抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)全

抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)全第一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六定義

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成。

第二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素抗微生物藥物＝抗菌藥＋抗病毒藥抗菌藥物＝抗生素＋合成抗菌藥化療藥物

＝抗微生物藥＋腫瘤化療藥抗感染藥物＝抗微生物藥＋抗寄生蟲(chóng)藥抗菌素第三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六瓦特和蒸汽機(jī)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)第一任主席Dr.WalshMcDermott“20世紀(jì)抗菌藥物的誕生和應(yīng)用，如同18世紀(jì)蒸汽機(jī)的發(fā)明對(duì)工業(yè)革命推動(dòng)，具有里程碑式的重要意義”?？咕幬锏臍v史意義抗菌藥物的誕生和使用標(biāo)志著人們對(duì)疾病的治療進(jìn)入了一個(gè)全新的階段。第四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六細(xì)菌耐藥性

病原菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生了抵抗力，即由原來(lái)敏感（sensitive，S）變?yōu)椴幻舾谢蚰退帲╮esistant，R）。第五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的發(fā)展導(dǎo)致著細(xì)菌耐藥性的變遷半個(gè)多世紀(jì)后的今天，抗感染治療沒(méi)有變得越來(lái)越簡(jiǎn)單而是恰恰相反，人類的抗感染治療面臨新的，更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)！第六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的現(xiàn)狀第七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六當(dāng)前MDR致病菌感染已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)第八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一方面：耐藥菌縱橫江湖，臨床醫(yī)生手中的武器愈來(lái)愈少。另一方面：當(dāng)前抗菌藥物的研發(fā)數(shù)量急劇減少，新藥研發(fā)可謂是到了舉步維艱的地步。

IDSA制定了一項(xiàng)宏遠(yuǎn)目標(biāo)——“10X’20”，以激勵(lì)抗菌藥物的研發(fā)?？咕幬锏默F(xiàn)狀第九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六中國(guó)現(xiàn)狀

“我國(guó)是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國(guó)家之一。由于濫用抗生素，在中國(guó)，細(xì)菌整體的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家；真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素?！钡谑?yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

警示！

一些專家甚至認(rèn)為，一旦真正意義上的“超級(jí)細(xì)菌”爆發(fā)，中國(guó)將有可能成為“超級(jí)細(xì)菌”的重災(zāi)區(qū)。第十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六“超級(jí)細(xì)菌”案例2009年春節(jié)后，北京協(xié)和醫(yī)院感染科碰到了一個(gè)棘手患者：重癥監(jiān)護(hù)病房1名年僅21歲女孩，剛剛接受肺移植，但醫(yī)生就在她的胸水和痰液中發(fā)現(xiàn)高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。它能抵抗醫(yī)生手頭所有的抗生素，僅對(duì)多粘菌素敏感，但該藥有嚴(yán)重腎毒性，病人恰巧患有腎衰竭。所謂“超級(jí)細(xì)菌”是指那些幾乎對(duì)所有抗生素都有抵抗力的細(xì)菌，其出現(xiàn)恰恰是因?yàn)榭股氐臑E用。這名攜帶“超級(jí)細(xì)菌”患者，在13歲時(shí)就被診斷肺囊性纖維化。在過(guò)去8年中，“她一直反反復(fù)復(fù)地應(yīng)用各種抗生素”。大量的抗生素雖殺死無(wú)數(shù)試圖侵蝕女孩的細(xì)菌，但也“錘煉”出不再害怕抗生素的“超級(jí)細(xì)菌”。無(wú)藥可醫(yī)，這是一個(gè)極危險(xiǎn)的“后抗感染時(shí)代”信號(hào)！第十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六警示！多重耐藥（MDR）預(yù)示我們正在進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”！第十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見(jiàn)抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)1.衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)附件2.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)第十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《指導(dǎo)原則》對(duì)感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，各種常見(jiàn)細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。第十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六《指導(dǎo)原則》共分四部分：一：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四：各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。4.按照抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。第十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。第十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六細(xì)菌性感染患者的癥狀體征

癥狀體征會(huì)根據(jù)感染部位和感染病原菌的不同而有不同表現(xiàn)：細(xì)菌性肺炎：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性痰）細(xì)菌性中耳炎：耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜充血和膨隆、鼓膜穿孔伴黃色滲液。體表感染：病灶流膿、紅、腫，伴發(fā)熱。第二十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)1.衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)附件2.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)第二十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的管理2009.3我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)政策38號(hào)文件第二十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)4.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)5.關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》201120122013抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)第二十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

通過(guò)開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

第二十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部自2012年8月1日起施行

7.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號(hào)8.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)第二十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開(kāi)展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。

第二十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部自2012年8月1日起施行

7.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號(hào)8.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)

（出臺(tái)新版《原則》，落實(shí)有關(guān)法規(guī)、加強(qiáng)綜合管理、加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)……）抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)第二十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見(jiàn)抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第二十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床常用抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類喹諾酮類藥物大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類氨基糖苷類其它抗菌藥物第二十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

β內(nèi)酰胺類抗生素

β內(nèi)酰胺類抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。繁殖期殺菌劑與細(xì)菌細(xì)胞壁上PBP相結(jié)合，使粘肽（肽聚糖）無(wú)法交聯(lián)而生成胞壁和中隔，導(dǎo)致細(xì)胞壁合成受阻、喪失其屏障作用，使細(xì)菌細(xì)胞腫脹、破裂而死亡。人和動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，故β-內(nèi)酰胺類對(duì)人和動(dòng)物毒性低。第三十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六β-內(nèi)酰胺類青霉素類

非典型-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類青霉素G、芐星青霉素等半合成衍生物一代：二代：三代：四代：頭霉素類：碳青霉烯類：?jiǎn)苇h(huán)-內(nèi)酰胺類：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑：耐酶：廣譜：甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢西丁、頭孢美唑亞胺培南西司他丁、美羅培南氨曲南舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸第三十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六青霉素類窄譜青霉素（青霉素G）①革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，腸球菌屬中度敏感，對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無(wú)效；②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)其普遍耐藥，耐藥率達(dá)90%~100%③組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度，可用于流行性腦膜炎的治療；④各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體）敏感），可用于梅毒的治療。

第三十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.屬時(shí)間依賴性藥物，應(yīng)每日6或8小時(shí)給藥一次。全身一次大劑量應(yīng)用青霉素，可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病)。2.青霉素可安全應(yīng)用于孕婦，少量可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳。3.老年人腎功能輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。4.變態(tài)反應(yīng)反生率高，用藥前必須作過(guò)敏原皮試；注意事項(xiàng)第三十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六青霉素類

耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。①耐青霉素酶②窄譜抗生素，限用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥；③骨組織濃度較高，可用于治療骨髓炎④血漿蛋白結(jié)合率均在95%以上，不易透過(guò)血腦屏障，對(duì)中樞感染不適用⑤對(duì)MRSA無(wú)效第三十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六廣譜半合成青霉素—無(wú)抗銅綠假單胞菌活性代表藥物：氨芐西林、阿莫西林特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌活性近似于青霉素，增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性。不耐酶，對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差。對(duì)流感嗜血桿菌、腸球菌作用較優(yōu)青霉素類第三十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六廣譜半合成青霉素—無(wú)抗銅綠假單胞菌活性對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等耐藥；阿莫西林在膽道、肺組織、尿路的濃度較高，用于治療膽囊炎、呼吸道感染、尿路感染等。抗幽門螺旋桿菌，用于潰瘍病的治療。青霉素類第三十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六廣譜半合成青霉素—具抗銅綠假單胞菌活性代表藥物：哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林特點(diǎn)：對(duì)G+菌、G-菌均有良好作用，對(duì)G+菌與氨芐西林相似或稍弱，對(duì)G-桿菌的作用強(qiáng)，尤其是對(duì)銅綠假單胞菌有特效；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強(qiáng)，替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性哌拉西林在腦中的藥物濃度高，用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染；對(duì)脆弱擬桿菌等多種厭氧菌敏感。青霉素類第三十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六頭孢菌素類耐青霉素酶過(guò)敏反應(yīng)較少（與青霉素約有5%~10%的交叉過(guò)敏反應(yīng)）廣譜，覆蓋常見(jiàn)病原菌根據(jù)抗菌譜、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、抗革蘭陰性菌活性不同，以及對(duì)腎臟毒性，目前將頭孢菌素分為四代。第三十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第一代頭孢菌素：代表藥物：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢硫脒等。1.對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多G－菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶所水解2.對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；

頭孢菌素類第三十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第一代頭孢菌素

3.對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；

4.不易透過(guò)血腦屏障，腦脊液中濃度低

5.有一定腎毒性；

6.頭孢硫脒體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用；

7.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染頭孢菌素類第四十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二代頭孢菌素：代表藥物：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛等1.兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽(yáng)性菌活性與第一代相似或稍弱，對(duì)MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無(wú)效；2.抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對(duì)普通變形桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性差；3.β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加。頭孢菌素類第四十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第二代頭孢菌素4.頭孢呋辛是較好的品種，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、淋球菌的抗菌作用良好；幾無(wú)腎毒性；能順利透過(guò)血腦屏障；5.頭孢孟多干擾血小板的功能和維生素K的代謝，引起出血。用藥期間飲酒可出現(xiàn)“雙硫侖”樣反應(yīng):面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和出汗等癥狀。頭孢菌素類第四十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第三代頭孢菌素

代表藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)各種革蘭陰性桿菌和腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，對(duì)G＋菌不及第一和第二代頭孢菌素類除頭孢哌酮大多數(shù)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被ESBLs、AmpC酶水解；多數(shù)可透過(guò)血腦屏障（頭孢哌酮除外），部分品種膽汁中濃度較高基本無(wú)腎毒性頭孢菌素類第四十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌等于或優(yōu)于一代頭孢，對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對(duì)腸球菌、MRSA耐藥，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較頭孢噻肟、曲松等差，對(duì)陰性菌的作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強(qiáng)，頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶。頭孢菌素類第四十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第四代頭孢菌素代表藥物：頭孢吡肟、頭孢匹羅對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)，尤其是AmpC酶，對(duì)產(chǎn)ESBL酶的細(xì)菌效果不確定，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)低誘導(dǎo)：不易誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生與第三代無(wú)交叉耐藥；毒性低頭孢菌素類第四十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第四代頭孢菌素對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng)，對(duì)腸桿菌作用較頭孢他啶強(qiáng)2～4倍，對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢他啶相似對(duì)陽(yáng)性球菌作用比三代頭孢強(qiáng)，對(duì)耐青霉素的肺炎鏈球菌有強(qiáng)大的作用對(duì)部分三代頭孢耐藥菌仍有活性，對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無(wú)效頭孢菌素類第四十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第四十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

代表藥物：頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑等化學(xué)結(jié)構(gòu)、抗菌譜和抗菌活性方面與二代頭孢菌素類似，因此以頭孢命名。頭孢米諾抗菌活性類似第三代頭孢。對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的選用藥，但可被AmpC酶水解。對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染。頭霉素類第四十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

代表藥物：氨曲南結(jié)構(gòu)的改變，使其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，較第三代頭孢菌素穩(wěn)定抗菌譜狹窄，對(duì)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌、沙雷氏菌、不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌有較強(qiáng)作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌無(wú)作用，臨床主要用于敏感革蘭陰性菌所致感染毒性低能夠進(jìn)入腦脊液與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過(guò)敏反應(yīng)少，用前無(wú)需作皮試單環(huán)β-內(nèi)酰胺類第四十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，依次為克拉維酸、舒巴坦。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑結(jié)構(gòu)與β－內(nèi)酰胺類抗生素相似，與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。抑制青霉素酶、頭孢菌素酶、ESBLs克拉維酸不能透過(guò)血腦屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。含舒巴坦的合劑對(duì)不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)。β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑第五十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

代表藥物：亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽?、美羅培南（美平）、帕尼培南倍他米?。吮秾帲┛咕V極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有抗菌作用。適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染。碳青霉烯類抗生素第五十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，是對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種，對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌、洋蔥假單胞菌、MRSA、腸球菌效果不佳較易引起二重感染。泰能可引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南倍他米隆、美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者碳青霉烯類抗生素第五十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六化學(xué)合成抗菌藥物，快速殺菌劑。通過(guò)抑制細(xì)菌DNA合成過(guò)程中的DNA旋轉(zhuǎn)酶而發(fā)揮殺菌作用抗菌譜廣，對(duì)G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其對(duì)G-菌，部分品種對(duì)厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體亦有作用。喹諾酮類抗菌藥物第五十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達(dá)到有效的抑菌或殺菌作用；半衰期較長(zhǎng)，屬濃度依賴型，可以減少給藥次數(shù)，使用方便；多數(shù)藥物既能靜脈注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序貫療法。喹諾酮類抗菌藥物第五十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六喹諾酮類的分類第一代萘啶酸（1962年），主要對(duì)G－菌有效，現(xiàn)已很少使用。第二代吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中濃度低而尿中濃度高，僅限于泌尿系及腸道感染。第三代80年代以后開(kāi)發(fā)的氟喹諾酮。在第二代的基礎(chǔ)上，增加了抗G＋球菌、支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的活性，包括諾氟沙星、（左）氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、依諾沙星、加替沙星等第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，包括莫西沙星、吉米沙星等第五十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)者，特別是銅綠假單胞菌。左氧、氧氟與之相仿或略低。左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強(qiáng)了對(duì)肺炎球菌等呼吸道常見(jiàn)病原菌的抗菌活性，同時(shí)對(duì)非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；第五十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六諾氟沙星在本類藥物中抗菌活性最低，在腸道濃度高，常用于腸道、泌尿道感染。莫西沙星對(duì)陽(yáng)性菌、陰性菌、厭氧菌的作用都加強(qiáng)，對(duì)陰性菌的作用與環(huán)丙相當(dāng)，毒性低，幾乎沒(méi)有光敏反應(yīng)。本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥；喹諾酮類藥物第五十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)第五十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六喹諾酮類用藥注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女及18歲以下青少年及嬰幼兒不宜用。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與制酸劑等含鈣、鎂、鋁離子的藥物合用。第五十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六屬抑菌劑，抗菌譜與青霉素相仿，屬窄譜類，對(duì)G＋球菌和G－球菌有效細(xì)胞、組織中濃度高于血濃度，對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原菌有效臨床應(yīng)用于治療耐青霉素的金葡菌感染和對(duì)青霉素過(guò)敏者以及支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原菌感染主要經(jīng)膽汁排泄，不易透過(guò)血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第六十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六大環(huán)內(nèi)酯類新品種（阿奇、克拉等）對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用增強(qiáng)；阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用為本類中最強(qiáng)者；半衰期長(zhǎng)達(dá)36～48小時(shí)，每日只需給藥一次克拉霉素作用快，對(duì)陽(yáng)性菌的作用比阿奇強(qiáng)，對(duì)肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者，對(duì)幽門螺桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第六十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng)紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，確定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。第六十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

代表藥物：林可霉素、克林霉素屬抑菌劑，作用機(jī)制和抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強(qiáng)4～8倍。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌具有顯著活性所有G—菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。骨組織中濃度高，為金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎的首選藥林可酰胺類抗生素第六十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六使用本類藥物時(shí)可發(fā)生腹瀉，嚴(yán)重者可發(fā)生偽膜性腸炎，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用不推薦用于新生兒妊娠期患者確有指征時(shí)慎用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。肝損患者盡量避免使用該類藥物。林可酰胺類注意事項(xiàng)第六十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六氨基糖苷類藥物

慶大霉素、阿米卡星、依替米星抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用，對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強(qiáng)大活性，對(duì)厭氧菌無(wú)效。中、重度假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合。大觀霉素僅適用于單純性淋病。有后效作用，屬濃度依賴型藥物，每日給藥1～2次即可。第六十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六氨基糖苷類注意事項(xiàng)任何品種均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌作用差，又有明顯耳腎毒性，因此對(duì)門急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其耳、腎毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。第六十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六氨基糖苷類注意事項(xiàng)新生兒應(yīng)盡量避免使用本類藥物；嬰幼兒、老年患者應(yīng)慎用該類藥物；妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免使用；本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或者強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢合用時(shí)可能增加腎毒性。本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下注射，因可能引起黃斑壞死。第六十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六糖肽類

代表藥物：萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧抗菌譜窄，抗菌作用強(qiáng)；對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌；具有一定的耳腎毒性，紅人綜合癥。第六十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床主要用于耐藥菌所致的嚴(yán)重感染、對(duì)青霉素過(guò)敏的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染、粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；萬(wàn)古耐藥的腸球菌屬常對(duì)替考拉寧敏感。糖肽類第六十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六磷霉素是化學(xué)合成的廣譜抗生素，快速殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量小，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏，毒性極低?？咕V廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類及頭孢菌素類差；能與多重耐藥性細(xì)菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進(jìn)入，故磷霉素與β-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬(wàn)古、氟喹諾酮類等合用具有協(xié)同作用；第七十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六多粘菌素類多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對(duì)革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)各種變形桿菌、革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌均耐藥；有嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性；偶有多重耐藥革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染其他藥物無(wú)效時(shí)可作為選用藥物；第七十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六其他類四環(huán)素類（土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素）氯霉素硝基咪唑類磺胺類利福霉素類氧頭孢烯類（拉氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）惡唑烷酮類（利奈唑胺）第七十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見(jiàn)抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.特殊病理、生理狀態(tài)下抗菌藥物的應(yīng)用4.常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第七十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低者易通過(guò)血腦屏障炎癥時(shí)血腦屏障通透性可增加體內(nèi)特殊生理屏障胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)在妊娠期應(yīng)避免使用對(duì)胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物－氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等第七十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素等少數(shù)藥物可在骨組織中達(dá)到有效濃度。前列腺分布：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達(dá)有效濃度。漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，有時(shí)需腔內(nèi)局部注入藥物。體內(nèi)特殊生理屏障第七十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第七十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。（克林霉素、阿奇霉素、多西環(huán)素、氯霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮）2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。（克拉霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、甲硝唑）第七十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。（氨基糖苷類、四環(huán)素、第一代頭孢）4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。第七十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。第七十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。第八十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。第八十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。

氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。第八十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。第八十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。第八十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第八十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。第八十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六小兒患者抗菌藥物

（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。第八十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六小兒患者抗菌藥物

（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。第八十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。

2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。

3.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。第八十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。第九十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。第九十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見(jiàn)抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3.特殊病理、生理狀態(tài)下抗菌藥物的應(yīng)用4.常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則主要內(nèi)容第九十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時(shí)也有腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時(shí)才應(yīng)用。第九十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性細(xì)菌性上呼吸道感染

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌【病原治療】

1.青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。2.青霉素過(guò)敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應(yīng)用應(yīng)參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r。3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。第九十