危重病人的觀察和護(hù)理完成稿詳解演示文稿

危重病人的觀察和護(hù)理完成稿詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)（優(yōu)選）危重病人的觀察和護(hù)理完成稿當(dāng)前第2頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)危重患者的定義病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。呼吸困難大出血昏迷心跳驟停大手術(shù)后當(dāng)前第3頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)我們?cè)谟龅竭@些病人的時(shí)候，應(yīng)該通過(guò)詢問(wèn)，遇到不能回答問(wèn)題的病人，我們還應(yīng)運(yùn)用多種感官的視觸聽(tīng)聞功能，通過(guò)運(yùn)用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備去觀察病情，獲取病情信息的資料，判斷疾病的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，以即使發(fā)現(xiàn)病情變化，并做出迅速有效的治療決策。當(dāng)前第4頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力當(dāng)前第5頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重患者的先決條件，患者生命體征的改變、意識(shí)和瞳孔的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者的情況;護(hù)士要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄。病情觀察是護(hù)理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)，它要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任感、扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。注意不同的疾病觀察側(cè)重點(diǎn)也不同。當(dāng)前第6頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病情觀察的方法觀察是指仔細(xì)的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是通過(guò)視、聽(tīng)、觸、嗅覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者資料的過(guò)程。當(dāng)前第7頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)通過(guò)視覺(jué)患者的體征（呼吸困難的表現(xiàn)、面色口唇、鞏膜、皮膚、疼痛的各種表現(xiàn)）動(dòng)作（腹痛病人捧腹）對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素（床欄過(guò)低、墜床、傷人或自傷、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境狀況（病房的整潔、濕度[50%-60%]、溫度[18-22℃][22-24℃]、光線、音響[35-45dB]等）（南丁格爾的環(huán)境學(xué)說(shuō)）當(dāng)前第8頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)通過(guò)聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者主訴聽(tīng)診可以了解患者的心率、心律、呼吸音的異常變化聽(tīng)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器報(bào)警的聲音患者呼吸聲音的異常、咳嗽等。當(dāng)前第9頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)通過(guò)觸覺(jué)了解患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常：脈搏過(guò)速或過(guò)快皮膚的溫度，干燥或濕冷足背動(dòng)脈是否有搏動(dòng)兩側(cè)肢體溫度是否一致皮下氣腫（握雪感）、水腫腹部的壓痛、反跳痛當(dāng)前第10頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)通過(guò)嗅覺(jué)呼吸的氣味（糖尿病酮癥酸中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒）排泄物的氣味周圍環(huán)境的氣味（注意通風(fēng)換氣）當(dāng)前第11頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備我們知道，人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，局部的創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等結(jié)構(gòu)和功能的改變將引起身心的整體反應(yīng)。除了觀察病人，我們還需要利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來(lái)監(jiān)護(hù)危重病人的全身功能狀況，以即使發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)，主要是心肺腎腦等重要臟器功能的改變。這種改變憑醫(yī)護(hù)人員的感官一時(shí)不能察覺(jué)或來(lái)不及察覺(jué)，而精密化的電腦化的監(jiān)護(hù)儀器可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或報(bào)警，這些屬于重癥監(jiān)護(hù)學(xué)，是一門新興的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用了大量先進(jìn)的儀器設(shè)備。當(dāng)前第12頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)儀器設(shè)備的局限性儀器設(shè)備必須與對(duì)病人的臨床觀察聯(lián)系起來(lái)，不能只會(huì)看機(jī)器，要重視對(duì)病人的觀察以及病人的主訴。不要誤把干擾當(dāng)作室顫。當(dāng)前第13頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：生命體征：T、P、R、Bp意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他當(dāng)前第14頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)一般情況的觀察發(fā)育飲食與營(yíng)養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物當(dāng)前第15頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)表情與面容----急性病容急性感染性疾病或發(fā)熱疾病的早期，病人的一般狀況較好時(shí)可表現(xiàn)為：面色潮紅，鼻翼煽動(dòng)，呼吸粗大，口唇干燥，皮膚發(fā)熱，表情痛苦等。見(jiàn)于大葉性肺炎、瘧疾等。表情與面容---慢性病容慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核、長(zhǎng)期發(fā)熱、惡性腫瘤患者，由于久病體虛，消耗多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，往往表現(xiàn)為：面肌消瘦，面色蒼白或有色素沉著，表情淡漠，雙目無(wú)神，精神萎靡，說(shuō)話費(fèi)力等。當(dāng)前第16頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)表情與面容---病危面容面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。當(dāng)前第17頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)體位自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位當(dāng)前第18頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)多數(shù)病人一般安靜平臥，活動(dòng)自如，稱為自主體位（自動(dòng)體位）神志不清、意識(shí)喪失或極度衰弱者，因不能隨意移動(dòng)其四肢和軀干，需由旁人搬動(dòng)，稱為被動(dòng)體位。由于疾病的影響，被迫采取某種姿勢(shì)以減輕痛苦，稱為強(qiáng)迫體位（例如胸膜炎或胸腔積液的患者）。當(dāng)前第19頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)強(qiáng)迫仰臥位患者仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度，見(jiàn)于急性腹膜炎。強(qiáng)迫側(cè)臥位患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往喜歡睡在病側(cè)，使這一側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)減少，減輕疼痛，又不使積液壓迫健側(cè)肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)，達(dá)到代償?shù)哪康?。?dāng)前第20頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)強(qiáng)迫俯臥位見(jiàn)于脊柱疾病俯臥位可減輕背部肌肉的緊張程度。當(dāng)前第21頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)角弓反張位頸、脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過(guò)伸，軀干呈弓形，見(jiàn)于破傷風(fēng)。見(jiàn)于破傷風(fēng)當(dāng)前第22頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)端坐呼吸（強(qiáng)迫坐位）患有嚴(yán)重心力衰竭的患者，往往采取坐位，兩手支撐在床邊或椅背上，用輔助肌幫助呼吸，這種體位稱為端坐呼吸，因?yàn)樗墒箼M膈下降，便利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減少下肢的血液回流，減輕心肺負(fù)擔(dān)，使呼吸困難得到減輕。當(dāng)前第23頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)皮膚與黏膜某些疾病的癥狀，可通過(guò)皮膚黏膜的變化表現(xiàn)出來(lái)，在觀察時(shí)應(yīng)注意皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況。當(dāng)前第24頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)皮下出血出血點(diǎn)

1-2mm紫癜

3-5mm瘀斑

大于5mm片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。當(dāng)前第25頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)皮膚蒼白-----貧血、休克皮膚發(fā)紅-----發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-----肝膽疾病、溶血性疾病紫紺-----缺氧色素沉著-----肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚濕冷-----較嚴(yán)重的休克彈性下降-----脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病皮膚出血點(diǎn)-----血液病、DIC水腫-----腎性、心性當(dāng)前第26頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)對(duì)嘔吐物的觀察方式：中樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或其它異常情況。當(dāng)前第27頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)對(duì)嘔吐物的觀察------顏色急性大出血，血液未來(lái)得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對(duì)緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時(shí)嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長(zhǎng)期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。當(dāng)前第28頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)對(duì)嘔吐物的觀察------氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間。糞臭味：腸梗阻當(dāng)前第29頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)生命體征體溫脈搏呼吸血壓當(dāng)前第30頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)體溫監(jiān)測(cè)包括用體溫表進(jìn)行測(cè)定和用測(cè)溫探頭連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度、皮膚溫度和血液溫度高熱病人必須予以積極的降溫處理，以減少病人的氧耗和能量代謝脈搏當(dāng)前第31頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)脈搏脈率是每分鐘脈搏的次數(shù)，正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次／分。與呼吸的比例約為4-5:1休克病人脈搏的觀察當(dāng)前第32頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心電監(jiān)測(cè)觀察心率和心律的動(dòng)態(tài)變化觀察是否有P波和P波的形態(tài)觀察P-R間期和Q-T間期觀察QRS波群是否正常，以及P波與QRS波群的關(guān)系T波是否正常注意有無(wú)異常波形出現(xiàn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可靠，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。正常心率60-100次/分，隨年齡變化而有所不同，小兒心率較快，老年人和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的病人心率較慢。注意心率和脈率是否一致。雖然直接顯示，仍然需要聽(tīng)診，觸摸脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)弱。當(dāng)前第34頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心電監(jiān)測(cè)心律失常的誘因很多，發(fā)作突然、多變，臨床上得嚴(yán)重程度也不一。嚴(yán)重的心律失常，如室撲、室顫、心率低于45次/分或超過(guò)130次/分，都應(yīng)該給與立即處理。若心律失常時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可暫不給藥，而應(yīng)對(duì)心律失常的類型、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)生原因和誘因以及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行全面分析，判斷心律失常的原因，權(quán)衡用藥的利弊，以決定是否需要立即用藥。當(dāng)前第35頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)報(bào)警設(shè)置：監(jiān)護(hù)時(shí)預(yù)先在報(bào)警檔內(nèi)規(guī)定心率的上下限，超過(guò)或低于此限就會(huì)發(fā)生噪音或聲光警報(bào)。較好的儀器能發(fā)現(xiàn)心率失常并自動(dòng)報(bào)警。報(bào)警心率最合適的安排是＞110次/分或＜50次/分，不同的病種要求不一。當(dāng)前第36頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)異常呼吸的觀察頻率異常深度異常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常當(dāng)前第37頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)呼吸過(guò)速指呼吸頻率快速，超過(guò)24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見(jiàn)于高熱、疼痛、超重體力勞動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。呼吸過(guò)慢指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見(jiàn)于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。當(dāng)前第38頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)呼吸過(guò)度呼吸的深度增加但有規(guī)則如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒患者呼吸深大，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。呼吸淺快呼吸淺表而不規(guī)則可見(jiàn)于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸時(shí)深時(shí)淺呈波浪式交替，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。當(dāng)前第39頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)性質(zhì)異常由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M(fèi)力，稱為呼吸困難?；颊咧饔^上感到空氣不足，客觀上邊縣為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺，輔助呼吸肌參與呼吸，端坐體位。當(dāng)前第40頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)蟬鳴樣呼吸由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見(jiàn)于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。鼾聲呼吸由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見(jiàn)于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。當(dāng)前第41頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)無(wú)創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測(cè)袖帶寬度適宜：應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人12-14厘米，小兒應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3避免肢體活動(dòng)和壓迫袖套而引起血壓測(cè)不出病人手臂位置應(yīng)于心臟同一水平避免測(cè)壓過(guò)于頻繁，測(cè)壓時(shí)間太久和間隔時(shí)間過(guò)短，而引起肢體缺血、麻木等并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時(shí)，其測(cè)定值和直接值相比有一定的差異。當(dāng)前第42頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)常見(jiàn)BP異常原因血壓升高原因：高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收縮，如體溫過(guò)低等病人情緒激動(dòng)、煩躁不安、疼痛等。某些術(shù)后，神經(jīng)反射性高血壓，如動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓當(dāng)前第43頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)常見(jiàn)BP異常原因血壓降低原因：病人基礎(chǔ)血壓值偏低血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收舒張，如體溫過(guò)高等各種類型的休克某些術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題，如血容量不足，活動(dòng)性出血，心臟壓塞等心功能不全，心律紊亂等當(dāng)前第44頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)正常人意識(shí)清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（時(shí)間、人物、地點(diǎn)的判斷力）正常。凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。當(dāng)前第45頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)障礙的程度嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷當(dāng)前第46頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)模糊表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安，譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。當(dāng)前第47頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)昏睡接近于人事不醒的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強(qiáng)烈的刺激下可醒來(lái)，但醒后答非所問(wèn)或說(shuō)話含糊，且會(huì)很快再入睡。當(dāng)前第48頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)嗜睡最輕度的意識(shí)障礙。是一種病理性倦睡?；颊咛幱诔掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語(yǔ)喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后會(huì)很快入睡。當(dāng)前第49頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯變化，可有大小便潴留或失禁。當(dāng)前第50頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)中度昏迷對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射減弱，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。當(dāng)前第51頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激或強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。當(dāng)前第52頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)瞳孔形狀：圓形大?。?-6mm邊緣：整齊對(duì)稱性對(duì)光反射是否存在當(dāng)前第53頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見(jiàn)于阿托品的藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見(jiàn)于腦疝。當(dāng)前第54頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)正常瞳孔單側(cè)縮小不等大縮小散大當(dāng)前第55頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)尿量多尿：24小時(shí)尿量大于2500毫升少尿：24小時(shí)尿量小于400毫升或每小時(shí)尿量小于17毫升無(wú)尿：24小時(shí)尿量小于100毫升或12小時(shí)無(wú)尿當(dāng)前第56頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)危重病人需注意的護(hù)理問(wèn)題皮膚液路清潔（病人的基礎(chǔ)護(hù)理、床單位）體位舒適病人的特殊問(wèn)題，如移植術(shù)后的病人、術(shù)后特殊的引流管等。并發(fā)癥：如肺不張、下肢深靜脈血栓、肢體的功能等。安全問(wèn)題：墜床、跌倒、燒傷、燙傷等。當(dāng)前第57頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理交接班內(nèi)容（1）患者診斷及簡(jiǎn)要病情病?；颊咭蟠才越唤影嗵厥庥盟帯⑻厥庵委?。例如多巴胺3vg/kg/min.

重點(diǎn)護(hù)理。例如翻身拍背Q2h、觀察神志瞳孔變化Qh。特殊檢查。治療護(hù)理中有無(wú)特殊禁忌。例如禁翻身，禁左上肢穿刺。

觀察患者神志情況。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患者要評(píng)估鎮(zhèn)靜分級(jí)。當(dāng)前第58頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理交接班內(nèi)容（2）昏迷病人注意觀察瞳孔是否等大等圓，直徑為xmm，光反射是否存在

觀察患者皮膚狀況，受壓部位是否出現(xiàn)壓紅、有無(wú)水泡或破潰

觀察靜脈部位穿刺時(shí)間（72小時(shí)需另行靜脈穿刺，穿刺部位是否出現(xiàn)靜脈炎反應(yīng)。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者要交代呼吸機(jī)所設(shè)條件，并給予吸痰，交代吸痰方法及次數(shù)。實(shí)行氣管切開(kāi)或經(jīng)鼻、口腔插管患者要檢查氣囊是否充氣適度。當(dāng)前第59頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理交接班內(nèi)容（3）有胃管的患者要檢查胃管是否存在于胃內(nèi)；然后通胃管，檢查胃管是否通暢。

手術(shù)后的患者要檢查傷口敷料是否清潔、有無(wú)滲出。術(shù)后保留特殊引流的病人要交代引流名稱，觀察引流液的性質(zhì)和量，以及引流是否通暢。骨折患者要注意觀察骨折部位遠(yuǎn)端皮溫、顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。當(dāng)前第60頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施體位安全飲食基礎(chǔ)護(hù)理管道護(hù)理心理護(hù)理當(dāng)前第61頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施一、體位根據(jù)病情采取合適體位。一般床頭抬高15-30度，鼻飼后床頭抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人頭偏向一側(cè)等。當(dāng)前第62頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施二、安全

對(duì)昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護(hù)性措施：給予床擋、約束帶、氣墊床與醫(yī)生配合適當(dāng)用一些鎮(zhèn)靜劑等防墜床、防自傷。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后墜。老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過(guò)程中,家屬或陪護(hù)私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。物理降溫時(shí)應(yīng)防止凍傷。大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長(zhǎng)期臥床等,故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。當(dāng)前第63頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施三、飲食

1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)攝取是適應(yīng)機(jī)體代謝及治療過(guò)程的需要，解釋營(yíng)養(yǎng)在治療過(guò)程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進(jìn)食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)。5、注意飲食后有無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。當(dāng)前第64頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施四、基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日3次；注意眼睛的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出，預(yù)防肺部感染。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⑹保持大小便通暢。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是宗旨：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供滿意的服務(wù)當(dāng)前第65頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施五、管道的護(hù)理1、靜脈通道（1）淺靜脈留置3—5天，深靜脈留置30天，深靜脈每天更換貼膜，并有標(biāo)識(shí)。PICC維護(hù)（2）密切觀察局部有無(wú)藥液外滲、紅腫、靜脈炎。（3）輸注血管活性藥物或營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。當(dāng)前第66頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施3、氣管套管（1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過(guò)緊過(guò)松，以能容納一指為宜。（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時(shí)更換金屬內(nèi)套管、紗布?jí)|，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。（3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法

A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸。

B：吸痰前后加大氧流量。

C：選用粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰管直徑不超過(guò)氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2，動(dòng)作迅速輕柔，插入吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓，吸痰時(shí)邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動(dòng)或固定在一處吸引，每次吸引不超過(guò)15秒，吸痰管要一次性使用。

D：痰液粘稠時(shí)，吸引前可向氣管套內(nèi)滴注少量無(wú)菌生理鹽水。

E:根據(jù)病情如無(wú)禁忌，吸痰前可結(jié)合咳嗽訓(xùn)練、翻身、拍背。當(dāng)前第67頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理措施的具體實(shí)施4、鼻飼管：

（1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。（2）鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時(shí)應(yīng)將病人的床頭抬高30---40°，并至少保持至鼻飼后一小時(shí)，以減少誤吸發(fā)生。（3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在38—40°，應(yīng)經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開(kāi)水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。

（4）鼻飼管根據(jù)材質(zhì)按時(shí)更換、有標(biāo)識(shí)、插管日期、長(zhǎng)度。當(dāng)前第68頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)胸腔閉式引流的護(hù)理當(dāng)前第69頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)6.側(cè)腦室引流管的護(hù)理當(dāng)前第70頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)六、心理護(hù)理態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語(yǔ)言溝通障礙者，保證與病人的有效溝通“治療性觸摸”減少環(huán)境因素刺激當(dāng)前第71頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)醫(yī)院突發(fā)事件

指突然發(fā)生危及安全及正常秩序的事件，造成或可能造成影響社會(huì)和醫(yī)院公眾健康、環(huán)境安全及正常醫(yī)療秩序。當(dāng)前第72頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)如：重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)流行、核泄漏、重大醫(yī)療事故、水電氣醫(yī)療設(shè)施的質(zhì)量事故，水災(zāi)、火災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、恐怖事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康、環(huán)境。當(dāng)前第73頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)醫(yī)療體制改革，醫(yī)院沖突異常激烈，甚至發(fā)生傷害事件

認(rèn)為：現(xiàn)階段，在醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)法律、提高醫(yī)療業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，學(xué)習(xí)溝通能力和技巧是非常重要的。在面對(duì)醫(yī)患沖突應(yīng)急事件時(shí)，要學(xué)會(huì)自我保護(hù)，溝通的同時(shí)也不畢做無(wú)謂的解釋，尋求相關(guān)部門的配合和幫助，保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員的人身安全。增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范的應(yīng)對(duì)。再次，有了規(guī)章制度，但沒(méi)有執(zhí)行制度或保障制度也不行，平時(shí)不演練，一旦遭遇突發(fā)事件不能啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，人員脫崗，處理混亂等，致使醫(yī)院損失慘重，社會(huì)影響極差。當(dāng)前第74頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1、搶救受害者應(yīng)盡快使受害者脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，防止其繼續(xù)受到有害因素危害。2、消除有害因素，采取有效措施，防止有害因素繼續(xù)危害人群。如開(kāi)窗換氣、暫?？照{(diào)等。3、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)在優(yōu)先搶救病人的前提下，采取有效措施，盡可能保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)。4、調(diào)查取證。5、追究事故責(zé)任五）總結(jié)上報(bào)當(dāng)前第75頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)處置原則合法性、安全性、保全性、保全證據(jù)、搶救人命、減少損失、迅速準(zhǔn)確，一旦發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成員及全院工作人員進(jìn)入備戰(zhàn)狀態(tài)，終止休息和正常休息，無(wú)條件服從調(diào)整，通訊聯(lián)絡(luò)保持暢通，做好處理突然事件前的一切準(zhǔn)備當(dāng)前第76頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案及流程（一）患者發(fā)生化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案1、立即停止化療藥物的輸注，報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)2、評(píng)估患者藥物外滲的部位、面積、外滲藥物的量，皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)3、如損失量超過(guò)原藥量的10%，在重新輸注時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)足失量4、出現(xiàn)化療藥物外滲時(shí)立即用0.4%普魯卡因做皮下封閉5、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，局部腫脹嚴(yán)重用50%硫酸鎂濕敷6、抬高患肢，禁止在外滲區(qū)域周圍及遠(yuǎn)心端行各種穿刺注射，做好心理護(hù)理，減輕患者的恐懼流程：立即停止化療藥物→通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)→了解化療藥物性質(zhì)→評(píng)估化療藥物損失量→皮下封閉→局部濕敷或用藥外敷→嚴(yán)密觀察患者皮膚→抬高患肢，做好心理護(hù)理當(dāng)前第77頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)(二)患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程應(yīng)急預(yù)案1、患者突然發(fā)生病情變化時(shí)，立即通知值班醫(yī)生2、準(zhǔn)備好搶救物品和藥品3、積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救4、通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知總值班，由院總值班負(fù)責(zé)同志患者家屬5、特殊情況或重要人物應(yīng)按規(guī)定通知醫(yī)務(wù)科或院總值班流程：患者突然發(fā)生病情變化時(shí)→通知值班醫(yī)生→準(zhǔn)備好搶救物品和藥品→進(jìn)行搶救→通知患者家屬→重大搶救通知醫(yī)務(wù)科或院總值班當(dāng)前第78頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)(三)患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的

應(yīng)急預(yù)案及流程應(yīng)急預(yù)案1、患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及家屬；2、采取安全保護(hù)措施，防止患者自傷或傷及他人；3、遵醫(yī)囑給予藥物治療，實(shí)施約束及行動(dòng)限制；4、對(duì)患者用品嚴(yán)格管理，家屬24小時(shí)陪護(hù)，消除患者恐懼和敵對(duì)情緒；5、對(duì)于躁動(dòng)患者應(yīng)專人重點(diǎn)護(hù)理，必要時(shí)約束患者；6、尊重、關(guān)心患者，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。流程：出現(xiàn)精神癥狀時(shí)立即通知醫(yī)生→通知家屬→做好安全防護(hù)→遵醫(yī)囑藥物治療→實(shí)施約束及行動(dòng)限制→對(duì)患者用品嚴(yán)格管理→專人重點(diǎn)護(hù)理，家屬24小時(shí)陪護(hù)→生活上關(guān)心，做好基礎(chǔ)護(hù)理→防止并發(fā)癥發(fā)生當(dāng)前第79頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)（四）患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生；