高齡髖部骨折的手術(shù)治療分析

流行病學(xué)特點(diǎn)：社會老齡化：建國前，中國人平均壽命僅35歲。2002年，中國人的平均壽命為71.8歲平均壽命70歲的地區(qū)髖部骨折的年發(fā)病率約1‰，平均壽命80歲則達(dá)到2‰每年中國的髖部骨折患者達(dá)100萬以上老年患者居多，社會負(fù)擔(dān)沉重當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)挑戰(zhàn)：骨折粉碎性骨質(zhì)疏松全身狀況差、并存疾病多易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率較高經(jīng)濟(jì)狀況令人擔(dān)憂社會負(fù)擔(dān)重當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)

治療選擇Operative?operativeconservative當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)臨床資料：≥80歲行手術(shù)治療的股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折患者170例男，49例；女，121例年齡80至96歲，平均84.9歲當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)年齡分布19例65例86例當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)骨折類型Ⅰ型5例Ⅱ型9例Ⅲ型28例Ⅳ型40例逆粗隆型5例Ⅰ型7例Ⅱ型20例Ⅲ型33例Ⅳ型23例股骨頸骨折按Garden分型轉(zhuǎn)子間骨折按Evan分型當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)手術(shù)方式人工股骨頭置換術(shù)全髖置換術(shù)滑動式鵝頭釘三枚空心螺紋釘總計(jì)股骨頸骨折61109282粗隆間骨折0087188總計(jì)6110963170當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并存癥75.3％（128例）的患者有一種或一種以上并存癥年齡越大，并存癥越多，90歲以上的患者達(dá)83.3％13.5％（23例）含3種或3種以上的并存癥當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)高血壓癥狀性心律失常胃出血或潰瘍糖尿病慢支腦中風(fēng)史冠心病惡性腫瘤尿路感染老年性癡呆等當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)伴發(fā)骨折13例（7.6％）伴發(fā)1個(gè)或2個(gè)部位骨折脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見，分別為6例和4例另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)麻醉基礎(chǔ)＋局部麻醉：2例連續(xù)硬膜外麻醉：130例全麻：38例當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并發(fā)癥 36例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，占21.2％以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居多高發(fā)于術(shù)后1周內(nèi)當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并發(fā)癥例數(shù)備注中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常12神萎淡漠4例，譫妄3例，煩躁2例，腦梗2例，癡呆1例。腦梗中死亡1例肺部感染91例為吸入性肺炎死亡嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂6低鈉低氯血癥5例，低鉀血癥1例

尿路感染5褥瘡42例為術(shù)前既有褥瘡

心律失常3房顫2例，陣法性室速1例

心功能不全2下肢深靜脈血栓2傷口裂開2未發(fā)生感染嚴(yán)重高血壓2最高至200/115

mmHg應(yīng)激性潰瘍1腓神經(jīng)牽拉傷1冠心病加重1無心梗

腸道感染1不明原因高熱1抗感染和支持治療2天后均緩解術(shù)后并發(fā)癥概況當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與年齡大小之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系（p>0.05）當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)

死亡病例分析病例年齡診斷合并癥手術(shù)方式術(shù)后病情184股骨粗隆間骨折風(fēng)濕性心臟病、頻發(fā)房早、胃潰瘍閉合復(fù)位滑動式鵝頭釘術(shù)日當(dāng)晚出現(xiàn)胸悶、氣急、頻發(fā)房早，術(shù)后第二天出現(xiàn)煩躁、譫妄，在尿潴留保留導(dǎo)尿基礎(chǔ)上發(fā)生尿路感染，術(shù)后15天發(fā)生急性腦梗塞死亡286股骨粗隆間骨折慢支、輕度肺氣腫、高血壓、術(shù)前4年腦梗史閉合復(fù)位滑動式鵝頭釘術(shù)后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭致死當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)其他入院手術(shù)等待時(shí)間平均：6.0天住院時(shí)間7-45天，平均18.6天66例（38.8％）術(shù)中輸血，平均150ml當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)隨訪隨訪0.5－8年，平均3.6年。行電話、信件和門診隨訪，共隨訪124例，死亡16例。當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)功能評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復(fù)傷前功能；良：扶單拐行走，生活自理，下蹲輕度受限；中：扶雙拐行走，室內(nèi)活動，生活部分自理；差：不能行走，生活不能自理。劉長貴，羅先正，王樹偉。80歲以上老年人髖部骨折的手術(shù)治療。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1992，11(5)：269-271。

當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)滿意率當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)股骨頸骨折當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)女，89歲，右股骨粗隆間骨折當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)女，86歲，左股骨頸骨折當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)男，85歲，右股骨頸骨折當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)女，88歲，右股骨頸骨折當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)男，82歲，右股骨頸骨折當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)

討論當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)治療決策的確立骨折類型特點(diǎn)機(jī)體對手術(shù)耐受能力骨質(zhì)疏松術(shù)前生活狀態(tài)生活質(zhì)量需求社會和經(jīng)濟(jì)條件當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)ASA分級（美國麻醉協(xié)會）麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的準(zhǔn)備，是老年人麻醉成敗安危的首要關(guān)鍵。當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并存癥：高血壓低危：男性<55歲，女性<65歲，高血壓1級且無其它危險(xiǎn)因素；中危：高血壓2級或1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者；高危：高血壓I或2級，兼有≥3種危險(xiǎn)因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級而無其他危險(xiǎn)因素;特高危:高血壓3級,同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素,或高血壓1~3級并有臨床相關(guān)疾病。當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并存癥：CHF常采用紐約心臟病學(xué)會（NYHA）四級分類法（表3）。I、II級病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。

III級病人經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并存癥：冠心病老年人中常見的并存病，70歲以上可超過50%。近期心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率近年有所降低，3個(gè)月內(nèi)5.7%，3~6個(gè)月內(nèi)2~3%。手術(shù)前應(yīng)由內(nèi)科診療。藥物治療主要用β受體阻滯藥,硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜等當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并存癥：COPD對COPD病人，麻醉前宜使用支氣管擴(kuò)張劑量噴霧治療，以減少圍術(shù)期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首選β2受體激動劑對呼吸道細(xì)菌感染者應(yīng)選用廣譜抗生素，以控制感染當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)并存癥：糖尿病圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。確保安全的關(guān)鍵是反復(fù)控制血糖，同時(shí)術(shù)中輸注平衡液。術(shù)前或術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖時(shí)可按血糖情況，按比例同時(shí)給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。當(dāng)血糖超過14mmol/L時(shí)，可靜注胰島素5~10U，并反復(fù)檢測血糖。當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)麻醉監(jiān)護(hù)：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸音（BreathSound）、液體出入量等；全麻術(shù)中監(jiān)測的還有呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）、吸入氧濃度（FiO2）、吸入麻醉劑濃度、攝氧量等。當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)？當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)術(shù)后精神障礙

（postoperativementalstatechanges）定義：術(shù)后精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動行為以及睡眠等方面的紊亂。發(fā)病率：國外報(bào)道骨科大手術(shù)后精神障礙發(fā)生率可達(dá)13-41%，高于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道。預(yù)防措施：術(shù)前糾正存在的生理紊亂，進(jìn)行心理安慰，選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術(shù)方式；術(shù)中維持適宜的麻醉深度、保持循環(huán)的穩(wěn)定和充足的氧供、防止通氣過度致PCO2分壓過低；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥、術(shù)后心理安慰等。

治療措施：排除器質(zhì)性腦部疾患。一般性治療：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。

藥物治療：主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。

心理治療：主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。

當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率：Schroder尸檢1812例及回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)DVT在髖部骨折的發(fā)生率為40～91％。另據(jù)報(bào)道經(jīng)Doppler診斷的靜脈血栓85％是無癥狀的。亞洲人群中也有相當(dāng)高的發(fā)病率。SartoruFujita報(bào)道靜脈造影下，髖部骨折患者DVT發(fā)生率為22.6％。發(fā)病因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

臨床分型：臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)下肢深靜脈血栓形成（臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹;Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。

中央型：起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。混合型：臨床表現(xiàn)為兩者表現(xiàn)相加。

當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)下肢深靜脈血栓形成（輔助檢查）放射性同位素：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗(yàn)兩種方法。操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。

超聲波：可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位，應(yīng)用較廣泛。

電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。

靜脈測壓：應(yīng)用較少。靜脈造影：為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。

當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)下肢深靜脈血栓形成（治療）非手術(shù)療法：適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。臥床休息和抬高患肢臥床休息1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。溶栓療法

常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶

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常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。

祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。中藥可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲）加味。手術(shù)治療靜脈血栓取除術(shù)

適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓

。下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期三\16點(diǎn)感染較常