心臟瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來(lái)

瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來(lái)四川大學(xué)華西醫(yī)院曾智當(dāng)前第1頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主動(dòng)脈瓣介入置換當(dāng)前第2頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄成人獲得性主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性心臟病退行性瓣膜病變。后者在發(fā)達(dá)國(guó)家占據(jù)大多數(shù)，多見(jiàn)于70歲以上老年人，但如果合并二葉式主動(dòng)脈瓣或風(fēng)濕熱，發(fā)病的年齡可明顯提前當(dāng)前第3頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）需要積極治療嗎？當(dāng)前第4頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄可危及生命

且進(jìn)展迅速出現(xiàn)癥狀后2年生存率50%5年生存率20%2006年ACC/AHA瓣膜病指南，外科手術(shù)瓣膜置換是成人重度主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)處理方案當(dāng)前第5頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)有明顯癥狀的AS需換瓣但事實(shí)上即使在西方國(guó)家相當(dāng)比例的病人未能換瓣當(dāng)前第6頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)雖然外科瓣膜置換手術(shù)的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，但對(duì)于老年病人,由于心臟/非心臟的高危原因，外科換瓣的死亡率仍不容忽視。在我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)及技術(shù)的差異高危AS換瓣死亡率更高介入－主動(dòng)脈瓣置換當(dāng)前第7頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)老年病人外科主動(dòng)脈瓣置換結(jié)果當(dāng)前第8頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)介入－主動(dòng)脈瓣置換2002年AlainCribier首次完成人類經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣Edwards瓣(3葉牛心包瓣葉)，使用球囊擴(kuò)張植入，需24F輸送鞘當(dāng)前第9頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)目前最成熟的兩大系統(tǒng)CoreValveRevalving?System經(jīng)股EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)股經(jīng)心尖介入－主動(dòng)脈瓣置換當(dāng)前第10頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)CoreValveRevalving?System第3代CoreValve系統(tǒng)，18F輸送鞘可經(jīng)皮穿刺植入（無(wú)需動(dòng)脈切開(kāi)）無(wú)需循環(huán)支持系統(tǒng)當(dāng)前第11頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)CoreValveRevalving?System18F輸送鞘當(dāng)前第12頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)CoreValveRevalving?System當(dāng)前第13頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)EdwardsSapien?prosthesis當(dāng)前第14頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主要使用的是Edwards的三葉動(dòng)物心包瓣膜。裝載于球囊置入瓣膜直徑23-26mm22-24F輸送鞘EdwardsSapien?prosthesis當(dāng)前第15頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)快速右室起搏置入瓣膜置入后造影評(píng)估EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)股動(dòng)脈置入當(dāng)前第16頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈送入導(dǎo)引鋼絲至左室球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄瓣膜球囊擴(kuò)張置入瓣膜EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)股動(dòng)脈置入當(dāng)前第17頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)心尖置入當(dāng)前第18頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入的目標(biāo)人群是對(duì)傳統(tǒng)外科換瓣“高風(fēng)險(xiǎn)”的人群到近期統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，全球通過(guò)各種途徑經(jīng)導(dǎo)管植入的主動(dòng)脈瓣超過(guò)4000例當(dāng)前第19頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)兩大瓣膜系統(tǒng)均在2007年獲得歐洲CEMARK認(rèn)證。隨著學(xué)習(xí)曲線的渡過(guò)，兩大瓣膜系統(tǒng)的手術(shù)的成功率均明顯提高，圍手術(shù)期的MACCE在可接受的范圍。當(dāng)前第20頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Webb報(bào)道逆行法Edwards瓣植入成功率96%，30天死亡率12%SvenssonLG報(bào)道經(jīng)心尖Edwards瓣植入成功率90%，1月的生存率81.8%，6月生存率58.7%PiazzaN以及LabordeJC報(bào)道18F輸送系統(tǒng)放置CoreValve的操作成功率97-98%，操作相關(guān)死亡1.5-1.7%，30天死亡率6.7-8%當(dāng)前第21頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)目前的問(wèn)題：瓣膜釋放后無(wú)法收回高度房室傳導(dǎo)阻滯比例較高4-12%瓣膜壽命明顯低于傳統(tǒng)外科植入的生物瓣部分病人瓣周漏明顯價(jià)格高昂（約人民幣30萬(wàn)）植入指征還不宜擴(kuò)展到傳統(tǒng)外科的低危病人當(dāng)前第22頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新的瓣膜系統(tǒng)2008年10月JoachimSchofer報(bào)道31例人類經(jīng)股動(dòng)脈置入無(wú)支架可回收主動(dòng)脈瓣。TheDirectFlowMedical(DFM)AorticValveProsthesisDFM系統(tǒng)可回收重定位當(dāng)前第23頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)國(guó)內(nèi)：

完成了主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管植入動(dòng)物試驗(yàn)

期待國(guó)內(nèi)

人類經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入0的突破！

自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的瓣膜系統(tǒng)當(dāng)前第24頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入當(dāng)前第25頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2000年Bonhoeffer首次人類經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入成功建立了人類經(jīng)皮瓣膜植入的里程碑當(dāng)前第26頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Bonhoeffer瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥合金支架上，使用球囊擴(kuò)張植入，需22F輸送鞘。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入當(dāng)前第27頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Bonhoeffer瓣經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入當(dāng)前第28頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Edwards瓣也已經(jīng)成功完成了肺動(dòng)脈瓣植入。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入馬心包制作瓣葉固定于不銹鋼支架當(dāng)前第29頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入全世界經(jīng)皮植入的肺動(dòng)脈瓣已經(jīng)超過(guò)500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術(shù)后的病人，且95%為右室與肺動(dòng)脈之間使用了人工管道當(dāng)前第30頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入重要并發(fā)癥僅1例病人操作相關(guān)死亡（支架瓣膜壓迫冠狀動(dòng)脈）。其它包括支架移位、血管（人工管道）破裂、肺動(dòng)脈分支阻擋等需要外科處理等重大并發(fā)癥。當(dāng)前第31頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入植入瓣膜后10月93%無(wú)需再次處理瓣膜，70月仍有70%的病人可免于再處理再處理的病人可再次經(jīng)皮植入瓣膜。再處理的原因主要是再狹窄，主要是由于早期瓣膜設(shè)計(jì)缺陷，改變?cè)O(shè)計(jì)后已經(jīng)大為改善。當(dāng)前第32頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入從現(xiàn)有的資料看經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入可延長(zhǎng)人工管道的使用壽命，有潛力成為處理人工管道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)方案2006年已經(jīng)被歐洲接受，而美國(guó)FDA正進(jìn)行可行性試驗(yàn)。當(dāng)前第33頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全介入當(dāng)前第34頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)二尖瓣反流是很常見(jiàn)的心臟疾患，在老年人和心肌梗死后的病人中發(fā)病率高。重度二尖瓣反流導(dǎo)致心力衰竭及死亡，心肌梗死后即使輕中度的二尖瓣反流也影響5年存活率。當(dāng)前第35頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療近年來(lái)逐漸探索而發(fā)展多種方法和器材，治療原理上均可找到外科瓣膜修復(fù)各種術(shù)式的原型利用器材縮小二尖瓣環(huán)植入器材改變心室或心房大小。經(jīng)導(dǎo)管“夾合”或縫合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而減少反流當(dāng)前第36頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療所有方法還處于動(dòng)物試驗(yàn)或Ⅰ-Ⅱ臨床試驗(yàn)中，遠(yuǎn)期效果尚不明確，方法的多樣性本身也說(shuō)明了此項(xiàng)介入技術(shù)遠(yuǎn)未成熟。當(dāng)前第37頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

CarillonTM,CardiacDimensions經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮①CARILLON?MitralContourSystem?當(dāng)前第38頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)CardiacDimensions經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮①CARILLON?MitralContourSystem?當(dāng)前第39頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Edwards，

TheMONARC?System經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮②當(dāng)前第40頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)PercutaneousMitralE2ERepair經(jīng)皮二尖