心房顫動與腦卒中的挑戰(zhàn)

心房顫動與腦卒中的挑戰(zhàn)第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六心房顫動的流行病學(xué)：美國AdultswithAF(millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11.GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.2.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六中國心房顫動患病率---年齡/性別分層年齡，歲Rateper10030-3940-4950-5960-69Overall男性(n=13358)女性(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79≥800.90.7胡大一，等.中華內(nèi)科雜志；2004P<0.050.77第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六占住院患者的比例7.65%7.90%8.16%1999200020016.06.57.07.58.09.0QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916中國心房顫動住院率平均7.90%第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六心房顫動與腦卒中血栓栓塞性卒中患病率高多發(fā)性梗死、面積大易發(fā)生出血性卒中神經(jīng)功能缺失癥狀重死亡率高第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六中國心房顫動患者腦卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%人群流調(diào),2004住院病人,200305%10%15%20%25%住院病人,2003胡大一，等.中華內(nèi)科雜志；2004；人群流調(diào)戚文航,等.中華心血管病雜志;2003；31:913-916.病例對照研究胡大一，等.中華內(nèi)科雜志；2003;42:157-161.病例對照研究第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六非瓣膜病房顫患者卒中患病率：年齡分層years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2003;42:157-1614.99.715.221.028.932.1第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六心房顫動使缺血性卒中風(fēng)險增加5倍Wolfetal,1991第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六隨年齡增加房顫導(dǎo)致的腦卒中所占比增加FraminghamHeartStudy(n=5,070)1.52.823.59.9p<0.01Wolfetal,

1991第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六房顫導(dǎo)致的卒中致殘率更高7333581636163011Linetal,

1996FraminghamHeartStudy房顫非房顫第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六腦卒中后30天死亡率FraminghamHeartStudyLinetal,1996參數(shù)OR(95%CI)p房顫比非房顫1.84(1.04–3.27)0.036吸煙比非吸煙1.87(1.07–3.27)0.028冠心病比非冠心病1.74(0.98–3.08)0.061Multivariateregressionmodelforriskof30-daypost-strokemortality房顫導(dǎo)致的卒中患者30天死亡率為非房顫患者2倍第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六2%60%38%

房顫抗凝治療不足：中國數(shù)據(jù)

1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2010;41:967-97451%5%44%一般人群1因急性卒中住院390%房顫住院210%華法林無抗凝阿司匹林第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六急診房顫患者的抗凝現(xiàn)狀-全球注冊China10%第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療的指南依從性差:中國住院患者回顧性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%無抗栓治療華法林阿司匹林CHADS2≥1(n=3944) CHADS2<1(n=562)百分比第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六指南依從性差的原因1.VKA實際應(yīng)用中的困難監(jiān)測和劑量調(diào)整不方便，藥物食物相互作用，患者的依從性差2.醫(yī)生對于抗栓獲益風(fēng)險的觀點1–3VKA：低估獲益,高估出血阿司匹林:高估獲益,低估出血3.老年人抗凝的顧慮認(rèn)知異常導(dǎo)致劑量依從性差摔倒危險增加嚴(yán)重出血(如顱內(nèi)出血)4.醫(yī)生更加顧慮藥物相關(guān)的出血1.Bungardetal,2001;2.Man-Son-HingandLaupacis,2003;3.Lipetal,1996;4.Gladstoneetal,2009第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六如何改善房顫抗凝治療的現(xiàn)狀?危險評估分層：CHADS2規(guī)范使用華法林：目標(biāo)INR2.0-3.0新型口服抗凝藥物：非瓣膜病房顫系統(tǒng)管理：抗凝門診和POCT監(jiān)測第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六指南推薦卒中危險分層：CHADS2

近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危險因素積分第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六華法林抗凝INR最佳范圍INR

臨床事件抗凝出血2.0to3.0治療窗低強度的抗凝沒有證據(jù)!第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六PST檢測模式是抗凝患者的最佳選擇患者自測與常規(guī)檢測相比，TTR更理想患者自測與常規(guī)檢測相比，更好地降低臨床事件TTR:INR在目標(biāo)區(qū)間的時間Self-managementoforalanticoagulationinnonvalvularatrialfibrillation(SMAAFstudy).ZKardiol2005;94:182-186.Self-monitoringoforalanticoagulation:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet2006;367:404-411.第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療的系統(tǒng)管理抗凝門診患者手提式自我監(jiān)測儀計算機輔助提高抗凝治療質(zhì)量減少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六新型口服抗凝藥物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

Idrabiotaparinux

Rivaroxaban

Apixaban

DarexabanEdoxaban

Betrixaban

DabigatranORALPARENTERALDX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP889第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六非瓣膜病心房顫動抗凝的研究診斷房顫合并卒中危險因素適合華法林?RELY:DabigatranROCKET:RivaroxabanARISTOTLE:ApixabanENGAGE:EdoxabanAVERROES:Apixaban否是第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六特征RE-LYROCKETARISTOTLE例數(shù)18,11314,26418,201年齡(歲)727370男性

(%)646065未用華法林

(%)503843CHADS2score≥3(%)328730卒中、TIA史

(%)205520心肌梗死史

(%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病

(%)234025高血壓

(%)799188TTR(%)6458663項非瓣膜心房顫動研究的比較第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六新型抗凝藥物與華法林比較的獲益終點達吡加群150110阿哌沙班卒中或系統(tǒng)栓塞(非劣效)√√√√降低缺血卒中√√√√降低死亡降低嚴(yán)重出血增加胃腸出血(√)

√√(√)(√)增加心肌梗死較少治療中止√ConnollySetalNEJM2009&NEJM2011;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011降低出血卒中卒中或系統(tǒng)栓塞(優(yōu)效)√√√√√√√利伐沙班第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六華法林

Apixaban DabigatranRivaroxaban新型抗凝藥物費用瓣膜病特異性拮抗劑腎功能不全合并用藥和藥物轉(zhuǎn)換第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六小結(jié)心房顫動是全球面臨的挑戰(zhàn)，未來中國房顫患者也將快速增長。房顫導(dǎo)致的卒中致死和致殘率高。現(xiàn)實的醫(yī)療實踐中，由于多種原因?qū)е滦姆款潉幼渲械念A(yù)防很不理想，華法林的應(yīng)用比例較低，中國低于10%?？鼓委煹闹改弦缽男圆?，急需改進。危險評分，規(guī)范使用華法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝門診和系統(tǒng)管理。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2血管內(nèi)皮炎癥的獨立危險因子促進動脈粥樣硬化（AS），是AS新的危險因子能夠獨立預(yù)測AS的風(fēng)險獨立預(yù)測心腦血管栓塞性疾病的提示性指標(biāo)第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六心腦血管疾病是人類死亡的主要原因血栓栓塞性疾病的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六尋找能夠反應(yīng)這種動態(tài)變化過程的介質(zhì)尤為重要脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein-AssociatedPhospholipaseA2Lp-PLA2)一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期六脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，英文簡寫Lp-P