消化道出血藥物治療課件馬

消化道出血藥物治療課件馬第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日消化道出血概述-概念上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管的出血，及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血下消化道出血

是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，習(xí)慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內(nèi)第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日消化道出血概述消化道大出血是消化內(nèi)科常見急癥死亡率在10-14%左右消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度大量出血：短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%

第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日消化道出血概述-病因上消化道出血非靜脈曲張性出血

黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂出血靜脈曲張性出血

門靜脈壓力過高導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)張、膨大后破裂出血下消化道出血直腸病變：潰瘍性直腸炎、腫瘤（息肉）、感染、缺血等結(jié)腸病變：

感染、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、腫瘤（息肉）、缺血和血管畸形、腸套疊等小腸病變：急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、腸套疊、腫瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日消化道出血概述-臨床表現(xiàn)嘔血黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥貧血發(fā)熱第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日失血量的臨床評估（一）

表現(xiàn)出血量糞便隱血試驗陽性＞5~10ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日失血量的臨床評估（二）休克

心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指數(shù)：心率/收縮壓第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日出血程度的臨床分級休克

程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500全身總量的10～15％正常正常正常正常頭暈畏寒中度800～1000全身總量的20％80～100＞10090／60～70／50尿少口渴心悸眩暈暈厥重度＞1500全身總量的30％以上＜80＞120＜70／50少尿尿閉水腫煩躁意識模糊昏迷第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日原則:抗休克、積極補(bǔ)充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征積極補(bǔ)充血容量:立即配血、輸足量全血止血措施消化道出血—治療第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日藥物分類

抑酸藥降門脈壓藥物全身/靜脈止血藥物局部止血藥物第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日藥物治療

H2受體阻滯劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、潘托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑這兩類藥物合用可以預(yù)防再出血第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日抑酸藥-H2受體阻滯劑藥理機(jī)制：作用于胃壁細(xì)胞上組胺H2受體，競爭性抑制組胺的作用，減少基礎(chǔ)胃酸分泌，也可減少對各種刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌與劑量成正比H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日H2受體拮抗劑的副作用頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經(jīng)不調(diào)、和粒細(xì)胞減少等。肝、腎功能損害，肝腎功能不全者減量具有抗雄性激素作用，停藥后可消失。孕婦慎用，哺乳婦女使用時應(yīng)停止授乳。西咪替丁可抑制細(xì)胞色素P-450肝藥酶活性第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日抑酸藥-質(zhì)子泵抑制劑藥理機(jī)制：作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌的最終途徑，對基礎(chǔ)胃酸及各種刺激因素引起的胃酸分泌都有很強(qiáng)的抑制作用第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日抑酸藥-質(zhì)子泵抑制劑PPI質(zhì)子泵抑制劑可提高胃內(nèi)pH值至6以上，從而促進(jìn)血小板凝集和防止血栓溶解第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日PPI發(fā)展史上市時間開發(fā)商化學(xué)名商品名1988瑞典阿斯利康奧美拉唑洛賽克1991日本武田蘭索拉唑達(dá)克普隆1994德國BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本衛(wèi)材雷貝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日PPI不良反應(yīng)惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。長期使用可能引起高胃泌素血癥嚴(yán)重肝功能不全者慎用，必要時劑量減半抑制細(xì)胞色素P-450肝藥酶活性（雷貝拉唑）可顯著提高胃內(nèi)pH值，影響多種藥物的吸收：地高辛（奧美拉唑10%、雷貝拉唑20%）第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日PPI與H2RA對比

24h胃酸測定證明，標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA可在第1天使胃內(nèi)pH>4，但第2、3天的胃內(nèi)pH<4；大劑量PPI可使胃內(nèi)pH>6,維持時間>3天，無快速減敏現(xiàn)象PPI首劑80mg靜脈推注，繼以8mg/h持續(xù)靜點,24h內(nèi)可維持胃內(nèi)pH>6時間達(dá)90%以上PPI是目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物，抑酸強(qiáng)度高于Ｈ2受體拮抗劑H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日急性出血藥物垂體后葉素及其類似物生長抑素及其類似物第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日降門脈壓藥物主要是通過選擇性收縮內(nèi)臟血管、減少內(nèi)臟血流量來降低門靜脈壓（垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素、奧曲肽）第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日垂體后葉素垂體后葉素含血管加壓素（抗利尿激素）與催產(chǎn)素（縮宮素）,是由神經(jīng)垂體分泌的非肽類激素通過收縮內(nèi)臟及全身動脈,減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力,發(fā)揮止血效果還能通過收縮食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括約肌張力，壓迫毛細(xì)血管第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日垂體后葉素副作用：全身性縮血管藥,能收縮全身小動脈,并收縮胃腸平滑肌,促進(jìn)其蠕動,可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加快，血壓升高，尿量減少等全身不良反應(yīng)禁忌癥:高血壓、冠心病、心衰、妊娠第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日

垂體后葉素0.2～0.4Ｕ/Min維持靜滴,出血停止后減為0.1Ｕ/Min,維持24小時后停藥輸注時間不易超過24h，可與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物合用以減少全身副作用硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓＞90mmHg垂體后葉素第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日垂體后葉素類似物特利加壓素是合成的垂體后葉素類似物，主要收縮內(nèi)臟血管，其生物活性時間更長，副作用明顯更少。一次給藥可維持10小時,首劑2ｍg靜注,以后每4小時靜注2ｍg,出血控制后可減為每4小時靜注2ｍg，持續(xù)24～36h或直至出血被控制第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日醋酸去氨加壓素是人工合成的垂體后葉素類似物，使活性物質(zhì)在組織內(nèi)保持較高濃度，而血循環(huán)中濃度不高增強(qiáng)了抗利尿作用，減弱了對平滑肌的作用0.3ug/kg稀釋后15-30分鐘內(nèi)靜脈滴注，可6-12小時重復(fù)1-2次，多重復(fù)無效垂體后葉素類似物第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物生長抑素（思他寧）十四肽奧曲肽（善寧）

八肽第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日生長抑素及其類似物具有收縮內(nèi)臟血管，減少胃腸道血流量，降低門脈壓力的作用抑制基礎(chǔ)的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放,刺激胃粘液分泌還具有增加食管下括約肌壓力,減少下食管靜脈叢血流,從而降低曲張靜脈壁的壓力并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血，也可以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日生長抑素及其類似物抑制胰液和胰酶的分泌舒張Oddi氏括約肌(奧曲肽）增強(qiáng)胰腺網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的功能抑制腫瘤的生長可用于急性胰腺炎，尤其是重癥胰腺炎，可用于腫瘤的治療第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日生長抑素及類似物生長抑素(思他寧)：14肽，3mg每支0.25mg,稀釋后推注4分鐘，后用0.25mg/h持續(xù)靜滴,維持24～72小時,用藥時間根據(jù)病情及后續(xù)治療措施而定也可開始間隔3-5分鐘重復(fù)給予沖擊量2-3次，后用0.25mg/h持續(xù)靜滴維持半衰期短僅2-3min，需持續(xù)靜滴，更換藥物時不能超過5分鐘，否則需重新靜推一次第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日生長抑素及類似物奧曲肽(善寧)：8肽，0.2mg每支，善寧0.1mg每支首劑0.1ｍｇ緩慢靜注,再用每小時25ug-50ug的劑量靜滴維持，出血停止后再維持24～72小時。半衰期相對較長(半衰期約4ｈ)可以靜滴、肌注及皮下注射。第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理要點—用藥護(hù)理生長抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生長抑素使用方法：首劑量250ug/3-5分快速靜脈滴注或緩慢推注后持續(xù)進(jìn)行250ug/h靜脈滴注(或泵入)，療程5d

當(dāng)注射速度高于50ug/分時，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日生長抑素安全用藥使用注射泵或輸液泵，勤巡視保證靜脈管路通暢，無滲出；備用藥眩暈、顏面潮紅、血糖波動等；沖擊量時惡心嘔吐嚴(yán)格控制滴速確保用藥連續(xù)性觀察不良反應(yīng)避免與其他藥物共用，保證藥效獨立靜脈通道第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日維生素K1

肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(維生素K依賴性因子）的必須底物注射后可出現(xiàn)顏面或皮膚潮紅，出汗，胸悶，皮疹，藥熱等過敏反應(yīng)。酚磺乙胺

增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，使血管收縮，出血時間縮短增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間全身止血藥物第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日立止血（血凝酶、巴曲酶）主要成分為矛頭蝮蛇的血凝酶，內(nèi)含矛頭蝮蛇的巴曲酶及磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物促進(jìn)出血部位血小板粘附、聚集和釋放，加速血小板血栓的形成間接促進(jìn)出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成成人1-2ku/次，可皮下、肌肉及靜脈推注，每6-8小時給藥一次，一般1-2天，不超過3天全身止血藥物第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日氨基乙酸競爭性抑制纖維蛋白溶酶原在纖維蛋白上吸附，抑制其激活，也可直接抑制纖溶酶活性氨基乙酸:2-6g入液靜點，持續(xù)則1g/h全身止血藥物第三十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日凝血酶從豬血中提取