尿毒癥合并上消化道出血護(hù)理疑難

尿毒癥合并上消化道出血主講人：陳鈺瑩日期：2022-06-15疑難病例討論目錄CONTENTS01病例介紹Casedescription03護(hù)理診斷及護(hù)理措施Nursingdiagnosisandnursingmeasures02相關(guān)知識(shí)Therelevantknowledge04討論discuss病例介紹01一般資料病例介紹一般資料姓名鄭細(xì)官年齡74歲住院號(hào)主訴以“排黑便4天”為主訴入院。診斷1.急性上消化道出血2.高血壓3級(jí)3.慢性腎功能不全尿毒癥期4、胸腔積液現(xiàn)病史以“排黑便4天”為主訴入院。緣于入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)排黑色糊狀便1次，量稍，伴輕微口干、全身乏力，伴中上腹疼痛，偶感反酸，無黑朦、暈厥，出冷汗，無眼黃、尿黃,無畏冷、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，遂就診我院門診，經(jīng)治療，癥狀無明顯改善，今為進(jìn)一步治療，再次就診我院急診，急診擬“上消化道出血”收住我科。既往史既往有有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)185/92mmHg，平素服藥不詳，血壓控制不詳。10余年前因“腎結(jié)石”于協(xié)和醫(yī)院行碎石手術(shù)，具體不詳。有“慢性腎功能不全尿毒癥”病史8年。既往有多次“上消化道出血”病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)T：36.7℃P：89次/分R：22次/分BP：134/70mmHg，神志清楚，口唇蒼白，無紫紺。雙下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。腹部平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，肛檢可見黑色糞質(zhì)。入院查體病例介紹病例介紹白細(xì)胞5.50×10^9/L中性粒細(xì)胞百分比81.30%↑血紅蛋白50g/L↓血小板438×10^9/L↑全程C-反應(yīng)蛋白23.440mg/L↑血常規(guī)+CRP常規(guī)生化全套檢查血清肌鈣蛋白T測(cè)定：凝血篩查纖維蛋白原4.37g/L↑實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶8U/L↓谷草轉(zhuǎn)氨酶13U/L↓白蛋白26.9g/L↓尿素氮12.85mmol/L↑肌酐390.7umol/L↑血清肌鈣蛋白T測(cè)定：0.140ng/ml↑病例介紹N末端腦鈉肽前體>35000pg/ml↑↑N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)測(cè)定降鈣素原定量實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)降鈣素原定量：0.854ng/mL↑病例介紹輔助檢查胸部+上腹部CT：1.右肺上葉陳舊性病變，較前無明顯改變。2.雙肺炎癥，較前增多，建議治療后復(fù)查。3.右肺中葉斑片影，炎性病變？較前稍縮小，請(qǐng)結(jié)合臨床。4.縱隔淋巴結(jié)增大伴部分鈣化灶。5.心影增大。心包少量積液，主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化灶。6.雙側(cè)胸腔積液較前明顯增多，伴雙肺下葉部分肺不張。心電圖：1、偶發(fā)房性早搏2、左室高電壓3、ST-T改變病例介紹入院診斷1.急性上消化道出血2.高血壓3級(jí)3.慢性腎功能不全尿毒癥期4.縱隔淋巴結(jié)腫大5.雙肺下葉部分肺不張6.胸腔積液7.心包積液病例介紹治療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，心電監(jiān)護(hù)、禁食、吸氧、臥床休息。護(hù)胃：奧美拉唑鈉40mgq12h靜滴抗感染：注射用頭孢唑肟鈉0.5gqod靜脈輸液抗感染治療止血：生長(zhǎng)抑素3mgq12h"泵入抑制胃泌素及胃蛋白酶，減少內(nèi)臟器官血流灌注維持性血液透析化痰、解痙：氨溴索保肝：多烯磷脂酰膽堿及谷胱甘肽保肝人促紅素注射液(CHO細(xì)胞）促進(jìn)紅細(xì)胞生成及營養(yǎng)支持病例介紹診療經(jīng)過06-01入院D1并予“奧美拉唑鈉40mgq12h”靜滴制酸、“生長(zhǎng)抑素3mgq12h"泵入抑制胃泌素及胃蛋白酶，減少內(nèi)臟器官血流灌注、補(bǔ)液支持?jǐn)U容、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等治療06-02入院D2訴感活動(dòng)后氣促，伴全身乏力、時(shí)有低熱及左中上腹疼痛。尿量0ml；需考慮繼發(fā)心功能不全。查體：BP：135/87mmHg，雙下肺呼吸音低，故進(jìn)一步考慮“肺部感染、胸腔積液”，故予以注射用頭孢唑肟鈉0.5gqod靜脈輸液抗感染治療；病例介紹06-03入院D3患者訴活動(dòng)后氣促，伴納差、乏力，結(jié)合尿毒癥病史、BNP異常、尿量無，需考慮繼發(fā)心功能不全，請(qǐng)ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診療06-09入院D9由ICU轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科繼續(xù)治療，患者現(xiàn)有低熱，訴左上腹痛，神志清楚，貧血面容，左前臂動(dòng)靜脈瘺可觸及搏動(dòng)及震顫。06-12入院D12患者目前無腹痛，無發(fā)熱等不適，一般情況可，今日予改“II級(jí)護(hù)理”、停病重，治療上可繼續(xù)予當(dāng)前方案處理?；颊吣壳半p側(cè)胸腔引流管未見明顯引流液，今日予以拔除。病情續(xù)觀。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估35ADL評(píng)分19Braden評(píng)分9

跌倒評(píng)分1VTE評(píng)分相關(guān)知識(shí)Therelevantknowledge02定義：慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。尿毒癥臨床分期分期肌酐清除率ml／min?血肌酐臨床癥狀umol/L???????mg/dl腎功能代償期???50~80133~1771.5~2.0無癥狀腎功能失代償期???25~50186~4422.1~5.0輕度貧血，乏力和夜尿增多腎衰竭期??10~25451~7075.1~7.9貧血、消化道癥狀明顯，夜尿增多，可有輕度水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期??＜10≥707≥8.0?各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒?2、各系統(tǒng)的癥狀

(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害，個(gè)別可為惡性高血壓。?心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。?心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。?動(dòng)脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：?貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等?出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。?(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。?(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。?臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀?(5)腎性骨營養(yǎng)不良：簡(jiǎn)稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。、(6)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長(zhǎng)發(fā)育障礙。?(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8)代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等?腎性貧血腎性貧血產(chǎn)生的主要原因是促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少。患者慢性腎臟病不斷發(fā)展，殘余腎功能下降，一方面促紅細(xì)胞生成素生成減少，另一方面殘余腎無法對(duì)貧血引起的缺氧刺激產(chǎn)生足夠的應(yīng)答反應(yīng)。并且尿毒癥毒素和紅細(xì)胞生成抑制因子均可導(dǎo)致患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性降低；尿毒癥毒素可影響骨髓微環(huán)境，合并營養(yǎng)不良患者可有鐵、葉酸缺乏；合并潛在出血因素患者可有失血；患者紅細(xì)胞壽命縮短和溶血等。此外，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、鋁中毒等亦可導(dǎo)致并加重腎性貧血。該患者血紅蛋白50g/L，考慮腎性貧血，予以皮下注射促紅細(xì)胞生成素。促紅細(xì)胞生成素（EPO）又稱紅細(xì)胞刺激因子、促紅素，是一種人體內(nèi)源性糖蛋白激素，可刺激紅細(xì)胞生成。缺氧可刺激促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生，早已有重組人促紅細(xì)胞生成素用于臨床，用于治療腎功能不全合并的貧血、獲得性免疫缺陷綜合征/艾滋病本身或治療引起的貧血、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血及風(fēng)濕病貧血等多種貧血。護(hù)理診斷及護(hù)理措施Nursingdiagnosisandnursingmeasures03護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷與上消化道出血有關(guān)。體液不足舒適度的改變活動(dòng)無耐力氣體交換受損與腹痛有關(guān)。與患者營養(yǎng)不良，心功能減退等原因有關(guān)與肺部感染、胸腔積液有關(guān)。護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷與血液透析有關(guān)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理管路護(hù)理有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)與留置胸腔引流管有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷與疾病的發(fā)生有關(guān)。焦慮體液不足護(hù)理診斷及護(hù)理措施病情觀察：（1）嚴(yán)密觀察生命體征：觀察患者神志，意識(shí)，皮膚色澤、溫度和彈性、血壓變化。尿毒癥患者多有高血壓，當(dāng)血壓驟降，脈壓差減少提示休克可能。尿量通常是反應(yīng)休克是否糾正的靈敏指標(biāo)，但尿毒癥患者通常都會(huì)有少尿或無尿癥狀。因此當(dāng)休克發(fā)生時(shí)應(yīng)正確記錄24小時(shí)出入量，無尿的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察有無水腫表現(xiàn)。當(dāng)血壓驟降時(shí)易誘發(fā)血栓以致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管閉塞，因此動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺血管震顫及血管雜音情況。一旦發(fā)生血管閉塞可遵醫(yī)囑進(jìn)行內(nèi)瘺壁的溶栓治療。(2)觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量，判斷有無再次出血。輸液護(hù)理：根據(jù)病情迅速建立靜脈通路，予配血，備血。留置針接輸液器迅速補(bǔ)充液體必要時(shí)予輸血。補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)避免輸液過快或過多，引起急性肺水腫，特別是老年人及有尿毒癥心臟病患者尤應(yīng)重視。遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸藥物如生長(zhǎng)抑素以0．25—0．5mg／h靜脈微泵每日更換輸液延長(zhǎng)管。使用血管加壓素類藥物時(shí)應(yīng)定期嚴(yán)密觀察輸液部位周圍皮膚有無腫脹或蒼白，以免引起皮下組織壞死潰爛。舒適度改變護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、掌握病人腹痛的部位、性質(zhì)及時(shí)間等、與患者進(jìn)行疾病以外的交談，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。也可對(duì)疼痛部位進(jìn)行熱敷，理療等。2、密切觀察病情變化，對(duì)突發(fā)性的腹部劇痛，應(yīng)注意有無穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。活動(dòng)無耐力護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、尿毒癥合并上消化道出血的患者應(yīng)臥床休息，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，以防誤吸。休克患者可采取頭部和軀干抬高10-20°，下肢抬高20-30°的休克體位，有利于增加回心血量。給予低流量吸氧，保持氣道通暢，清除呼吸道分泌物及嘔吐物。2、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。3、協(xié)助患者日常生活活動(dòng)。4、告知患者突然起身可能出現(xiàn)，頭暈、不適，指導(dǎo)患者動(dòng)作應(yīng)緩慢。氣體交換受損護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。4、遵醫(yī)囑吸氧。5、如病情允許鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)以增加肺活量，活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過度勞累。6、定時(shí)翻身、拍背，有利于痰液的移動(dòng)和清除，必要時(shí)吸痰。

護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、注意觀察患者動(dòng)靜脈瘺穿刺點(diǎn)有無滲血并及時(shí)更換敷料，不得在透析側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液及采血。

2、護(hù)理人員要每天對(duì)內(nèi)瘺是否通暢進(jìn)行檢查，靜脈側(cè)能感覺到震顫，能聽到雜音，否則就可能形成了血栓，就應(yīng)該立即向醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)處理。

3、囑咐患者抬高患肢，避免穿緊袖衣，還要避免對(duì)患者的傷口包扎過緊，形成壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、保持胸腔積液引流管通暢，如果胸腔積液引流管不通暢，即失去治療作用。保持胸腔引流管通暢，需要定時(shí)地?cái)D壓胸引管，及時(shí)排出胸引管內(nèi)的纖維條索、血塊等堵塞管腔的物質(zhì)；2、要觀察并及時(shí)記錄胸腔引流管的引流出的液體量與性質(zhì)；3、要注意胸腔引流管傷口的護(hù)理，如果傷口出現(xiàn)滲水、滲液，則需要及時(shí)換藥，如果滲水、滲液較多，則需要醫(yī)生處理；4、妥善固定患者的胸腔引流管，防止管路受壓、扭曲，囑患者翻身活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)管路，避免牽拉導(dǎo)致管路脫出，放置管路警示標(biāo)識(shí)，每班交接班。5、告知患者及家屬管路的重要性，取得配合。如患者煩躁，需用約束帶進(jìn)行約束，家屬做好陪伴看護(hù)。6、下床活動(dòng)及外出檢查時(shí)，注意保護(hù)管路，檢查管路放置是否妥善。管路護(hù)理

護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓，鼓勵(lì)患者床上翻身等2、避免剪切力和摩擦力3、保持皮膚、床單位、衣褲干燥、清潔，避免局部潮濕。4、促進(jìn)血液循環(huán)，按摩受壓部位。5、增加營養(yǎng)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、臥床休息的患者，病情允許的情況下，適當(dāng)下床活動(dòng)。2、促進(jìn)靜脈血液回流：指導(dǎo)督促病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)。3、避免內(nèi)膜損傷：提高穿刺技術(shù)，避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。4、病情觀察：肺栓塞：是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患