兒童腺樣體肥大的X線攝片、影像表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

腺樣體腺樣體有多種叫法，比如：增殖腺、咽扁桃體、Luschka扁桃體。當(dāng)前第1頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)腺樣體1、是位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面的一團(tuán)淋巴組織,表面有4～5條呈前后方向的縱行深溝,表面覆以假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮。2、它與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)(Waldeyer環(huán))。此環(huán)特殊的位置成為吸入性或攝入性抗原最早接觸部位,是呼吸道第一道防御門戶。3、兒童腺樣體生理性肥大和病理性肥大的好發(fā)年齡在3～8歲,且以男童較多.當(dāng)前第2頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)組織成分及發(fā)育特點(diǎn)正常情況下,咽部有豐富的淋巴組織,鼻咽腔頂壁有腺樣體(咽扁桃體);咽峽兩側(cè)有腭扁桃體;舌根處有舌扁桃體;在咽后壁、咽鼓管口和咽隱窩處有明顯分散的淋巴濾泡,構(gòu)成咽淋巴環(huán)。

腺樣體出生后即存在，并隨年齡而增生，6歲左右最大，以后逐漸退化，一般10歲以后開始萎縮，多在青春期后退化消失。當(dāng)前第3頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)病理兒童腺樣體肥大是鼻咽部腺樣體因慢性炎癥刺激發(fā)生病理性肥大,導(dǎo)致鼻咽腔及氣道狹窄,當(dāng)腺樣體肥大堵塞鼻咽通氣道的70%時(shí),則影響鄰近器官功能或全身健康,稱為腺樣體肥大,多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時(shí)存在。伴發(fā)OSAHS（阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征），甚至危及生命。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)腺樣體肥大的常見癥狀腺樣體腫大，造成鼻塞，打呼，張口呼吸。腺樣體阻塞耳咽管開口，并發(fā)中耳炎，中耳積液?？谘什矿w腫大，阻塞呼吸道，造成睡眠中呼吸暫停當(dāng)前第5頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)是否采取手術(shù)治療很糾結(jié)？?jī)和贅芋w是呼吸道第一道防御門戶,在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期內(nèi)輕易摘除,會(huì)削弱鼻咽部的局部免疫功能。而病理性肥大的腺樣體常并發(fā)多種疾病,后果嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)手術(shù)刮除。所以確定腺樣體肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征十分重要。當(dāng)前第6頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)腺樣體肥大的檢查腺樣體肥大是兒童時(shí)期常見的上呼吸道疾病之一，目前臨床上對(duì)于腺樣體肥大常用的檢查方式是經(jīng)口腔間接鼻咽鏡檢查和鼻內(nèi)鏡檢查。但由于小兒咽腔狹小，咽部刺激重等原因，患兒難于配合，檢查相對(duì)困難。故國(guó)內(nèi)外有關(guān)腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征,首選鼻咽部側(cè)位X線平片。當(dāng)前第7頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽部側(cè)位攝片優(yōu)勢(shì)：能夠很好的現(xiàn)實(shí)鼻咽腔寬窄情況，并通過測(cè)量腺樣體(Adenoid，A)厚度鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)寬度后氣道間隙(PharyngealAirwaySpace,PAS)的寬度用腺樣體-鼻咽腔比率A/N值及PAS寬度評(píng)估腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況，為臨床診斷和治療腺樣體肥大提供可靠的依據(jù)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽部側(cè)位X片的攝片方法患兒端坐或站立側(cè)位，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊，眶耳線平行于地面，頭顱矢狀面與攝片架平行，中心線通過外耳孔前下方約2cm處，囑患兒閉口用鼻吸氣并攝片，防止軟腭抬高造成鼻咽腔變窄的假象。當(dāng)前第9頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽側(cè)位片的測(cè)量方法（一）

腺樣體厚度(A)的測(cè)量：腺樣體最突點(diǎn)至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面的垂直距離為腺樣體厚度:>13mm，就會(huì)出現(xiàn)鼻咽腔氣道變窄，甚至閉塞。A’BA當(dāng)前第10頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽側(cè)位片的測(cè)量方法（二）腺樣體-鼻咽腔比率A/N值：（1）1987年Elwany提出鼻咽腔的寬度(N)測(cè)量方法：硬腭后端至翼板與顱底交點(diǎn)間的距離為鼻咽腔的寬度。C’D’N當(dāng)前第11頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（2）現(xiàn)多用的鼻咽腔的寬度(N)測(cè)量方法：

N為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度，即垂線的反向延長(zhǎng)線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點(diǎn)和枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離。A’BAN當(dāng)前第12頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)Elwary測(cè)量100例3～7歲即將行腺樣體切除術(shù)兒童的A/N比,并與100名正常兒童對(duì)照,發(fā)現(xiàn)肥大組A/N比為0.652～0.853,平均0.713,而正常兒童組則為0.499～0.621,平均0.583,兩組間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并確定A/N比在0.68～0.726為中度肥大,A/N比≥0.73為病理性肥大。鄒明舜報(bào)道106例3～10歲兒童,提出A/N比≤0.60屬正常,0.61～0.70為中度肥大,A/N比≥0.71為病理性肥大。李東輝等分析136例2～13歲兒童,結(jié)果認(rèn)為A/N比≤0.66為正常,大于0.7為肥大,大于0.8為顯著肥大。程萬(wàn)民等測(cè)量60例4～14歲兒童,認(rèn)為A/N比≥0.71,PAS≤3mm為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。當(dāng)前第13頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)A/N參考值：考慮到兒童在2~12歲期間腺樣體有生理性肥大，因地域、年齡、個(gè)體差異，以上各組標(biāo)準(zhǔn)稍有差別。中華放射學(xué)雜志標(biāo)準(zhǔn)A/N比值：為正常；為中度肥大；0.71以上為病理性肥大；0.80以上為顯著肥大；當(dāng)前第14頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽側(cè)位片的測(cè)量方法（三）鼻咽后氣道寬度(PAS)軟腭表面與腺樣體表面最凸點(diǎn)之間有效氣道寬度、作為PAS寬度(圖中a’)鼻咽口氣道寬度是鼻咽最小氣道寬度。當(dāng)前第15頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)PSA寬度參考值：

在10mm以上者屬正常范圍.6～10mm視腺樣體生理性或中度肥大，≤5mm時(shí)，可認(rèn)為腺樣體重度肥大。PAS≤3mm時(shí)，患兒多有張口呼吸.因此，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為當(dāng)A/N值≥0.71，PAS≤3mm可作為手術(shù)指征。當(dāng)前第16頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)總結(jié)腺樣體厚度(A)的測(cè)量盡管能了解腺樣體肥大的程度，但不能正確反應(yīng)氣道阻塞程度，PAS測(cè)量氣道阻塞的程度，但不能反應(yīng)腺樣體肥大的程度，并且易受人為因素的影響。A/N比值的測(cè)量方法是目前臨床上最常用的一種方法，能良好的反應(yīng)腺樣體大小，及腺樣體占鼻咽腔氣道的程度。當(dāng)前第17頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)不足到目前為止,鼻咽部X線側(cè)位片依然是臨床診斷兒童腺樣體肥大的最常用方法。但是它有很多的不足:1、不能觀察到咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、翼內(nèi)外板(肌)、咽旁間隙等組織或結(jié)構(gòu)；2、不能進(jìn)行腺樣體肥大的分度；3、不能動(dòng)態(tài)觀察鼻咽氣腔的變化情況等。當(dāng)前第18頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

CT

當(dāng)前第19頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)掃描方法①常規(guī)OML(聽眥線)鼻咽部軸掃,掃描體位:標(biāo)準(zhǔn)仰臥頭顱正位;掃描參數(shù):OML基線,層厚3mm/5mm,螺距1.0。掃描范圍:以側(cè)位作為定位線,包括中耳乳突進(jìn)行螺旋方式掃描,部分進(jìn)行靜脈增強(qiáng)掃描;②以蝶-枕骨結(jié)合面為基點(diǎn),X射線垂直穿過腺樣體(即是通過腺樣體的最大厚度的截面)進(jìn)行冠狀位掃描;③同層動(dòng)態(tài)CINE模式,選擇鼻咽部腺樣體最大截面,層厚3mm/5mm,同層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描,間隔時(shí)間1~3s。當(dāng)前第20頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)CT觀察與測(cè)量方法:①標(biāo)準(zhǔn)CT軸位,主要觀察鼻咽腔的形態(tài),腺樣體大小與形態(tài),咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、鼻后孔的阻塞情況,翼內(nèi)外板(肌)、咽旁間隙,鄰近骨質(zhì)有無(wú)破壞,鼻旁竇、中耳乳突等12項(xiàng)結(jié)構(gòu)。②以通過蝶-枕結(jié)合層面的冠掃作為測(cè)量層面,選擇腺樣體最大截面及上、下相鄰層面等3個(gè)層面測(cè)量(圖1,2),并求出平均值;或正中矢狀面測(cè)量腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑的比值;鼻咽氣腔有效氣道的前后徑大小;鼻咽氣腔有效面積。③同層動(dòng)態(tài)CINE,利用GE公司HispeedAW工作站,選擇任意3個(gè)層面測(cè)量(圖3,4),求兩兩之間的面積最大差值(△S=118.04-91.15)。當(dāng)前第21頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)圖1鼻咽氣腔N值圖2腺樣體A值NA當(dāng)前第22頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽氣腔有效面積SnCINE測(cè)量有效面積Sn1當(dāng)前第23頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)正常組在標(biāo)準(zhǔn)CT軸位像上,鼻咽氣腔形態(tài)因?qū)用娌煌煌?其中,呈梯形(圖3),長(zhǎng)方形(圖4)。咽隱窩及咽鼓管咽口清晰或隱約可見,雙側(cè)對(duì)稱,鼻后孔大部分暢通,咽旁間隙清晰,鄰近骨質(zhì)無(wú)破壞。當(dāng)前第24頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽氣腔形態(tài)梯形長(zhǎng)方形當(dāng)前第25頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)分型兒童腺樣體肥大依據(jù)CT表現(xiàn)分為3型:Ⅰ型單純型,僅表現(xiàn)為鼻咽頂后壁增厚,形成腫塊,前緣平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔變形、狹窄,上氣道變窄,臨床表現(xiàn)為打鼾,張口呼吸,睡眠不安等;Ⅱ型,Ⅰ型并發(fā)鼻竇炎,除Ⅰ型的CT表現(xiàn)外,同時(shí)有上頜竇、篩竇黏膜增厚,竇腔變窄等慢性鼻竇炎表現(xiàn)及鼻甲肥大和/或鼻中隔偏曲,臨床表現(xiàn)為鼻塞,流膿鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征表現(xiàn);Ⅲ型,Ⅰ型并發(fā)分泌性中耳炎,除Ⅰ型的CT表現(xiàn)外,還有咽鼓管咽口粘連狹窄及中耳乳突積液即分泌性中耳炎的表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道,慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、咽鼓管非機(jī)械性阻塞等,都是小兒慢性分泌性中耳炎的常見病因。臨床表現(xiàn)為不同程度的聽力下降甚至耳聾,耳聾為傳導(dǎo)性耳聾。當(dāng)前第26頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)肥大組在標(biāo)準(zhǔn)CT軸位像上,鼻咽氣腔均不同程度變形變窄(圖7,8),不規(guī)則形,橫條形,完全閉塞。增大的腺樣體呈軟組織密度,均勻一致,與頭長(zhǎng)肌相近,呈彌漫性腫塊形(圖9)、嵌入鼻后孔腫塊形(圖10)、單側(cè)腫塊形(圖11),靜脈增強(qiáng)掃描呈輕-中度強(qiáng)化。當(dāng)前第27頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)鼻咽氣腔形態(tài)當(dāng)前第28頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)腺樣體形態(tài)彌漫性腫塊形(圖9)嵌入鼻后孔腫塊形(圖10)單側(cè)腫塊形(圖11)當(dāng)前第29頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)A/N值與D值利用蝶-枕骨結(jié)合面作為基點(diǎn),X射線垂直穿過腺樣體最大厚度的CT冠狀位掃描層面進(jìn)行A/N比率的測(cè)量,結(jié)合臨床認(rèn)為,A/N≥0.71為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。值得一提的是鼻咽氣腔有效氣道的前后徑(D值),在臨床上有非常重要價(jià)值。Jeans等認(rèn)為在多種測(cè)量方法中,最簡(jiǎn)單、快捷、可重復(fù)且與手術(shù)相關(guān)性最好的是咽部氣道的寬度,他對(duì)38例兒童測(cè)量,認(rèn)為正常D值在4mm以上。國(guó)內(nèi)學(xué)者邵劍波等研究肥大組兒童鼻咽氣腔有效氣道的前后徑D值范圍在1~2.8mm,均低于3mm,符合Jeans的觀點(diǎn)。當(dāng)前第30頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)MRI當(dāng)前第31頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)MRI表現(xiàn)根據(jù)經(jīng)典Fujioka等X線平片測(cè)量法原理,即測(cè)量腺樣體最大厚度與自硬腭上緣到顱底蝶2枕骨的軟骨結(jié)合部的距離之比(A/N比)以及后氣道間隙(pharyngealairwayspace,PAS)的寬度(軟腭表面與腺樣體表面之間有效氣道寬度)。采用SE序列矢狀面T1WI,選擇正中矢狀面,分別測(cè)量?jī)蓷l徑線(圖1、2):N線,即從蝶骨體2枕骨斜坡的軟骨結(jié)合部后緣(O點(diǎn))至硬腭與軟腭上緣交界處的連線N;A線,過O點(diǎn)沿枕骨斜坡下緣作延長(zhǎng)線L,取腺樣體