危重患者營養(yǎng)支持的意義及時機

危重患者

營養(yǎng)支持的意義及時機當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期四\16點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期四\16點重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期四\16點常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期四\16點營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期四\16點營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期四\16點ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期四\16點ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期四\16點危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期四\16點危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期四\16點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期四\16點危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期四\16點長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期四\16點早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期四\16點早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風(fēng)險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期四\16點早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期四\16點早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期四\16點如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期四\16點重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期四\16點重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。---這往往是預(yù)后差的病人。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？

重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持

允許性低熱卡喂養(yǎng)原則當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期四\16點允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期四\16點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期四\16點整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社.當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期四\16點人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期四\16點短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期四\16點短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期四\16點短肽的營養(yǎng)學(xué)作用提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進(jìn)生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期四\16點短肽吸收機制的六大特點不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)氮起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期四\16點預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運體系損耗或先天性缺損時，也可快速補充營養(yǎng)即使小腸功能減退，也不影響運轉(zhuǎn)率67%33%百普系列同時含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期四\16點不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期四\16點谷氨酰胺的重要作用增強免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受應(yīng)用EN未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用EN出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期四\16點危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期四\16點危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期四\16點消化吸收功能不全常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長期臥床……。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期四\16點重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期四\16點什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期四\16點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險、可在喂養(yǎng)同時進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期四\16點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期四\16點重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006