淺論喉部分切除術(shù)的治療現(xiàn)狀及展望

淺論喉部分切除術(shù)的治療現(xiàn)狀及展望【摘要】喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，隨著喉癌治療的逐漸規(guī)范及技術(shù)水平的提高，喉部分切除術(shù)的比例大大增加，使得喉功能得以最大限度保留，從而使患者的生活質(zhì)量得到提高。本文就喉部分切除術(shù)的治療現(xiàn)狀及新技術(shù)進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】喉腫瘤;喉切除術(shù)

自1862年Sands施行世界上第一例喉癌喉部分切除術(shù)以來，喉癌手術(shù)治療經(jīng)歷了從喉部分切除術(shù)到全喉切除術(shù)為主，又從全喉切除術(shù)過渡到以喉部分切除術(shù)為主的發(fā)展過程。20世紀(jì)40年代之前，多數(shù)學(xué)者傾向于全喉切除術(shù)，術(shù)后患者喪失喉功能，脫離社會生活，生存質(zhì)量極差。隨著現(xiàn)代喉外科技術(shù)的發(fā)展及對喉的胚胎發(fā)育、喉的解剖及喉癌病理生理學(xué)特性等方面的深入研究，喉功能保全性手術(shù)受到廣泛的重視，上世紀(jì)中葉以來喉部分切除術(shù)得到了迅速發(fā)展，這在很大程度上改善了患者的生存質(zhì)量。

1喉癌部分切除的理論依據(jù)

上世紀(jì)中葉開始，隨著對喉的胚胎發(fā)育、解剖及腫瘤的病理等方面的研究，人們發(fā)現(xiàn)喉在胚胎發(fā)育早期左右兩側(cè)和上下區(qū)域是分開的，喉的聲門上區(qū)源于原始咽，聲帶及聲門下區(qū)源于氣管上端。從解剖上看，喉左右兩側(cè)的淋巴較少溝通，聲門上、聲門、聲門下的喉淋巴引流各自成系。喉的各區(qū)之間分界清楚，聲門上與聲門之間有喉室外角為界，聲門與聲門下區(qū)之間有彈力圓錐為界，這些分界對喉癌的擴(kuò)散起到了屏障作用。病理研究方面，通過對喉癌標(biāo)本的連續(xù)切片觀察，發(fā)現(xiàn)喉癌在各解剖區(qū)的發(fā)展及擴(kuò)散各有其特點，癌腫往往發(fā)生在喉的一個解剖部位，逐漸擴(kuò)展到其他解剖部位或偏重一側(cè)，在晚期也很少全喉兩側(cè)各解剖部位都被侵犯［1］，這些基礎(chǔ)研究為喉癌部分切除提供了強(qiáng)大的理論支持。

2術(shù)式的選擇

Tufano等［2］提出喉功能保全手術(shù)的四個原則：(1)重視局部控制率；(2)能準(zhǔn)確估計腫瘤侵犯范圍；(3)保護(hù)好環(huán)杓關(guān)節(jié)是保持喉功能的關(guān)鍵；(4)既要保留足夠安全緣，也要保存患者呼吸、吞咽功能。于何等［3］指出根據(jù)臨床表現(xiàn)、電子喉鏡、CT等檢查對腫瘤形態(tài)、侵及范圍、大小、生長部位等進(jìn)行綜合分析來決定術(shù)式。切除病變應(yīng)保留安全緣大于5mm，術(shù)中送冰凍病理檢查，如果手術(shù)切緣為陽性則術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍或更改手術(shù)方式。常見手術(shù)方式有以下幾種。

聲帶切除術(shù)

適用于：聲門型喉癌Tla病變，切除組織：甲狀軟骨裂開，切除一側(cè)聲帶，從前聯(lián)合到聲帶突。激光治療早期喉癌優(yōu)勢明顯,目前這一手術(shù)已逐漸被激光切除術(shù)替代。

喉垂直部分切除術(shù)

適用于：聲門型喉癌或聲門上型喉癌T2，切除組織：甲狀軟骨裂開，切除聲帶及室?guī)?，有時切除聲帶突，甲狀軟骨可保留。

垂直半喉切除

適用于聲門型喉癌T2、T3病變，切除范圍包括患側(cè)聲帶、室?guī)?、喉室、一?cè)襞裂及相應(yīng)的半側(cè)甲狀軟骨板，患側(cè)1／2環(huán)狀軟骨。

喉聲門上水平部分切除術(shù)

適用于：聲門上型喉癌T1；聲門上型喉癌T2，腫瘤占據(jù)聲門上組織，舌骨上、舌骨下(會厭舌面、喉面及室?guī)?均有腫瘤，喉室及聲門沒有侵犯；聲門上型喉癌T3，腫瘤已侵入會厭前間隙或會厭谷。

喉聲門上水平垂直部分切除術(shù)

適用于：聲門上型喉癌T2，室?guī)Ш蠖思奥晭恢車芮郑紶钴浌腔顒?；聲門上型喉癌T3，侵及聲帶，一側(cè)杓狀軟骨固定。

喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)

適用于為腫瘤位于一側(cè)聲帶，侵及前聯(lián)合，對側(cè)聲帶受侵犯不超過其前1／2，或侵犯同側(cè)襞裂，但環(huán)狀軟骨無侵犯。

喉近全切除術(shù)

適用于喉癌，聲門型或聲門下型T3、T4。

3頸淋巴結(jié)處理

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最顯著的獨立的不良預(yù)后因素。喉癌主要通過頸淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者低50%［4］，且容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。聲門上區(qū)淋巴管豐富，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較高，功能性頸清掃術(shù)是解決隱匿性轉(zhuǎn)移的好辦法。聲門區(qū)淋巴管較少，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，但若腫瘤向聲門上，聲門下浸潤時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會明顯增加，文獻(xiàn)報道晚期聲門型喉癌的隱匿型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在3%～%之間［5］。對臨床檢查沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險隱性轉(zhuǎn)移cN0喉癌患者，應(yīng)如何診斷和處理仍然有很大的爭議。爭議的原因就是臨床誤診及現(xiàn)有的影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI及PET無法有效判斷頸部淋巴結(jié)狀態(tài)。為此，學(xué)者們進(jìn)行了不斷的探索，試圖找出一種方法來高效、準(zhǔn)確判斷局部淋巴結(jié)的狀態(tài)，指導(dǎo)臨床治療，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)隨之應(yīng)運而生。該技術(shù)通過對前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode，SLN)即首先對接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)進(jìn)行檢測，目前用于SLNB的定位方法主要有三種：藍(lán)染料法；放射性同位素示蹤法；藍(lán)染料和放射性同位素示蹤法聯(lián)合應(yīng)用。國外學(xué)者Tomifuji等［6］研究表明SLNB在判斷頸淋巴結(jié)狀態(tài)方面是一種可靠的策略，同時對評估是否行單側(cè)或者雙側(cè)頸清掃術(shù)也具有重要意義。

4修復(fù)和重建

喉部分切除術(shù)后對殘喉的結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能重建，主要是防止誤吸，提高發(fā)音質(zhì)量及建立呼吸通道。術(shù)前無固定的修復(fù)模式，常需術(shù)中因喉部的缺損情況及可以利用的組織來確定。修復(fù)式很多，目前臨床常用修復(fù)材料有：頸闊肌肌皮瓣、頸闊肌肌筋膜瓣、胸舌骨肌瓣、頸部轉(zhuǎn)門肌皮瓣、甲狀軟骨外膜、殘存會厭等。筋膜瓣可塑性大，抗感染力強(qiáng)，取材方便，代謝低，容易成活，術(shù)中可根據(jù)喉腔缺損情況設(shè)計制作成單蒂或雙蒂的筋膜瓣來修復(fù)，一般只適宜修復(fù)小范圍缺損。肌皮瓣血循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，成活率較高，取材方便，其組織較大，可修復(fù)喉部分切除術(shù)后大范圍缺損，但應(yīng)修剪合適，過大容易造成喉腔狹窄而拔管困難，過小則術(shù)后發(fā)音質(zhì)量不佳。具有完整肌筋膜的帶狀肌瓣，以筋膜面作為新喉腔襯里，愈合后光滑平整，可提高拔管率，減少術(shù)后喉狹窄的發(fā)生，是修復(fù)聲帶缺如、進(jìn)行發(fā)音重建的良好材料［7］。修復(fù)方式及技巧對患者術(shù)后發(fā)音影響很大，修復(fù)不良所致聲門阻塞和會厭長度是決定喉手術(shù)后發(fā)聲質(zhì)量的關(guān)鍵因素［8］。

5生存率

20世紀(jì)50年代開始實行的喉部分切除術(shù)，其治療結(jié)果與喉全切術(shù)后無顯著差異，但保留了喉功能，提高了生活質(zhì)量。季文樾等［9］報道喉部分切除術(shù)的5年生存率為85％，其生存率受喉癌分期影響較為明顯。早期聲門型喉癌，前聯(lián)合未受累時，手術(shù)5年局部控制率達(dá)91%［10］。對T3、T4晚期喉癌，國內(nèi)唐平章等［11］報告3年生存率為%，5年生存率為%。季文樾等［12］報告為70%及64%。對喉聲門上型癌，周梁等［13］報道喉聲門上水平部分切除術(shù)治療T1、T2聲門上型喉癌的局部控制率為85%～100%。累及會厭前間隙的T3病變和累及舌根、咽會厭襞的T4病變，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，行喉聲門上部分切除術(shù),術(shù)后局部復(fù)發(fā)并無增加。

6喉部分切除目前存在的問題

提高拔管率是提高患者生存質(zhì)量的重要標(biāo)志，只有拔除了氣管套管，才基本上恢復(fù)了喉的全部功能。MárquezMoyano等［14］研究表明喉部分切除對患者的生存質(zhì)量影響較小，術(shù)后不能拔管是影響生存質(zhì)量的重要因素。拔管困難的主要原因是新建的喉腔狹窄，其原因很多，如病變大小、切除范圍、操作者的經(jīng)驗及熟練程度、修復(fù)方式、呼吸道細(xì)菌感染等。因此，提高手術(shù)技巧，改善修復(fù)方式，新材料應(yīng)用于喉腔創(chuàng)面的修復(fù)是當(dāng)前研究的熱點。

喉癌術(shù)后失敗的原因主要為局部復(fù)發(fā)和頸部轉(zhuǎn)移，國外學(xué)者［15］報告喉部分切除腫瘤的局部復(fù)發(fā)率在11%～19%之間。復(fù)發(fā)病例半數(shù)以上是因腫瘤切除不徹底，部分病例復(fù)發(fā)是術(shù)式選擇不當(dāng)、切除范圍過小有關(guān)。如何避免過低估計病變程度，Barbosa等［16］認(rèn)為層厚mm水平位和矢狀位CT平掃有助于術(shù)前對腫瘤侵犯范圍的正確判斷。而術(shù)中采用冰凍切片來指導(dǎo)手術(shù)切緣顯得尤為重要。另外，喉部分切除術(shù)后由于失去正常結(jié)構(gòu)對復(fù)發(fā)腫瘤向外侵犯的“屏障”作用，喉腔成形的各種修補(bǔ)材料的覆蓋，使腫瘤復(fù)發(fā)不易早期發(fā)現(xiàn)，且容易向喉外直接侵犯頸前軟組織，可達(dá)頸前皮下及皮膚。

喉癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及頸部轉(zhuǎn)移應(yīng)用何種挽救措施為宜，取決于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病變發(fā)現(xiàn)的早晚、侵及范圍、機(jī)體狀態(tài)及有無遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。由于術(shù)后瘢痕粘連以及放療后纖維組織增生，故行放療或化療多不敏感，其療效有限且有可能給患者帶來不應(yīng)有的損害。而喉復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌行積極的手術(shù)治療，對提高患者生存期和改善生存質(zhì)量有重要意義，條件允許者應(yīng)首選手術(shù)切除。

喉部分切除術(shù)主要是滿足患者的發(fā)音、呼吸、吞咽功能，但由于患者自身條件，術(shù)者手術(shù)技巧，手術(shù)經(jīng)驗，致一部分患者術(shù)后功能滿足不理想。手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，除了考慮腫瘤的部位、侵犯范圍，也應(yīng)考慮患者全身條件，對高齡、全身多器官病變、尤其是心、肺功能欠佳，嚴(yán)重糖尿病等，雖是T1、T2病變，仍不能勉強(qiáng)作喉功能保全手術(shù)［17］。

7展望

喉部分切除術(shù)后對殘喉的結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能重建中，單一組織瓣由于自身面積所限僅能構(gòu)筑部分喉結(jié)構(gòu)，存在著一定的局限性，同時由于缺乏支撐結(jié)構(gòu)容易使新喉塌陷狹窄，增加拔管的難度，而且傳統(tǒng)的自體、同種異體軟骨組織或人工普代材料的修復(fù)方法存在著犧牲健康組織、免疫排斥和難以與機(jī)體融合等缺點。近年來，各項新技術(shù)的研究可望從根本上改變這一傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式。

軟骨組織工程的興起為喉軟骨缺損的理想修復(fù)和功能重建提供新途徑。首先，胚胎干細(xì)胞、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞和采用基因轉(zhuǎn)染技術(shù)及端粒酶調(diào)節(jié)技術(shù)促進(jìn)軟骨細(xì)胞生長、延緩其功能老化等研究已取得了階段性成果；其次，通過天然和人工合成生物材料的優(yōu)化組合及納米技術(shù)的應(yīng)用，有望生產(chǎn)出具有更佳的生物相容性、三維多孔性、表面特異誘導(dǎo)性、增殖促進(jìn)性、精確降解性和可靠塑形性的組織工程支架材料。最后，隨著模擬體內(nèi)生長環(huán)境裝置的研發(fā)，使得在體外構(gòu)建可實際應(yīng)用的組織工程化軟骨成為可能。從而達(dá)到以從機(jī)體獲取少量種子細(xì)胞為代價，構(gòu)建一個符合人體需要的、能修復(fù)機(jī)體缺損并能恢復(fù)基本生理功能的組織或器官。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補(bǔ)片：根據(jù)供體來源，臨床應(yīng)用的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)可分為異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)。前者來源于人體皮膚，后者主要由哺乳動物的真皮制備，如牛皮、豬皮等。ADM具有來源方便、組織相容性好,厚薄適宜,易于周圍上皮爬行,與周圍組織融合,術(shù)前放療或術(shù)后放療不影響移植，操作簡便省時,可獲得足夠直徑的管腔、滿意的吞咽功能等優(yōu)點，目前已成功應(yīng)用于臨床。

人工神經(jīng)導(dǎo)管：對大的神經(jīng)損傷醫(yī)生常利用自體神經(jīng)移植來修復(fù)，這會損傷某些組織和器官，而人工神經(jīng)導(dǎo)管可以克服這個問題［18］。

喉部分切除術(shù)發(fā)展到今天，手術(shù)日益成熟，但修復(fù)方式及材料還有待提高。而新型修復(fù)材料的興起和發(fā)展，通過優(yōu)化設(shè)計，可制備出無抗原性、來源不受限、可按預(yù)先塑形、具有生命力的組織或器官，避免目前用傳統(tǒng)方法修復(fù)病損的許多弊端，為患者的康復(fù)帶來福音。

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