急診科心跳呼吸驟停護理查房

病例

尹程氏，女，49歲。2011年10月2日上午十點因“心跳呼吸驟停四十分鐘”由120送入我院急診科。

當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期五\9點病情介紹

四十分鐘前患者突然嘔吐，暈倒不醒人事。送入我科時面色、甲床青紫。心跳及呼吸均無。脈搏及血壓均測量不出。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對光反射消失。

遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管、電除顫以及藥物支持等治療?；颊哂?0點31分恢復(fù)自主心率。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，108次/分左右，律不齊，聞及早搏。BP73/55mmHgSPO2：100%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對光反射消失。當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期五\9點治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期五\9點心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）重建循環(huán)（circulation）當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期五\9點治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期五\9點腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期五\9點治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期五\9點護理措施嚴(yán)密觀察病情變化做好標(biāo)注：記錄插管深度觀察呼吸機工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測患者血氣分析及電解質(zhì)變化定期氣囊放氣：1-2小時放氣10-15分鐘定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強護理：口腔、皮膚、眼睛護理，加強營養(yǎng)支持當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期五\9點

當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期五\9點護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期五\9點護理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時翻身叩擊背部當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期五\9點護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期五\9點護理措施嚴(yán)密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時測量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時匯報醫(yī)生。防止追床以及受傷：護欄以及警告牌的使用，加強巡視?？谇蛔o理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期五\9點護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期五\9點護理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時翻身改變患者體位當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期五\9點護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期五\9點護理措施遵醫(yī)囑準(zhǔn)時正確使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作口腔護理會陰護理：0.05%的安爾碘各種導(dǎo)管的護理：做好標(biāo)示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期五\9點護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期五\9點護理措施補充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補液：先晶后膠，先鹽后糖嚴(yán)格控制補液速度記錄24小時出入量遵醫(yī)囑用藥嚴(yán)密觀察病情變化即使匯報醫(yī)生當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期五\9點當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期五\9點相關(guān)護理問題排便異常、尿失禁尿儲留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識的缺乏預(yù)感性悲哀當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期五\9點心肺復(fù)蘇術(shù)后的護理基礎(chǔ)護理循環(huán)功能的護理呼吸功能的護理神經(jīng)功能的護理心理護理其他當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期五\9點保持氣道通暢嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強生活護理嚴(yán)密觀察病情變化個人隱私的保護培養(yǎng)患者自理能力當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期五\9點心肺復(fù)蘇術(shù)后的護理基礎(chǔ)護理循環(huán)功能的護理當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期五\9點維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測中心靜脈壓心電監(jiān)護當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期五\9點心肺復(fù)蘇術(shù)后的護理基礎(chǔ)護理循環(huán)功能的護理呼吸功能的護理當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期五\9點保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預(yù)防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機輔助呼吸，檢測動脈血氣，加強氧療護理當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期五\9點心肺復(fù)蘇術(shù)后的護理基礎(chǔ)護理循環(huán)功能的護理呼吸功能的護理神經(jīng)功能的護理當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期五\9點應(yīng)用脫水機治療腦水腫：甘露醇改善腦細(xì)胞代謝，增進供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬