動靜脈內(nèi)瘺的護理與使用

血液透析是慢性腎衰竭病人延長生命的一種主要治療手段，而動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistula,AVF)則是維持透析病人最理想、最為常見的透析血管通路，被認為是血液透析病人的生命線。當(dāng)前第1頁\共有22頁\編于星期五\18點動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡單的說是將上肢的血管動脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動脈化，使靜脈血流量增大，在血液透析時血流量充足，從而進行持續(xù)性血液透析。當(dāng)前第2頁\共有22頁\編于星期五\18點當(dāng)前第3頁\共有22頁\編于星期五\18點當(dāng)前第4頁\共有22頁\編于星期五\18點當(dāng)前第5頁\共有22頁\編于星期五\18點動靜脈內(nèi)瘺的護理當(dāng)前第6頁\共有22頁\編于星期五\18點動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準(zhǔn)備1、患者及家屬應(yīng)詳細了解血透的治療方法和血管造瘺的目的，消除思想顧慮，樹立與疾病作長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。2、盡量選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺（左側(cè)）。術(shù)前保護造瘺側(cè)肢體的血管，術(shù)前避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作。用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，避免術(shù)中感染。3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。當(dāng)前第7頁\共有22頁\編于星期五\18點術(shù)后護理——病情觀察

（1）術(shù)后出血：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察傷口有無滲血，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在，如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點結(jié)扎止血，如吻合口出血，需補針縫合止血。在吻合口縫合嚴(yán)密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血功能障礙及使用肝素有關(guān)，可局部使用醫(yī)用蛋白生物膠止血。當(dāng)前第8頁\共有22頁\編于星期五\18點術(shù)后護理——病情觀察（2）功能檢查：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢。術(shù)后早期應(yīng)每日多次觀察。如血管震顫、雜音減弱甚至消失則懷疑血栓形成。如傷口明顯滲血，可能會導(dǎo)致局部壓迫，引起內(nèi)瘺閉塞；如出現(xiàn)手指發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動受限等為特征的血液供應(yīng)障礙現(xiàn)象時，應(yīng)警惕竊血綜合癥的發(fā)生。出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時通知醫(yī)生。當(dāng)前第9頁\共有22頁\編于星期五\18點術(shù)后一般護理術(shù)后包扎敷料時不加壓。囑患者適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，減輕肢體水腫。注意患者身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，以免造成內(nèi)瘺閉塞。術(shù)后始終避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血等操作。當(dāng)前第10頁\共有22頁\編于星期五\18點術(shù)后一般護理

術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測量血壓。2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓，不但不會引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉作用，但禁止在該側(cè)長時間捆袖帶進行血壓測量。保持術(shù)側(cè)肢體的衛(wèi)生、干燥，術(shù)后2~3d換藥1次，14d拆線，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。當(dāng)前第11頁\共有22頁\編于星期五\18點促進內(nèi)瘺成熟的護理為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、感染、愈合好的情況下，每日用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3~5min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復(fù)10-20次。如果超過3個月，靜脈無明顯擴張，血流量仍不充分，則認定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。當(dāng)前第12頁\共有22頁\編于星期五\18點當(dāng)前第13頁\共有22頁\編于星期五\18點促進內(nèi)瘺成熟的護理內(nèi)瘺成熟前，如患者病情危重需緊急透析時，可采用臨時性血管通路或行腹膜透析過渡。內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。當(dāng)前第14頁\共有22頁\編于星期五\18點衛(wèi)生宣教內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負重。睡眠時注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，為能穿袖口窄、緊的衣服。內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品。每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內(nèi)瘺切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)生。當(dāng)前第15頁\共有22頁\編于星期五\18點衛(wèi)生宣教要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。具體方法：將2-3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在。還可以用對側(cè)耳朵或聽診器聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變?nèi)酰土⒓赐ㄖt(yī)生。當(dāng)前第16頁\共有22頁\編于星期五\18點動靜脈內(nèi)瘺的使用當(dāng)前第17頁\共有22頁\編于星期五\18點1.動靜脈內(nèi)瘺使用的一般原則使用時機：內(nèi)瘺成熟一般至少需要4周，建議4周再開始使用，8-12周后更為理想。如果超過3個月尚未成熟，則認定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。穿刺血管的選擇：初次使用，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。穿刺順序與方法：一般從內(nèi)瘺遠心端各近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。當(dāng)前第18頁\共有22頁\編于星期五\18點1.動靜脈內(nèi)瘺使用的一般原則麻醉：疼痛敏感者可考慮局部用藥。穿刺針大?。鹤畛跤眯√枺?7或16號），低血流速（200-250ml/min），以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷，使用3-5次后，再選用16或15號針，提高血流量到250-350ml/min。穿刺角度：動脈穿刺點距吻合口應(yīng)大于3cm，穿刺針與皮膚呈20-30度角，靜脈穿刺角度與動脈相同，兩針之間距離一般應(yīng)大于5cm。穿刺針進針方向：推薦指向近心端，有利于拔針后內(nèi)瘺血管避雷損傷處的愈合。進針后避免穿刺針旋轉(zhuǎn)，以免劃傷血管內(nèi)膜。當(dāng)前第19頁\共有22頁\編于星期五\18點1.動靜脈內(nèi)瘺使用的一般原則拔針：拔出穿刺針的角度要與穿刺時角度相同或接近。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫。穿刺點壓迫不宜過緊，以不出血且觸摸有震顫為宜。一般15-30min，凝血異常，可適當(dāng)延長。當(dāng)前第20頁\共有22頁\編于星期五\18點2.上臂內(nèi)瘺的使用上臂內(nèi)瘺距離近，在透析時心律失常發(fā)生率較高，建議透析時泵控血流量不宜過高。當(dāng)前第21頁\共有22頁\編于星期五\18點3.內(nèi)瘺在使用過程中的問題與對策（1）血流量不足：穿刺方法不當(dāng)：如長期定點穿刺，可使血管周圍形成瘢痕和動脈瘤，未穿刺的血管和組織易塌陷，使內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄，影響血流量。對策：內(nèi)瘺修補術(shù)或內(nèi)瘺重建后，改為階梯式