急性冠脈綜合征治療新進展演示文稿

急性冠脈綜合征治療新進展演示文稿當前第1頁\共有72頁\編于星期五\8點（優(yōu)選）急性冠脈綜合征治療新進展當前第2頁\共有72頁\編于星期五\8點未阻塞的管腔血栓團塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb/IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb/IIIa纖維蛋白原動脈管壁血小板破裂的斑塊。征。當前第3頁\共有72頁\編于星期五\8點ACS分類穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化血栓形成新術(shù)語舊術(shù)語斑塊破裂NSTE-ACSSTE-ACS當前第4頁\共有72頁\編于星期五\8點急性冠脈綜合征的臨床分型

急性冠脈綜合征（ACS）NSTEACS(UACD)STEACS

CK-MB≤正常高限2倍CK-MB>正常高限2倍CTnT(CtnI)≤0.1vg/lCTnT(CtnI)>0.1vg/l

NSTEMIUASTEMI

當前第5頁\共有72頁\編于星期五\8點

ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)

ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征

血管腔血管完全閉塞心電圖心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白診斷ST段抬高心梗預(yù)后嚴重性猝死血管未完全閉塞肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗當前第6頁\共有72頁\編于星期五\8點

ACS病理基礎(chǔ)與臨床早期AS病變進展的斑塊纖維性病變

斑塊破裂

血栓形成血管未閉塞血管閉塞無癥狀UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素當前第7頁\共有72頁\編于星期五\8點急性冠脈綜合征早期死亡的風(fēng)險最高

當前第8頁\共有72頁\編于星期五\8點危險分層-

STEACS增加死亡危險的因素：高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死、CAG、PCI左心衰竭低血壓心房纖顫EF≦40%合并機械并發(fā)癥合并右室梗死當前第9頁\共有72頁\編于星期五\8點危險分層-

NSTEACS

危險度分類

心絞痛類型

缺血持續(xù)時間

左心功能不良

發(fā)作時STCTnT/CtnI低危組

初發(fā)勞力型<20min無<1mm<0.1vg/l惡化勞力型無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效中危組

亞急性靜息心絞痛<20min無

≥1mm≥0.1vg/l梗死后心絞痛含硝酸甘油有效近2月有靜息心絞痛，就診前48小時無發(fā)作

高危組

急性靜息心絞痛>20min有

≥1mm≥0.1vg/l梗死后心絞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或無效近2月有心絞痛發(fā)作，48小時內(nèi)發(fā)作≥1次靜息心絞痛當前第10頁\共有72頁\編于星期五\8點CourtesyAGitt0123456789101112131415ACS后的時間（月）生存率NSTEMISTEMI雖然STEMI的院內(nèi)死亡率較高

但NSTEMI長期危險與STEMI相當STEMI與NSTEMI比較的

1年累積死亡率

當前第11頁\共有72頁\編于星期五\8點

治療目的：防止死亡減少梗死面積或發(fā)生危險預(yù)防再梗死和其它并發(fā)癥急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療當前第12頁\共有72頁\編于星期五\8點ACS患者主要治療手段抗缺血治療：硝酸甘油,Beta受體阻滯劑抗栓治療：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、GPⅡbⅢa受體拮抗劑、肝素、低分子肝素）再灌注治療：血管重建（PCI，CABG）溶栓（鏈激酶、尿激酶、rtPA）控制危險因素：調(diào)脂治療；降壓治療；降糖治療臨床上約45-70%病人采用非介入性的單純藥物治療當前第13頁\共有72頁\編于星期五\8點STEACS的治療

目標：盡早、充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽救頻死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：靜脈溶栓、直接PCI、急診CABG、輔助藥物治療當前第14頁\共有72頁\編于星期五\8點溶栓治療

GISSI、ISIS-2、ISAM等臨床試驗已證實，對STEMI溶栓治療后病死率較安慰組降低25%-47%，目前在我國絕大多數(shù)醫(yī)院仍為STEMI的首選治療。當前第15頁\共有72頁\編于星期五\8點溶栓治療

適應(yīng)證拓寬：經(jīng)典適應(yīng)征為持續(xù)性胸痛>30min、<6h，年齡<75歲。目前認為發(fā)病<4h獲益最大，6-12h雖獲益較小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治療的時間窗已防寬至發(fā)病后12h。對有持續(xù)性胸痛或間斷胸痛者>12h溶栓仍有效。因病人的生理年齡比歷發(fā)年齡更為重要，因此年齡已不再是溶栓治療的禁忌證。當前第16頁\共有72頁\編于星期五\8點溶栓治療

適應(yīng)證拓寬：經(jīng)典適應(yīng)征為持續(xù)性胸痛>30min、<6h，年齡<75歲。目前認為發(fā)病<4h獲益最大，6-12h雖獲益較小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治療的時間窗已防寬至發(fā)病后12h。對有持續(xù)性胸痛或間斷胸痛者>12h溶栓仍有效。因病人的生理年齡比歷發(fā)年齡更為重要，因此年齡已不再是溶栓治療的禁忌證。當前第17頁\共有72頁\編于星期五\8點急性心梗后溶栓治療開始時間的早晚與療效的大小密切相關(guān)心梗后開始溶栓的時間間隔（小時）03691215182124020406080每治療一千個病人的死亡減少人數(shù)當前第18頁\共有72頁\編于星期五\8點溶栓治療

溶栓治療的相對禁忌癥：6個月內(nèi)有一過性腦缺血口服抗凝劑妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)外傷性復(fù)蘇收縮壓大于180mmHg嚴重肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性潰瘍當前第19頁\共有72頁\編于星期五\8點溶栓治療

常用溶栓藥物：藥物劑量用法90min開通率UK150-200萬U30minVD55-64%SK150-200萬U60minVD31-55%rt-PA首劑15mgIV50mg30minVD82-87%35mg60minVD當前第20頁\共有72頁\編于星期五\8點

溶栓治療

新型溶栓藥物；rPA-重組纖溶酶原激活劑TNK-Tpa-TNK組織型纖溶酶原激活劑RSaK-重組葡激酶特點：高纖維選蛋白擇性，半衰期長，出血副作用少，可靜脈沖擊量給予。當前第21頁\共有72頁\編于星期五\8點溶栓治療的局限性:

療效隨開始用藥時間的延長而降低適應(yīng)癥范圍窄,僅1/3的病人適合溶栓IRA開通率低,僅50%達到TIMI3級血流再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高死亡率較高

當前第22頁\共有72頁\編于星期五\8點PCI治療AMI

下述情況應(yīng)首選直接PTCA：1、有溶栓禁忌證2、對升壓藥無反應(yīng)的心源性休克3、高?；颊撸⊿T段抬高伴有下列一項或以上者：年齡≥75歲、OMI史、首次SBP＜100mmHg和HR＞100/min、就診時心功能KillipⅡ—Ⅳ級、前壁STEMI）4、導(dǎo)管室設(shè)備及手術(shù)人員技術(shù)條件好,有熟練掌握常規(guī)

PTCA技術(shù)的基礎(chǔ),并能在60-90min內(nèi)開始PTCA。５、直接

PTCA（休克）除外應(yīng)在發(fā)病12h內(nèi)進行，超過12h若癥狀持續(xù)存在也可進行，無心肌缺血證據(jù)則不應(yīng)在急性期（５－７天內(nèi)）行PTCA當前第23頁\共有72頁\編于星期五\8點PCI治療AMI

優(yōu)點:IRA開通率>95%,其中達TIMI3級血流者>90%死亡率低(30天死亡率<3%)腦卒中率低在閉塞率低適應(yīng)癥寬

當前第24頁\共有72頁\編于星期五\8點PCI治療AMI

局限:隊伍、經(jīng)驗、設(shè)備要求高

當前第25頁\共有72頁\編于星期五\8點

AMI急性期用藥建議:藥物Ⅰ類Ⅱa類Ⅱb類Ⅲ類證據(jù)分級阿司匹林150-300mg★A所有無禁忌癥者靜脈β受體★A阻滯劑所有無禁忌癥者第一天口服★AACEI高危者用ACEI★A硝酸酯★A鈣拮抗劑★B鎂★A利多卡因★B當前第26頁\共有72頁\編于星期五\8點不同藥物治療急性心梗的臨床療效藥

物 研究名稱

療效阿司匹林

ISIS-2

溶栓劑

ISIS-2,GISSI-1

轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ISIS-4,CCS-1,GISSI-3

低分子肝素

CREAT,TIMI25

阿司匹林+氯吡格雷 COMMIT -阻滯劑

ISIS-1,COMMIT

硫酸鎂

LIMIT-2,

ISIS-4,MAGIC

鈣拮抗劑

SPRINTII

硝酸甘油

ISIS-4

激化液(G.I.K)

CREAT

當前第27頁\共有72頁\編于星期五\8點不同藥物在心梗后二級預(yù)防治療中的療效藥

物 研究名稱 療效抗血小板藥

APTGroup -受體阻滯劑 Meta-analysis 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 HOPE 降脂藥物

HPS,4S,TNT

降壓藥

HOT,ALLHAT

抗氧化劑 HOPE,HPS

雌激素替代 HERS,ERA 口服GPIIa/IIIb抑制劑

EXCITE,OPUS

抗生素 ACES,WIZARD

抗高半胱氨酸

HOPE-II,NORVIT

當前第28頁\共有72頁\編于星期五\8點07142128350100200300400500600

入選后治療天數(shù)常規(guī)治療:13%單用阿司匹林:

10%單用鏈激酶:

10%鏈激酶加阿司匹林:

8%血管性死亡人數(shù)ISIS-2:

阿司匹林和鏈激酶治療急性心梗的療效當前第29頁\共有72頁\編于星期五\8點對心梗病人長期使用具有防止再梗，降低心源性猝死危險性的功效

β-阻滯劑治療心血管疾病的療效當前第30頁\共有72頁\編于星期五\8點降低心臟負荷（降壓、減緩心率抗心律失常（如室顫）鎮(zhèn)痛，縮小梗塞面積最終達到降低死亡和再梗危險的療效

-阻滯劑治療急性心梗的機制當前第31頁\共有72頁\編于星期五\8點誰應(yīng)接受治療？

血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人誰不應(yīng)接受治療？

血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人何時開始治療？

待病人的血液動力學(xué)穩(wěn)定后開始常規(guī)應(yīng)如何用藥？

單純使用口服制劑即可

急性心梗時如何合理使用-阻滯劑？當前第32頁\共有72頁\編于星期五\8點胸痛大于12小時的處理原則;

一般不溶栓積極抗栓,抗心肌缺血治療出現(xiàn)下列情況時盡早評估血管:持續(xù)性胸痛或伴有復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作左心功能不全(EF<40%)二尖瓣返流嚴重低血壓抬高的ST段不恢復(fù)并新出現(xiàn)LBBB

當前第33頁\共有72頁\編于星期五\8點NSTEACS的治療

目的；即可緩解缺血，預(yù)防不良后果措施：抗缺血治療、抗血小板和抗血栓治療、調(diào)脂治療、PCI、CABG

當前第34頁\共有72頁\編于星期五\8點抗缺血治療的Ⅰ類建議

持續(xù)性胸痛/臨床上高危特征有無臥床休息、ECG監(jiān)測吸氧，SaO2>90%靜脈硝酸甘油β受體阻滯劑（口服或靜脈）口服β受體阻滯劑靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮和肺充血）IABP（持續(xù)心肌缺血或血流動力學(xué)障礙時）ACEI（高血壓、左心功能降低）ACEI

當前第35頁\共有72頁\編于星期五\8點抗血小板治療—阿司匹林

機制：抑制TXA2受體激活血小板途徑效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：初始服用300mg/天，長期服用75-150mg/天

當前第36頁\共有72頁\編于星期五\8點阿司匹林可以降低NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個隨機研究的Meta分析：死亡/心梗相對降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.當前第37頁\共有72頁\編于星期五\8點增加ASA劑量不能進一步減少心血管事件發(fā)生率Oddsreduction.TreatmenteffectP<.0001.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86當前第38頁\共有72頁\編于星期五\8點ASA作為抗血小板藥物的局限性ASA有較多的出血發(fā)生率，約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%）約8~38%的病人有ASA抵抗需要強化抗血小板治療的患者，單用ASA作用較弱不耐受和ASA抵抗的患者需要可替代ASA的抗血小板藥需要強化抗血小板治療的患者需要更強的抗血小板治療方案出現(xiàn)如氯吡格雷、西洛他唑、GPIIb/IIIa受體拮抗劑等新型抗血小板藥物當前第39頁\共有72頁\編于星期五\8點抗血小板治療

抗血小板ADP受體，抑制其聚集藥物：1、

塞氯匹定：起效慢，粒細胞下降，用于ACS經(jīng)驗少。2、

氯吡咯雷：口服2小時起效，不受事物和抑酸劑影響，負荷量300mg可抑制血小板聚集率70%。當前第40頁\共有72頁\編于星期五\8點氯吡咯雷

相關(guān)研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO結(jié)果：1.75mg/dVSASA325mg/d減少終點事件，心梗和心血管死亡相對危險分別26%、19.2%、7.6%2.服300mg/d后服75mg/d+ASA75-325mg/d，主要終點相對危險降低20%，用藥12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。3.在ASA治療基礎(chǔ)上，用藥12月，心血管死亡和心梗聯(lián)合終點相對危險降低31%（PCI-CURE）。4.在ASA325mg基礎(chǔ)上，PCI前300mg，28天死亡、MI和靶血管重建術(shù)相對危險降低18.5%。術(shù)前6-24小時給藥，則降低38.6%。服藥12月VS1月，聯(lián)合終點相對危險降低27%。結(jié)論：無論是否行PCI，對ACS患者應(yīng)在ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡咯雷，并持續(xù)用藥12月。

當前第41頁\共有72頁\編于星期五\8點氯吡格雷在什么時間開始用？

氯吡格雷減少嚴重缺血事件的作用在24小時內(nèi)就顯現(xiàn)YusufS.Circulation2003;107:966*隨機分組后24小時內(nèi)的CV死亡/MI/卒中/嚴重缺血事件發(fā)生率2小時內(nèi)死亡/心梗/卒中當前第42頁\共有72頁\編于星期五\8點

氯吡格雷的負荷劑量什么時間開始用？

PCI前3-24小時給予300mg負荷劑量氯吡格雷預(yù)處理的時間越早，受益越大UTVR:緊急目標血管血運重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-943當前第43頁\共有72頁\編于星期五\8點

多大負荷劑量?

高負荷劑量氯吡格雷提供更強的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集MontalescotGetal.ALBIONstudy.JACC2006;48:931-8600mg負荷劑量在服藥2小時后即達到300mg5小時后的血小板抑制率當前第44頁\共有72頁\編于星期五\8點高負荷劑量600mg明顯降低主要終點事件率

ARMYDA-2Trial

255例UA/NSTE-ACS病人，隨機分組，PCI術(shù)前4-8小時分別給300mg或600mg氯吡格雷負荷劑量；比較30天死亡/MI/靶血管重建，PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-2106當前第45頁\共有72頁\編于星期五\8點氯吡格雷使用多長時間？

UA/NSTMI出院后長期抗栓治療當前第46頁\共有72頁\編于星期五\8點Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長期臨床效益DES+氯吡格雷>12個月(n=252):DES+氯吡格雷<12個月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%當前第47頁\共有72頁\編于星期五\8點CURE：波立維降低NSTE-ACS患者1年事件率

未發(fā)生事件率第31日至12月的數(shù)據(jù)，不包括第0－30日的缺血事件RR0.82（0.70－0.95）P＝0.009相對危險降低18%P＝0.009于整體研究期間（12個月），波立維顯示可降低的相對危險性達20％CURE.NEJM2001;345:494當前第48頁\共有72頁\編于星期五\8點氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標準治療當前第49頁\共有72頁\編于星期五\8點2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦IIIaIIbIII

所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負荷劑量以更快達到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦BAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年AIIIaIIbIII2007年國際權(quán)威指南推薦對所有NSTE-ACS患者都應(yīng)從急性期到長期持續(xù)使用氯吡格雷當前第50頁\共有72頁\編于星期五\8點所有ACS患者（介入及保守治療）都應(yīng)盡早給予雙聯(lián)抗血小板治CURE研究顯示：氯吡格雷越早使用，患者越早獲益所有患者都應(yīng)給氯吡格雷300mg負荷劑量，如需迅速抑制血小板可給600mg負荷劑量不管采用哪種治療方案(保守/PCI/溶栓)，如無出血風(fēng)險，最好持續(xù)用氯吡格雷75mg/d1年植入支架后不應(yīng)過早停用雙聯(lián)抗血小板治療，特別是DES患者應(yīng)維持至少12個月謹慎評估缺出血的風(fēng)險，CABG等外科手術(shù)前停藥>5天。當前第51頁\共有72頁\編于星期五\8點氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的協(xié)同性當前第52頁\共有72頁\編于星期五\8點氯吡格雷在STEMI病人中的療效在阿司匹林基礎(chǔ)上加用每天75mg的氯吡格雷，可顯著降低住院期間各類嚴重血管事件的發(fā)生，每治療一千個病人可減少約10個事件的發(fā)生

在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并不顯著增加嚴重出血的危險性，在合用溶栓劑及高齡病人中也如此

對一百萬名病人治療二周，預(yù)期可減少5000例死亡和5000例嚴重非致死性事件的發(fā)生當前第53頁\共有72頁\編于星期五\8點氯吡格雷加阿司匹林對STEMI病人的功效

(CLARITY&COMMIT共涉及~50,000病人)

顯著改善梗塞動脈的開通率顯著降低院內(nèi)死亡和缺血性事件的發(fā)生行PCI前使用聯(lián)合抗血小板藥預(yù)處理可顯著降低缺血性事件的發(fā)生并不顯著增加嚴重出血的發(fā)生當前第54頁\共有72頁\編于星期五\8點GPⅡbⅢa受體拮抗劑

機理：阻斷血小板聚集的最終通路。阿昔單抗（Abciximab）單克隆抗體，血漿半衰期1.0min，生物半衰期數(shù)天。應(yīng)用：靜脈輸注12-24小時。整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小時，輸注20-72小時。替羅非班（Tirofiban）：非肽類化合物，半衰期1.5小時，輸注36-96小時。目前主張用于PCI，術(shù)前開始應(yīng)用，術(shù)后用12-96小時。阿昔單抗增加出血，減少血小板。未行PCI的ACS，益處不確切，不推薦使用。

當前第55頁\共有72頁\編于星期五\8點對UA/NSTEMI患者的抗血小板治療原則可能為或明確UA/NSTEMI的診斷阿司匹林（ⅠA）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（ⅠA）選擇處理策略介入治療策略抗凝治療血管造影前至少用下列一種（ⅠA）或兩種藥（Ⅱa，B）都用：氯吡格雷，靜注GPⅡbⅢa受體抑制劑以下情況更傾向于氯吡格雷和GPⅡbⅢa受體抑制劑合用血管造影延期進行，高?；颊撸缙诜磸?fù)發(fā)作缺血不適者診斷性血管造影藥物保守治療策略持續(xù)ASA治療（IA）服用氯吡格雷至少1個月（IA），最好持續(xù)1年（IB）當前第56頁\共有72頁\編于星期五\8點對UA/NSTEMI患者行血管造影后的處理當前第57頁\共有72頁\編于星期五\8點抗凝治療：

1、

肝素機制：抗凝血酶Ⅲ—凝血酶復(fù)合物，具有抗Xa和Ⅱa活性作用。臨床實驗結(jié)果：降低死亡和MI發(fā)生率，降低相對危險度23%。用法：5000Uiv，700—1000U/hVD，APTT正常的1.5—2.5倍。2、

低分子肝素機制：抑制Xa強于Ⅱa（Xa/Ⅱa2:1—4:1）特點：半衰期長，皮下注射生物利用度好，與血漿蛋白結(jié)合力低，根據(jù)體重調(diào)整劑量無需監(jiān)測凝血指標，血小板減少和出血并發(fā)癥也少。

當前第58頁\共有72頁\編于星期五\8點抗凝治療：

重要的試驗：FRAXISFRICESSENCETIMIⅡb結(jié)論、1.

對NSTEACS在預(yù)防死亡、MI、再發(fā)心絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素。2.應(yīng)用方便，不需監(jiān)測凝血指標，可皮下注射。3.用藥5—7天，延長給藥無額外受益且出血率增加。何種低分子肝素為優(yōu)尚無定論。

當前第59頁\共