次/分房室分離，PP間期與RR間期各有獨自規(guī)律P波頻率>QRS波頻率，P波可出現(xiàn)在QRS波之前、之中、之后QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異逸搏起搏點位于房室束分叉以上時，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點位于房室束分叉以下時，QRS波群常增寬畸形第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六對血流動力學有潛在影響的急性心律失常類型的心電圖特點竇性心動過速房性心動過速紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速）陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六竇性心動過速P波規(guī)律發(fā)生，頻率>100次/分Ⅰ、Ⅱ、AVF導聯(lián)P波直立，AVR導聯(lián)P波倒置P-R間期0.12-0.2SP-P間隔<0.12S頻率>150次/分時，P波可與其前T波相重疊第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六房性心動過速多由房性早搏誘發(fā)，P，波與竇性P波形態(tài)不同頻率多在130-180次/分之間，較為規(guī)則，P，-R間期≥0.12S伴有不同程度的房室傳導阻滯，以2:1傳導最為常見QRS波群形態(tài)大多呈室上性；伴有室內差異性傳導時QRS波群可增寬，畸形第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速）同一導聯(lián)可見三種以上不同形態(tài)的P波P-P間期、P-R間期、R-R間期完全不等QRS形態(tài)大多正常，頻率多在100-150次/分左右P波偶有不能下傳至心室或出現(xiàn)束支傳導阻滯波型第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六陣發(fā)性室上性心動過速QRS波群3個或3個以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時限正常頻率多在150-250次/分，節(jié)律規(guī)則P波不易辨認，可見P，波，大多重疊于QRS波群內或其終末部位第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心房撲動P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、AVF或V1導聯(lián)最為清晰F波頻率多在250-350次/分F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見，傳導比例>4-6:1，提示伴有房室傳導阻滯R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心房顫動P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對不規(guī)則的f波f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350-600次/分f波以Ⅱ、Ⅲ、AVF或V1導聯(lián)最為清晰V1導聯(lián)f波>1mv為粗顫型，f波<1mv為細顫型QRS波群多與竇性相同，頻率>100次/分為快速性心房纖顫，頻率<100次/分為緩慢型心房纖顫R-R間隔絕對不規(guī)則第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六多源性室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)不一，聯(lián)律間期不一符合室性期前收縮的基本特征易引起室性心動過速或室顫第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六成對性室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群成對連續(xù)發(fā)生符合室性期前收縮特征可誘發(fā)室性心動過速或室顫第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)律型室性期前收縮心電圖基本符合竇性心律提前發(fā)生的QRS波群符合室性期前收縮的特征提前發(fā)生的QRS波群易發(fā)生在長的心動周期之后提前發(fā)生的QRS波群有規(guī)律的發(fā)生，可呈現(xiàn)為二、三、四聯(lián)律第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六RonT型室性期前收縮提前發(fā)生的QRS波落在前一個T波尖峰的前30ms處符合室性期前收縮的QRS波群特征易引起心室顫動第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六對血流動力學無明顯影響的急性心律失常類型的心電圖特點竇性心動過緩Ⅰ度房室傳導阻滯單源性房性期前收縮房室交界性期前收縮單源性室性期前收縮第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六竇性心動過緩P-QRS-T波形符合正常竇性心律的心電圖特征心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六Ⅰ度房室傳導阻滯主要表現(xiàn)為P-R間期延長≥0.21SP波后伴隨有QRS波群與原心電比較，心率相同情況下，P-R間期較原來延長心率過快或P-R間期過度延長，P波與前面T波重疊時，易發(fā)生誤診第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六單源性房性期前收縮在正常的主導節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同P-R間期>0.12SQRS呈室上型，P波落入前一個心動周期的T波中，其后的QRS波可發(fā)生缺失，稱為房性期前收縮未下傳代償間歇常不完全第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六房室交界性期前收縮在正常的主導節(jié)律中突然出現(xiàn)提前的室上型QRS波在提前的QRS波前后可見P，波，P，波也可，埋于QRS不易辨別或引起QRS波變形代償間歇都較完全（早搏前后的兩個竇性P-P間歇等于正常竇P-P間距的兩倍）第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六單源性室性期前收縮在正常的主導節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的QRS波群提早出現(xiàn)的QRS波形態(tài)寬大畸形，時間>0.12S提早的QRS波其前無P波第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六P波的有無對心律失常診斷鑒別的意義P波心房顫動心房撲動無P波有無逆行有逆行P波位置有QRS波之前或終末部QRS波之后較遠處可能正常的心電圖無房室結折返性心動過速或房室結性心律房室折返性心動過速第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六寬QRS心動過速的鑒別診斷定義：寬QRS心動過速是指QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的心動過速。主要包括：室性心動過速（VT）室上性心動過速（SVT）伴差異傳導（差傳）SVT伴束支阻滯（竇性心律有無束支阻滯）旁路前傳型AVRT、快心室率房顫伴旁路前傳（竇性心律有無預激）第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六房室分離（包括室性奪獲和室性融合波）診斷VT特異性100％敏感性20％左右第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心室奪獲室性融合波第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六對血流動力學有明顯影響的急性心律失常的處理快速的心電圖判定治療總體治療原則盡快使用有效的抗心律失常藥物藥物治療無效可采取緊急直流電復律或人工心臟臨時起搏器盡快查找病因并采取針對性治療第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六急性致命性心律失常的緊急處理室顫與無脈性室速首選電除顫推注腎上腺素1mg，30-60S后再予360J電除顫胺碘酮利多卡因除顫成功，胺碘酮持續(xù)靜脈滴注防止復發(fā)除顫不成功，尋找原因糾正難以復律時可考慮使用鎂鹽1-2g靜推，或普魯卡因酰胺30mg/分靜脈推注第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六急性致命性心律失常的緊急處理心臟停搏和無脈性電活動（PEA）的治療心肺復蘇、氣管插管、靜脈通路建立心臟停搏需要至少兩個導聯(lián)以上確認，進行緊急經皮心臟臨時起搏無效時給予腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘或按需重復使用阿托品1mg靜脈推注，每3-5分鐘可重復使用（總量0.04mg/KG）第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六急性致命性心律失常的緊急處理特殊類型的室性心動過速處理雙向性室性心動過速利多卡因氯化鉀及硫酸鎂門冬氨酸鉀鎂鹽第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六急性致命性心律失常的緊急處理尖端扭轉型室性心動過速Q-T間期延長的扭轉型室速處理先天性病因所致者首選β受體阻滯劑獲得性病因所致者首選硫酸鎂必要時試用Ⅰb抗心律失常藥物禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥物Q-T間期正常的扭轉型室速處理聯(lián)律間期不短者首選Ⅰ或Ⅱ類抗心律失常藥物聯(lián)律間期極短者首選異搏定5-10mg靜注，次選心臟起搏術第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六一時識別不清的寬QRS波群心動過速處理首選直流電復律心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注慎用異搏定或洋地黃類藥物嚴重緩慢型心律失常的處理阿托品異丙腎上腺素第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心臟電復律、臨時起搏技術第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六心臟電復律心臟電復律是指應用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時除極，從而中斷折返激動和抑制異位興奮灶，使多種快速性心律失常轉復為竇性心律的方法。電極板安放部位脈沖電流是否與心電圖R波同步同步電復律非同步電復律胸外電復律胸內電復律第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六★心室顫動與心室撲動★已去除病因、藥物治療無效或血流動力學不穩(wěn)定的心房顫動和心房撲動★藥物和其他方法治療無效或伴顯著血流動力學障礙的室性和室上性心動過速★性質未明、治療困難和病情危重的快速性心律失?！镄穆墒С０樾那粌扔懈奖谘ɑ?個月內發(fā)生栓塞事件者★病態(tài)竇房結綜合征慢-快綜合征型或心房顫動伴高度或完全性房室傳導阻滯★洋地黃中毒、風濕活動或重度低血鉀等電解質紊亂所致心律失?！锍掷m(xù)性心房顫動病史超過2-5年，心臟明顯增大或心房顫動的直接病因尚未治愈適應癥禁忌癥第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥心律失常心肌損傷皮膚灼傷栓塞事件、急性肺水腫、發(fā)熱第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六臨時心臟起搏心臟起搏術是用低能量脈沖暫時或長期地刺激心臟的治療方法。主要用于治療嚴重心動過緩及/或防止在緩慢心率基礎上發(fā)生快速心律失常，另外，也可以終止或控制除顫動以外的快速心律失常。臨時心臟起搏適應癥（見P66）第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六起搏類型心房起搏心室起搏雙腔起搏第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六術后常見并發(fā)癥及處理與植入手術有關的并發(fā)癥感染切開排膿、抗感染……局部出血加壓包扎、停用抗凝……鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥氣胸（>30%抽氣）……處理第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六與脈沖發(fā)生器有關的并發(fā)癥局部肌肉跳動降低輸出能量、重新手術起搏器感知功能不良重新手術電池提前耗竭更換起搏器處理第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六與電極導線有關的并發(fā)癥脫位與微脫位重新安置起搏電極心臟穿孔胸透下將導線退回心內膜膈肌刺激降低起搏器輸出、重新安置電極處理導線折斷或絕緣層破裂重新植入新的導線第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六與起搏系統(tǒng)有關的并發(fā)癥起搏器綜合征使用生理性起搏起搏器介導心動過速處理應用磁鐵終止延長心室后心房不應期改變起搏模式啟用起搏器功能預防終止降低最大跟蹤頻率第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六起搏器系統(tǒng)常見故障無刺激脈沖臨時程控為單極觀察起搏信號不能奪獲提高輸出電壓、使用激素不能感知處理提高感知靈敏度，更換起搏導線或脈沖發(fā)生器第五十三頁，共六十頁，編輯于2