孫永琨局部解剖學胸部

胸部THORAX主講人：孫永琨Lectureby:SUNYongkun新鄉(xiāng)醫(yī)學院人體解剖學教研室HumanAnatomyDepartmentofXXMU供基礎(chǔ)醫(yī)學院臨床20班參考使用當前第1頁\共有93頁\編于星期四\17點4.胸部常見手術(shù)入路及注意事項。1.胸腔、胸膜腔、肺門、肺根、肺段、心包腔、縱隔的概念。2.胸壁的層次及各層的特點。3.食管胸部的分段、彎曲、狹窄、毗鄰。重點內(nèi)容當前第2頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述二、胸壁三、膈五、肺六、縱隔內(nèi)容提要四、胸膜和胸膜腔當前第3頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述由胸壁、胸腔和胸腔內(nèi)器官組成。胸廓和軟組織構(gòu)成胸壁，參與呼吸運動；胸壁和膈圍成胸腔，含有呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的主要器官，正中由縱隔占據(jù)，兩側(cè)有肺、胸膜和胸膜腔。胸腔經(jīng)胸廓上口與頸部相通，借膈與腹腔相通。位于頸部與腹部之間，上部兩側(cè)與上肢相連。當前第4頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述（一）境界與分區(qū)境界

上界：胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣、肩峰和第7頸椎棘突的連線。下界：劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線。

上部兩側(cè)：以三角肌前后緣與上肢分界。*由于膈呈穹隆狀，故胸部表面的界線并不代表胸腔的真正范圍，肝、脾、腎等腹腔臟器位于胸壁下部的深面，胸壁外傷時可累及這些器官。當前第5頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述肺尖胸膜頂（一）境界與分區(qū)境界

*胸膜頂、肺尖和小兒胸腺向上突入頸根部，故在頸根部針刺、手術(shù)、臂叢麻醉時應(yīng)注意保護這些結(jié)構(gòu)和器官。當前第6頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述肺尖胸膜頂分區(qū)

胸壁

胸部胸腔胸前區(qū)胸外側(cè)區(qū)胸背區(qū)（一）境界與分區(qū)左部：肺和胸膜中部：縱膈右部：肺和胸膜前正中線腋前線腋后線后正中線當前第7頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述（二）表面解剖1.表面標志

頸靜脈切跡：成人男性平對第2胸椎，女性平對第3胸椎。胸骨角：兩側(cè)連第2肋軟骨，計數(shù)肋和肋間隙。平主動脈弓起止處、氣管杈、左主支氣管與食管交叉處和第4胸椎體下緣。劍突：形狀變化較大，劍胸結(jié)合平第9胸椎。鎖骨：全長可觸及。鎖骨下窩位于鎖骨中、外1/3交界處下方，深方有腋血管和臂叢通過。鎖骨下窩稍外側(cè)和鎖骨下方一橫指處可摸到喙突。肋和肋間隙：胸部和腹上部器官的定為標志。肋弓：肝、膽囊和脾的觸診標志。兩側(cè)肋弓和劍胸結(jié)合構(gòu)成胸骨下角，約70-110度。劍突與肋弓構(gòu)成劍肋角，左側(cè)劍肋角是心包穿刺常用的進針部位。乳頭：男性位于鎖骨中線與第4肋間隙相交處，女性位置變化大。胸大肌和前鋸?。杭∪獍l(fā)達者可見肌肉輪廓，可觸及胸大肌下緣。當前第8頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述（二）表面解剖表面標志

乳頭：男性位于鎖骨與第4肋間隙相交處，女性位置變化大。胸大肌和前鋸?。杭∪獍l(fā)達者可見肌肉輪廓，可觸及胸大肌下緣。當前第9頁\共有93頁\編于星期四\17點2.標志線前正中線：經(jīng)胸骨正中的垂直線。胸骨線：經(jīng)胸骨最寬處的垂直線。鎖骨中線：經(jīng)鎖骨中點的垂直線。胸骨旁線：經(jīng)胸骨線和鎖骨中線間中點的垂直線。一、概述（二）表面解剖當前第10頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述（二）表面解剖2.標志線腋前線：經(jīng)腋前襞與胸壁相交處的垂直線。腋后線：經(jīng)腋后襞與胸壁相交處的垂直線。腋中線：經(jīng)腋前線、腋后線間中點的垂直線。當前第11頁\共有93頁\編于星期四\17點一、概述（二）表面解剖2.標志線肩胛線：兩臂下垂時經(jīng)肩胛下角的垂直線。后正中線：相當于沿棘突尖的垂直線。當前第12頁\共有93頁\編于星期四\17點胸壁胸腔胸腔器官胸部胸部胸壁以胸廓為支架，附以皮膚、筋膜、肌肉等軟組織構(gòu)成。當前第13頁\共有93頁\編于星期四\17點二、胸壁ChestWall1.皮膚2.淺筋膜3.深筋膜（淺深兩層，鎖胸筋膜）4.肌層4層及胸廓5.胸內(nèi)筋膜（一）胸壁層次6.壁胸膜肋骨胸壁肌肋間靜脈肋間動脈肋間神經(jīng)肋間外肌肋間內(nèi)肌肋間最內(nèi)肌當前第14頁\共有93頁\編于星期四\17點淺筋膜淺動脈：胸廓內(nèi)動脈的傳支、肋間后動脈的傳支；胸肩峰動脈和胸外動脈的分支淺靜脈：胸腹壁靜脈，匯成胸外側(cè)靜脈、注入腋靜脈；與胸廓內(nèi)動脈的傳支、肋間后動脈的傳支伴行的靜脈分別注入胸廓內(nèi)靜脈和肋間后靜脈。皮神經(jīng)：鎖骨上神經(jīng)；肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支（呈節(jié)段性分布）。乳房鎖胸筋膜頭靜脈皮膚淺層結(jié)構(gòu)當前第15頁\共有93頁\編于星期四\17點1.位置形態(tài)

乳腺是皮膚特殊分化的器器官。位于第2/3-第6/7肋高度，淺、深筋膜之間。

乳房與胸肌筋膜之間的間隙稱乳房后間隙。（二）乳房2.結(jié)構(gòu)由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺組成。乳腺葉和輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列。乳房懸韌帶：乳房結(jié)締組織中有許多纖維束、兩端附著于皮膚和胸肌筋膜，稱乳房懸韌帶/Cooper韌帶。Cooper韌帶乳房后間隙輸乳管乳腺癌乳房膿腫乳腺癌橘皮樣變當前第16頁\共有93頁\編于星期四\17點外側(cè)部和中央部：胸肌淋巴結(jié)3.乳房淋巴：主要注入腋淋巴結(jié)深部：注入胸肌間淋巴結(jié)（Rotter結(jié)）上部：尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)部：胸骨旁淋巴結(jié)內(nèi)下部：經(jīng)腹壁和膈下淋巴管與肝淋巴結(jié)相交通乳癌轉(zhuǎn)移途徑：乳腺癌肝轉(zhuǎn)移乳癌根治術(shù)內(nèi)側(cè)部淺淋巴管：與對側(cè)乳房淋巴管交通6個引流方向：主要侵犯腋淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)，淋巴回流受阻時，可轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳房或肝。當前第17頁\共有93頁\編于星期四\17點外側(cè)部和中央部：胸肌淋巴結(jié)3.乳房淋巴：主要注入腋淋巴結(jié)深部：注入胸肌間淋巴結(jié)（Rotter結(jié)）上部：尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)部：胸骨旁淋巴結(jié)內(nèi)下部：經(jīng)腹壁和膈下淋巴管與肝淋巴結(jié)相交通乳癌轉(zhuǎn)移途徑：乳腺癌肝轉(zhuǎn)移乳癌根治術(shù)內(nèi)側(cè)部淺淋巴管：與對側(cè)乳房淋巴管交通6個引流方向：主要侵犯腋淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)，淋巴回流受阻時，可轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳房或肝。當前第18頁\共有93頁\編于星期四\17點深筋膜：分淺、深兩層。淺層：覆蓋胸大肌和前鋸肌表面，向上附著于鎖骨，向下續(xù)于腹外斜肌筋膜，向內(nèi)附著于胸骨，后部接續(xù)背部深筋膜。深層結(jié)構(gòu)當前第19頁\共有93頁\編于星期四\17點深筋膜：分淺、深兩層。深層：位于胸大肌深面，向上附與鎖骨，包繞鎖骨下肌和胸小肌，在胸小肌下緣與淺層匯合，并與腋筋膜相續(xù)。位于喙突、鎖骨下肌和胸小肌之間的筋膜稱鎖胸筋膜，胸肩峰動脈的分支和胸外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜，分布于胸大肌、胸小肌。頭靜脈和淋巴管穿該筋膜分別注入腋靜脈和腋淋巴結(jié)。手術(shù)切開該膜時注意保護胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈。鎖胸筋膜頭靜脈深層結(jié)構(gòu)當前第20頁\共有93頁\編于星期四\17點胸大肌肋間肌胸小肌前鋸肌胸廓外肌層：胸上肢肌和部分腹肌第1層：胸大肌、腹直肌和腹外斜肌上部；第2層：鎖骨下肌、胸小肌和前鋸??；胸大肌和胸小肌之間有胸肌間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織和2-3個胸肌淋巴結(jié)，接受胸大肌、胸小肌和乳腺深部的淋巴管，注入尖淋巴結(jié)；第3層：肋間??；第4層：胸橫?。恍睾蟊谟斜抽熂?、斜方肌等。深層結(jié)構(gòu)當前第21頁\共有93頁\編于星期四\17點肋間血管神經(jīng)胸膜腔穿刺胸廓內(nèi)血管心內(nèi)注射胸廓和肋間隙：保護、支持胸腹腔器官，參與呼吸運動，有個體差異。肺氣腫與桶狀胸。肋間肌、肋間血管神經(jīng)（肋間后動脈、肋間后靜脈、最上肋間動脈、肋間神經(jīng)）、肋間淋巴結(jié)（注入胸導管）。深層結(jié)構(gòu)當前第22頁\共有93頁\編于星期四\17點T2---胸骨角平面T4---乳頭平面T6---劍突平面T8---肋弓平面T10---臍平面T12---恥骨聯(lián)合與臍連線胸神經(jīng)前支共12對，前11對位于肋間隙中，故稱肋間神經(jīng)。第12對位于第12肋下方，故稱肋下神經(jīng)。呈節(jié)段分布規(guī)律?！锢唛g神經(jīng)阻滯麻醉當前第23頁\共有93頁\編于星期四\17點肋間血管神經(jīng)胸膜腔穿刺胸廓內(nèi)血管心內(nèi)注射胸廓內(nèi)血管：胸廓內(nèi)動脈貼第1-6肋軟骨后面，沿胸骨外側(cè)緣的外側(cè)約1.25cm下行，至第6肋間隙分為肌膈動脈和腹壁上動脈，還發(fā)出肋間前支、心包膈動脈，與膈神經(jīng)伴行等。胸廓內(nèi)靜脈與同名動脈伴行，注入頭臂靜脈。胸骨旁淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)血管排列，收納膈上淋巴結(jié)的輸出淋巴管、其輸出淋巴管參與合成支氣管縱隔干。深層結(jié)構(gòu)當前第24頁\共有93頁\編于星期四\17點肋間血管神經(jīng)胸膜腔穿刺胸廓內(nèi)血管心內(nèi)注射胸橫肌和胸內(nèi)筋膜：胸內(nèi)筋膜襯托于胸廓（包括胸橫?。﹥?nèi)面，向上覆蓋于胸膜頂上面稱胸膜上膜；向下貼于膈上面，稱膈上筋膜。深層結(jié)構(gòu)當前第25頁\共有93頁\編于星期四\17點肋間血管神經(jīng)胸膜腔穿刺胸廓內(nèi)血管心內(nèi)注射胸腔手術(shù)入路或胸膜腔穿刺層次：皮膚淺筋膜深筋膜胸廓外肌層切開肋骨經(jīng)肋骨床或切開肋間肌經(jīng)肋間隙胸內(nèi)筋膜壁胸膜深層結(jié)構(gòu)當前第26頁\共有93頁\編于星期四\17點三、膈（一）位置和分部位置因年齡、體位、呼吸狀態(tài)等不同。膈的上面與胸膜腔、肺和心包腔相鄰；下面與肝、胃和脾相鄰。腰肋三角前方鄰腎后鄰肋膈隱窩腎手術(shù)注意避免氣胸小兒高，老人低；仰臥高，坐位低。當前第27頁\共有93頁\編于星期四\17點三、膈（一）位置和分部膈的腱性部為中心腱。肌性部分為胸骨部、肋部和腰部。各部肌束止于中心腱。胸骨部起自劍突后面，肋部起自下6肋，腰部的內(nèi)側(cè)肌束以左、右腳起始；外側(cè)肌束起于內(nèi)側(cè)弓狀韌帶和外側(cè)弓狀韌帶。

腰肋三角：位于腰部和肋部之間，底為第12肋。此三角前方與腎相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術(shù)時應(yīng)注意，以免撕破引起氣胸。

胸肋三角：位于胸骨部和肋部之間，有腹壁上血管和淋巴管通過。

腰肋三角前方鄰腎后鄰肋膈隱窩腎手術(shù)注意避免氣胸腰肋三角和胸肋三角為膈疝好發(fā)部位當前第28頁\共有93頁\編于星期四\17點三、膈（二）裂孔及穿經(jīng)結(jié)構(gòu)

主動脈裂孔：膈左、右腳和脊柱之間，平第12胸椎，正中線稍偏左。

食管裂孔：平第10胸椎，在正中線左側(cè)2-3cm處。

腔靜脈孔：平第8胸椎，在正中線右側(cè)2-3cm處。腰肋三角前方鄰腎后鄰肋膈隱窩腎手術(shù)注意避免氣胸當前第29頁\共有93頁\編于星期四\17點穿膈的結(jié)構(gòu)

下腔靜脈、右膈神經(jīng)分支。食管、迷走神經(jīng)前、后干，胃左血管食管支，來自肝后部的淋巴管。裂孔與食管間有韌帶，孔周圍有肌環(huán)，可固定食管。腔靜脈孔：食管裂孔：主動脈裂孔：主動脈、胸導管、來自胸壁的淋巴管。有時奇靜脈、半奇靜脈也通過。膈腳：內(nèi)側(cè)弓狀韌帶：交感干外側(cè)弓狀韌帶：肋下血管神經(jīng)奇靜脈、半奇靜脈、內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)當前第30頁\共有93頁\編于星期四\17點膈的血管膈的動脈：心包膈動脈、肌膈動脈、膈上、下動脈、下位肋間后動脈的分支。伴行靜脈注入胸廓內(nèi)靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等。當前第31頁\共有93頁\編于星期四\17點膈的淋巴膈上淋巴結(jié)引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，注入胸骨旁和縱隔前后淋巴結(jié)。膈下淋巴結(jié)引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴結(jié)。膈的神經(jīng)膈神經(jīng)支配膈的中央部。副膈神經(jīng)出現(xiàn)率48%。前部和兩側(cè)部受下6-7對肋間神經(jīng)支配。當前第32頁\共有93頁\編于星期四\17點四、胸膜和胸膜腔*胸腔胸膜臟、壁兩層，壁胸膜分四部：

肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜和胸膜頂胸膜腔胸膜隱窩：肋膈隱窩、肋縱隔隱窩當前第33頁\共有93頁\編于星期四\17點當前第34頁\共有93頁\編于星期四\17點

胸膜反折線的體表投影肋胸膜與膈胸膜的反折線為胸膜下界，縱膈胸膜前緣和后緣的反折線分別為胸膜前界和胸膜后界。胸膜前界和胸膜下界有較重的實用意義，心包穿刺、胸骨劈開、前縱膈手術(shù)和腎手術(shù)時，注意勿損傷此膜。

1）胸膜前界：自鎖骨中、內(nèi)1／3交界處上方約2．5cm的胸膜頂，向內(nèi)下斜行，在第2胸肋關(guān)節(jié)水平，兩側(cè)互相靠攏，在正中線附近垂直下行。右側(cè)于第6胸肋關(guān)節(jié)處越過劍肋角與胸膜下界相移行。左側(cè)在第4胸肋關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向外下方，沿胸骨的外側(cè)緣約2－2．5cm下行，于第6肋軟骨后方與胸膜下界相移行。第2胸肋關(guān)節(jié)平面以上，兩側(cè)胸膜前返折線之間，在胸骨柄后方呈倒三角形區(qū)稱胸腺區(qū)。兒童的較寬，內(nèi)有胸腺；成人的較窄，內(nèi)有胸腺遺跡和結(jié)締組織。而在第4胸肋關(guān)節(jié)平面以下則兩側(cè)胸膜返折線互相分開，形成位于胸骨體下部與左側(cè)第4、5肋軟骨后方的三角形區(qū)稱心包區(qū)。據(jù)此，左劍肋角處是臨床進行心包穿刺術(shù)的安全區(qū)。2）胸膜下界：右側(cè)起于第6胸肋關(guān)節(jié)，左側(cè)則起于第6肋軟骨。兩側(cè)都斜向外下，在鎖骨中線與第8肋相交，腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，終止于第12胸椎高度。肺和胸膜下界的體表投影

鎖骨中線腋中線肩胛線脊柱旁線

肺下界第6肋第8肋第10肋第10胸椎棘突

胸膜下界第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突當前第35頁\共有93頁\編于星期四\17點1.位置和體表投影位置借肺根和肺韌帶與縱隔相連。

肺尖：覆以胸膜頂，突入頸根部。肺底：位于膈上面。左肺底隔著膈與肝左葉、胃底及脾相鄰；右肺底隔著膈與肝右葉毗鄰。內(nèi)側(cè)面：與縱隔相鄰。外側(cè)面：與胸壁內(nèi)面相鄰。五、肺當前第36頁\共有93頁\編于星期四\17點體表投影：肺尖：出胸廓上口，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2-3cm。肺前界：幾乎與胸膜前界一致。肺下界：高于胸膜下界，在鎖、腋中線和肩胛線分別與6、8、10肋相交，后正中線平對第10胸椎棘突。小兒肺下界比成人約高一個肋。肺根：前方平對2-4肋間隙前端，后方平對4-6胸椎棘突高度。1.位置和體表投影五、肺當前第37頁\共有93頁\編于星期四\17點五、肺2.結(jié)構(gòu)肺葉：左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。肺門：肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動、靜脈、支氣管動、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入，又稱第一肺門。各肺葉葉支氣管和肺血管的分支或?qū)僦У冉Y(jié)構(gòu)出入肺葉的部位稱第二肺門。肺根：出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包饒。當前第38頁\共有93頁\編于星期四\17點五、肺前后：VABV，肺上靜脈、肺動脈、

主支氣管、肺下靜脈上下：左ABVV，肺動脈、主支氣管、

肺上、肺下靜脈右BAVV，上葉支氣管、肺動脈、中葉支氣管、肺上、肺下靜脈肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)2.結(jié)構(gòu)當前第39頁\共有93頁\編于星期四\17點五、肺肺段：每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。右肺10個段，左肺8-10段。肺韌帶肺段切除肺切除8段10段2.結(jié)構(gòu)當前第40頁\共有93頁\編于星期四\17點右肺：上葉尖段后段前段中葉外側(cè)段內(nèi)側(cè)段下葉：上段內(nèi)側(cè)底段前底段外側(cè)底段后底段左肺：上葉尖后段前段上舌段下舌段下葉：上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段當前第41頁\共有93頁\編于星期四\17點五、肺肺段切除肺切除8段10段肺的血管、淋巴、神經(jīng)

1.血管：

⑴功能性血管：肺循環(huán)的肺動脈、靜脈，參與氣體交換。

⑵營養(yǎng)性血管：體循環(huán)的支氣管動脈、靜脈，供給氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。

2.淋巴：

分深、淺兩組，在肺門處互相吻合，回流入支氣管肺門淋巴結(jié)。

3.神經(jīng)：

由內(nèi)臟神經(jīng)支配，包括迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的分支，在肺根前、后形成肺叢，隨肺根入肺。副交感神經(jīng)興奮引起支氣管平滑肌收縮，血管擴張和腺體分泌，交感神經(jīng)興奮的作用則相反。

當前第42頁\共有93頁\編于星期四\17點肺及胸膜的下界肺及胸膜的前界和下界肺尖胸膜頂體表投影胸膜的前界心包區(qū)胸腺區(qū)位置鎖骨中線腋中線肩胛線脊柱旁線肺第6肋第8肋第10肋第10胸椎棘突胸膜第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突當前第43頁\共有93頁\編于星期四\17點六、縱隔（一）概念、分區(qū)左右側(cè)面觀（二）上縱隔層次主要器官（三）下縱隔內(nèi)容主要器官當前第44頁\共有93頁\編于星期四\17點（一）概念、分區(qū)境界與位置：位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺。前界為胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部分。后界為脊柱胸段。兩側(cè)為縱隔胸膜。上為胸廓上口。下為膈。當前第45頁\共有93頁\編于星期四\17點（一）概念、分區(qū)四分法三分法上縱隔下縱隔前縱隔中縱隔后縱隔前縱隔后縱隔上縱隔下縱隔解剖學通常采用四分法，臨床上多采用三分法。三分法四分法分前中后三層以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界當前第46頁\共有93頁\編于星期四\17點

心包左迷走神經(jīng)

左喉返神經(jīng)胸主動脈交感干內(nèi)臟大神經(jīng)主動脈弓胸導管鎖骨下動脈

食管肺根心包膈動脈1.縱膈左側(cè)面觀：以肺根為中心。前方：膈神經(jīng)、心包膈動靜脈，前下方有心包隆凸。后方：胸主動脈、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、迷走神經(jīng)。上方：主動脈弓及其分支左頸總動脈、左鎖骨下動脈。縱膈側(cè)面觀主動脈弓后方：氣管及食管胸部當前第47頁\共有93頁\編于星期四\17點食管上三角：左鎖骨下動脈、脊柱和主動脈弓圍成。內(nèi)有食管和胸導管。食管下三角：心包、胸主動脈和膈圍成。內(nèi)有食管下份。動脈導管三角：左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)和左肺動脈圍成。內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。食管癌動脈導管未閉左側(cè)面觀：三個三角

心包左迷走神經(jīng)胸主動脈交感干內(nèi)臟大神經(jīng)主動脈弓胸導管鎖骨下動脈

食管肺根心包膈動脈縱膈側(cè)面觀1.縱膈左側(cè)面觀：以肺根為中心。當前第48頁\共有93頁\編于星期四\17點2.縱膈右側(cè)面觀：以肺根為中心。前方：上腔靜脈、膈神經(jīng)和心包膈血管。后方：食管、奇靜脈、迷走神經(jīng)、交感干、內(nèi)臟大、小神經(jīng)、肋間后血管。上方：奇靜脈弓、上腔靜脈、右頭臂靜脈、食管、氣管。下方：下腔靜脈、肺韌帶。縱膈側(cè)面觀當前第49頁\共有93頁\編于星期四\17點（二）上縱隔層次：由前向后分為3層前層（胸腺-靜脈層）：頭臂靜脈胸腺上腔靜脈當前第50頁\共有93頁\編于星期四\17點上腔靜脈及其屬支上腔靜脈：位于右側(cè)第1、2肋間隙前端的后方。在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處，由左、右頭臂靜脈合成。至右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)下緣后方注入右心房。當前第51頁\共有93頁\編于星期四\17點毗鄰：①左側(cè)：升主動脈、主動脈弓②右側(cè)：右膈神經(jīng)、右心包膈動、靜脈、右縱隔胸膜；③前方：胸膜和肺；④后方：氣管、右迷走神經(jīng)當前第52頁\共有93頁\編于星期四\17點頭臂靜脈：是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方合成。左頭臂脈向右下跨越主動脈弓3大分支前面。左頭臂脈有時位于氣管頸部的前方，故氣管切開或針刺時應(yīng)注意這種可能。當前第53頁\共有93頁\編于星期四\17點胸腺：由左、右葉構(gòu)成，之間借結(jié)締組織相連。青春期后隨年齡增長，胸腺內(nèi)淋巴組織減少，逐步被脂肪組織代替，成為胸腺剩件。位于胸膜圍成的胸腺區(qū)內(nèi)。前方為胸骨，后面附于心包和大血管前面，上達胸廓上口，下端至前縱隔。兩側(cè)與壁胸膜前緣的反折部相鄰。小兒胸腺可達頸部。胸腺腫大壓迫征：可壓迫頭臂靜脈、主動脈弓和氣管，出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難。胸腺的動脈來自胸廓內(nèi)和甲狀腺動脈，伴行靜脈注入頭臂靜脈或胸廓內(nèi)靜脈。淋巴注入縱膈前淋巴或胸骨旁淋巴。神經(jīng)來自頸交感干和迷走神經(jīng)的分支。當前第54頁\共有93頁\編于星期四\17點中層（動脈層）：主動脈弓及其分支左頸總動脈左鎖骨下動脈頭臂干膈神經(jīng)迷走神經(jīng)左喉返神經(jīng)動脈韌帶心叢（二）上縱隔層次：由前向后分為3層當前第55頁\共有93頁\編于星期四\17點主動脈峽：新生兒的主動脈弓在左鎖骨下動脈起始處與動脈導管附著處之間較細稱為主動脈峽。主動脈弓及其分支：是平右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度起接續(xù)升主動脈，弓形彎向左后方，至第4胸椎體下緣左側(cè)移行為胸主動脈。凹側(cè)發(fā)出支氣管動脈，凸側(cè)發(fā)出頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。小兒主動脈弓的位置較高，可達胸骨柄上緣。當前第56頁\共有93頁\編于星期四\17點主動脈弓毗鄰左前方：胸膜、肺、膈神經(jīng)、心包膈動、靜脈、迷走神經(jīng)等。右后方：氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導管、心深叢。上方：3大分支、左頭臂靜脈和胸腺。下方：肺動脈、動脈韌帶、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、心淺叢。主動脈瘤壓迫氣管時可出現(xiàn)呼吸困難，累及喉返神經(jīng)影響發(fā)音。當前第57頁\共有93頁\編于星期四\17點動脈導管三角：位于主動脈弓的左前方，是手術(shù)中尋找動脈導管的標志。前界：左膈神經(jīng)后界：左迷走神經(jīng)下界：左肺動脈內(nèi)容：左喉返神經(jīng)、動脈導管（韌帶）、心淺叢。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌帶左側(cè)，施行動脈導管結(jié)扎術(shù)時，注意勿損傷左喉返神經(jīng)。動脈韌帶：連于主動脈弓下緣和左肺動脈的起始部，是胚胎時期動脈導管的遺跡，若在出生后1年內(nèi)尚未閉鎖，則為先天性動脈導管未閉。當前第58頁\共有93頁\編于星期四\17點后層：氣管胸部食管胸部右側(cè)胸導管左喉返神經(jīng)左側(cè)（二）上縱隔層次：由前向后分為3層食管胸部、胸導管、交感干位于上縱膈后層和后縱隔，在后縱隔描述。當前第59頁\共有93頁\編于星期四\17點氣管胸部位于上縱隔中央，上端平胸骨的頸靜脈切跡，下端平胸骨角平面分左右主支氣管，分杈處稱氣管杈。氣管杈內(nèi)面有氣管隆嵴，偏左。支氣管鏡檢查當前第60頁\共有93頁\編于星期四\17點氣管胸部毗鄰前方：胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓、頭臂干、左頸總動脈、心深叢、淋巴結(jié)。右側(cè)：奇靜脈弓、和右迷走神經(jīng)，右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈。左側(cè)：左鎖骨下動脈和迷走神經(jīng)。后方：食管，左后方有左喉返神經(jīng)。當前第61頁\共有93頁\編于星期四\17點左主支氣管：細長而傾斜。前方有肺動脈，后方有胸主動脈，中段上方有主動脈弓跨過。右主支氣管：粗短而陡直，且氣管隆嵴偏左，氣管異物容易進入右主支氣管。前方有升主動脈、右肺動脈和上腔靜脈，上方有奇靜脈弓。當前第62頁\共有93頁\編于星期四\17點血管、淋巴和神經(jīng)氣管和主支氣管的動脈來自甲狀腺下動脈、支氣管動脈、肋間后動脈和胸廓內(nèi)動脈。靜脈注入甲狀腺下靜脈、頭臂靜脈和奇靜脈。主支氣管淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)，氣管淋巴管注入氣管旁淋巴結(jié)，最終注入支氣管縱膈干。支氣管肺門淋巴結(jié)。當前第63頁\共有93頁\編于星期四\17點（三）下縱隔：分為前、中、后縱隔。前縱隔：胸腺下部縱隔前淋巴結(jié)疏松結(jié)締組織當前第64頁\共有93頁\編于星期四\17點中縱隔：心包膈血管膈神經(jīng)心包及心肺動脈上腔靜脈主動脈心神經(jīng)叢心淋巴結(jié)出入心的大血管根部當前第65頁\共有93頁\編于星期四\17點心包位置和毗鄰：心包占據(jù)中縱隔。前方：隔胸膜和肺與胸骨和第2-6肋軟骨相對。無胸膜的心包區(qū)直接與胸骨體下半、左側(cè)第4-6肋軟骨相鄰。故常在左劍肋角作心包穿刺，免傷胸膜。兩側(cè)：為膈神經(jīng)、心包膈血管、縱隔胸膜。后方：有胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、食管、主支氣管等。上方：有升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈。下壁：與膈中心腱愈著。當前第66頁\共有93頁\編于星期四\17點心包心包腔：心包竇：漿膜心包的壁、臟層返折處的間隙稱心包竇。心包橫竇：升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。心包斜竇：左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間的間隙。心包前下竇：心包前壁與下壁的移行處，是心包腔的最低處，穿刺部位。當前第67頁\共有93頁\編于星期四\17點心包心包橫竇：升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。心包斜竇：左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間的間隙。心包前下竇：心包前壁與下壁的移行處，是心包腔的最低處，穿刺部位。心包橫竇心包斜竇當前第68頁\共有93頁\編于星期四\17點心包血管、神經(jīng)和淋巴：動脈：心包膈動脈、肌膈動脈和食管動脈等。靜脈：與動脈伴行，注入胸廓內(nèi)靜脈、奇和半奇靜脈。淋巴管：注入縱隔前、后淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)。神經(jīng)：膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、左喉返神經(jīng)、心叢、肺叢、食管叢等。當前第69頁\共有93頁\編于星期四\17點心位置和毗鄰：前方對胸骨體下半和第2-6肋軟骨，后方平第5-8胸椎。左心室位于左后方，右心室位于右前方，右心房位于左心房的右前方，前面鄰升主動脈根部，室間隔與正中矢狀面成45°～60°。血管、神經(jīng)、淋巴管當前第70頁\共有93頁\編于星期四\17點

心的血液供應(yīng)左冠狀動脈前室間支旋支當前第71頁\共有93頁\編于星期四\17點右冠狀動脈右緣支后室間支

心的血液供應(yīng)當前第72頁\共有93頁\編于星期四\17點冠狀竇心大靜脈心中靜脈心小靜脈

心的靜脈回流當前第73頁\共有93頁\編于星期四\17點心的傳導系

當前第74頁\共有93頁\編于星期四\17點先天性心臟畸形動脈導管未閉當前第75頁\共有93頁\編于星期四\17點先天性心臟畸形房間隔缺損當前第76頁\共有93頁\編于星期四\17點先天性心臟畸形室間隔缺損當前第77頁\共有93頁\編于星期四\17點先天性心臟畸形法洛四聯(lián)癥當前第78頁\共有93頁\編于星期四\17點后縱隔：內(nèi)有食管、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、胸導管、迷走神經(jīng)、交感干、內(nèi)臟大、小神經(jīng)、縱膈后淋巴結(jié)等迷走神經(jīng)奇靜脈胸導管食管胸主動脈交感干當前第79頁\共有93頁\編于星期四\17點食管胸部側(cè)面觀：沿脊柱前方走行，與脊柱胸段的彎曲一致。1.位置及走行位于胸腔后縱隔內(nèi)，上接食管頸部，下端穿膈食管裂孔與食管腹部相續(xù)。食管與胸主動脈交叉，上部位于胸主動脈右側(cè)，下部位于前方。前面觀：上段和下段偏中線左側(cè)，中段偏中線右側(cè)。當前第80頁\共有93頁\編于星期四\17點前方：后方：左側(cè)：2.毗鄰右側(cè)：奇靜脈弓、胸膜、食管后隱窩。左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸主動脈、胸導管上段、胸膜。食管后叢、胸主動脈、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、右肋間動脈。氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、右肺動脈、食管前叢、心包、左心房和膈。左主支氣管平第4-5胸椎水平跨越食管前方，該處食管較狹窄，是異物滯留和食管癌好發(fā)部位。左心房擴大可壓迫食管，食管鋇餐造影時出現(xiàn)明顯壓跡。當前第81頁\共有93頁\編于星期四\17點食管左側(cè)只有在食管上、下三角處與縱隔胸膜相貼；右側(cè)除奇靜脈弓處外全部與縱隔胸膜相貼。食管后隱窩：右縱隔胸膜在右肺根以下常常突向食管與奇靜脈和胸導管之間形成食管后隱窩，故經(jīng)胸做食管下段手術(shù)時可能破入右側(cè)胸膜腔，導致氣胸。當前第82頁\共有93頁\編于星期四\17點血管、淋巴和神經(jīng)食管胸部上段的動脈來自1、2肋間后動脈、支氣管動脈、甲狀腺下動脈和肋頸干等。食管胸部下段的動脈來自胸主動脈的食管動脈和3-7肋間后動脈。特點：多源性，吻合不豐富。易形成食管瘺。當前第83頁\共有93頁\編于星期四\17點食管的靜脈2個靜脈叢，食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢。匯集成數(shù)條食管靜脈，注入奇靜脈等。淋巴回流食管上段淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，下段的入縱隔后和胃左淋巴結(jié)。少部分可直接入胸導管。神經(jīng)喉返神經(jīng)、交感和副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)。當前第84頁\共有93頁\編于星期四\17點迷走神經(jīng)左、右迷走神經(jīng)分別通過左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前叢和后叢、向下匯合成迷走神經(jīng)前干和后干，經(jīng)食管裂