教學(xué)課件周圍神經(jīng)病2

解剖及生理周圍神經(jīng)系統(tǒng)：位于脊髓和腦干的軟膜外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，即從脊髓腹側(cè)和背側(cè)發(fā)出的脊神經(jīng)根組成的脊神經(jīng)，以及從腦干腹外側(cè)發(fā)出的腦神經(jīng)，不包括嗅神經(jīng)和視神經(jīng)當(dāng)前第1頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)典型病例55歲女性患者，發(fā)作性右面部疼痛1年，洗臉，刷牙時(shí)多發(fā)，每次持續(xù)數(shù)秒至1分鐘，突發(fā)突止，呈閃電樣，刀割樣疼痛，程度劇烈，有無(wú)痛間歇期。疼痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)。內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)體檢均正常。顱腦MRI正常。診斷？治療？當(dāng)前第3頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

三叉神經(jīng)痛

trigeminalneuralgia當(dāng)前第4頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)定義三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia，TN）是面頰部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)突發(fā)的、短暫的、反復(fù)發(fā)作的劇痛分原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。以原發(fā)性居多當(dāng)前第5頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

解剖是混合神經(jīng)，由粗大的感覺根和細(xì)小的運(yùn)動(dòng)根組成三叉神經(jīng)感覺纖維由眼支、上頜支和下頜支組成。分別由眶上裂、圓孔、卵圓孔出顱，支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的面部感覺三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維由橋腦中部的運(yùn)動(dòng)核發(fā)出，走行與下頜支相同。支配咀嚼肌運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第6頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)三叉神經(jīng)分布圖當(dāng)前第8頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因中樞學(xué)說(shuō)：由于TN突發(fā)突止、無(wú)預(yù)兆、時(shí)間短、間歇期完全正常、服用抗癲癇藥物有效，故有人認(rèn)為TN是一種感覺性癲癇，病變?cè)谥袠兄車鷮W(xué)說(shuō)：認(rèn)為病變?cè)谌嫔窠?jīng)的外周，包括后根、半月神經(jīng)節(jié)及周圍分支。病因有病毒感染、壓迫等當(dāng)前第10頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，主要是臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根(80%是小腦上動(dòng)脈)動(dòng)脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足多數(shù)資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因

當(dāng)前第11頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)流行病學(xué)中、老年人多見，40歲以上者占70～80%女性多，約為男性的2-3倍多為單側(cè)第二、三支最常受累當(dāng)前第13頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀看病理：脫髓鞘的軸突與鄰近無(wú)髓鞘纖維之間發(fā)生“短路”起病形式：突發(fā)突止，無(wú)先兆疼痛性質(zhì)：電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒鐘或1-2分鐘，間歇期正常疼痛部位：面頰、上下頜、舌部最明顯發(fā)作周期：病程越長(zhǎng)，緩解期越短

當(dāng)前第14頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)

triggerzone:

病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)某處特別敏感，如嘴唇、口角、鼻翼、面頰、牙齒、舌等，輕微刺激即可引起疼痛發(fā)作。這些敏感區(qū)稱為“扳機(jī)點(diǎn)”洗臉、刷牙易誘發(fā)上頜支疼痛發(fā)作說(shuō)話、咀嚼、打呵欠易誘發(fā)下頜支疼痛發(fā)作當(dāng)前第16頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)痛性抽搐

ticdouloureux

：

嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)，面部肌肉反射性抽搐，口角被牽向患側(cè)，伴面部發(fā)紅、皮溫升高、結(jié)膜充血和流淚現(xiàn)象當(dāng)前第17頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)診斷中老年患者三叉神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作的劇痛有扳機(jī)點(diǎn)間歇期正常無(wú)三叉神經(jīng)損害的陽(yáng)性體征當(dāng)前第18頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

MRI檢查當(dāng)前第19頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療治療看病因：1、感覺性癲癇，病變?cè)谥袠?、血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因藥物治療封閉治療射頻電凝治療微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)當(dāng)前第20頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選藥物治療藥物首選卡馬西平carbamazepine

用法：起始劑量0.1g，3次/d。以后每天增加0.1g

，直到疼痛控制，最大劑量１g/d

。然后逐漸減量，找出最小維持量，一般0.6-0.8g/d

。有效率約70%。注意藥物副作用其它藥物：苯妥英鈉、氯硝安定、維生素B12

、七葉蓮等

當(dāng)前第21頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)封閉治療

三叉神經(jīng)封閉是注射藥物于神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)，使之發(fā)生變性。封閉后面部感覺缺失，從而獲得止痛效果。藥物有甘油、無(wú)水酒精等周圍支封閉：操作簡(jiǎn)便安全，療效維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)率高半月神經(jīng)節(jié)封閉：操作困難，止痛效果較為持久，但常有失敗或產(chǎn)生角膜炎和其它腦神經(jīng)麻痹的危險(xiǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)射頻電凝術(shù)

利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異性，選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛溫覺的無(wú)髓鞘細(xì)纖維，保存對(duì)熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維

1972年Sweet和Nugent首先應(yīng)用。療效約90％。約20％患者可出現(xiàn)面部感覺異常、角膜炎、咀嚼無(wú)力、復(fù)視等并發(fā)癥當(dāng)前第23頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)微血管減壓術(shù)

Jannetta認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根部存在血管壓迫所致，于1966年開始行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD），獲得良好的療效。近年來(lái)認(rèn)為不僅是動(dòng)脈，靜脈也可引起搏動(dòng)性和跨過(guò)性壓迫和神經(jīng)扭曲

目前MVD已確定為三叉神經(jīng)痛的正規(guī)治療。療效約80-95%，復(fù)發(fā)率5%以下。并發(fā)癥有聽力下降、眼動(dòng)神經(jīng)麻痹、氣栓等當(dāng)前第24頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理診斷措施

疼痛：面頰、上下頜及舌疼痛與三叉神經(jīng)受損有關(guān)，措施：〔1〕心理支持；〔2〕減少刺激；〔3〕用藥觀察護(hù)理2.焦慮：與疼痛反復(fù)頻繁發(fā)作有關(guān)當(dāng)前第25頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)保健指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助掌握本病有關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法2.避免誘因：環(huán)境舒適、充足睡眠。生活規(guī)律，動(dòng)作輕柔，合理飲食。3.合理用藥，每月復(fù)查血象及肝功能。4.出現(xiàn)不適及時(shí)就診當(dāng)前第26頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)總結(jié)與思考題

1.

扳機(jī)點(diǎn)？

2.

痛性抽搐？

3.原發(fā)性與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的鑒別？

4.三叉神經(jīng)痛的藥物治療

當(dāng)前第27頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

idiopathicfacialpalsy特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院內(nèi)科教研室

倪艷桃

當(dāng)前第29頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)請(qǐng)描述此患者體征當(dāng)前第30頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)定義簡(jiǎn)稱面神經(jīng)炎或Bell麻痹指莖乳孔以上面神經(jīng)管內(nèi)段面神經(jīng)的急性非化膿性炎癥當(dāng)前第31頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

解剖是混合神經(jīng)，由粗大的運(yùn)動(dòng)根和細(xì)小的中間神經(jīng)組成

有四種纖維成分：

軀體運(yùn)動(dòng)纖維：支配面部表情肌的隨意運(yùn)動(dòng)

內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維：支配淚腺、頜下腺、舌下腺分泌

內(nèi)臟感覺纖維：傳導(dǎo)同側(cè)舌前2/3的味覺

軀體感覺纖維：傳導(dǎo)表情肌的本體感覺和耳屏前部皮膚的淺感覺當(dāng)前第32頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)面神經(jīng)分布圖

當(dāng)前第33頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因內(nèi)在因素：面神經(jīng)管是顳骨巖部一狹長(zhǎng)的骨性隧道。巖骨發(fā)育異常，面神經(jīng)管可能更為狹窄外在因素：風(fēng)寒刺激、病毒感染或自主神經(jīng)功能紊亂等，導(dǎo)致面神經(jīng)的滋養(yǎng)微血管痙攣，面神經(jīng)缺血、缺氧當(dāng)前第34頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病理主要為面神經(jīng)的水腫、脫髓鞘嚴(yán)重者有不同程度的軸突變性當(dāng)前第35頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀看病理：主要為面神經(jīng)的水腫、脫髓鞘主要表現(xiàn)：

一側(cè)面部表情肌完全癱瘓

動(dòng)：六不能不能皺額、皺眉、閉目（額肌和眼輪匝肌癱瘓）不能示齒、吹哨、鼓腮(頰肌、口開大肌和口輪匝肌癱瘓)

靜：患側(cè)額紋淺、眼裂大、鼻唇溝淺、口角下垂Bell征當(dāng)前第36頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)鼓索神經(jīng)以上病變

除同側(cè)周圍性面癱外，還有同側(cè)舌前2/3味覺障礙、唾液腺分泌障礙蹬骨肌支以上病變

除上述癥狀（面癱、味覺障礙和唾液腺分泌障礙）外，還有同側(cè)聽覺過(guò)敏膝狀神經(jīng)節(jié)病變

除上述癥狀（面癱、味覺障礙和唾液腺分泌障礙、聽覺過(guò)敏）外，還有淚腺分泌障礙、耳內(nèi)及耳后疼痛、外耳道及耳廓皰疹。即Hunt綜合征當(dāng)前第37頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)輔助檢查面神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查：

病側(cè)肌電動(dòng)作電位M波幅為正常側(cè)30％以上者恢復(fù)較快，否則較慢.當(dāng)前第38頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)診斷要點(diǎn)：急起的周圍性面癱，可能有聽覺改變或皰疹無(wú)其他顱神經(jīng)受損癥狀及肢體功能和感覺障礙

當(dāng)前第39頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療治療看病因：風(fēng)寒刺激、病毒感染早期以改善局部血液循環(huán)、消除面神經(jīng)的炎癥和水腫為主，后期以促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)為原則

治療方法：①藥物②理療③康復(fù)治療當(dāng)前第40頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療激素治療：

可減輕面神經(jīng)水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，應(yīng)盡早使用

強(qiáng)的松1mg/kg/d口服，或地塞米松10~20mg/d靜滴，

7-10天為一個(gè)療程神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：維生素B1

、維生素B12

抗病毒治療：

Hunt綜合征。阿昔洛韋，療程7-10天當(dāng)前第41頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療理療：急性期：莖乳孔附近超短波療法、紅外線照射恢復(fù)期：針灸、直流電碘離子導(dǎo)入康復(fù)治療及功能鍛煉預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)用眼藥水、眼膏和眼罩，防止發(fā)生暴露性結(jié)、角膜炎當(dāng)前第42頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)防增強(qiáng)體質(zhì)，寒冷季節(jié)注意顏面及耳后部位保暖，避免頭朝風(fēng)口、窗隙久坐或睡眠，以防發(fā)病或復(fù)發(fā)

當(dāng)前第43頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)后預(yù)后良好：多數(shù)患者于起病1～3周后開始恢復(fù)，1～2月內(nèi)痊愈當(dāng)前第44頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)影響預(yù)后的因素1、年輕患者，面癱不完全，有吹風(fēng)受涼史者預(yù)后較好2、老年患者，面癱完全，病初有耳后或乳突疼痛，合并HBP、DM、者預(yù)后差3、病側(cè)肌電動(dòng)作電位M波幅為正常側(cè)30％以上者恢復(fù)較快，否則較慢.當(dāng)前第45頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理診斷及措施1.自我形象紊亂與口角歪斜有關(guān)措施：〔1〕心理護(hù)理

〔2〕生活護(hù)理

〔3〕功能鍛練2.疼痛與病變累及膝狀神經(jīng)節(jié)有關(guān)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)保健指導(dǎo)1.讓其了解相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。2.心理護(hù)理3.防止受涼、感冒，注意保暖。4.飲食護(hù)理。5.功能鍛煉。當(dāng)前第47頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

Guillain-Barre綜合征﹙GBS﹚

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病吉蘭巴雷綜合征當(dāng)前第49頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)定義

又稱Guillain-Barre綜合征﹙GBS﹚，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病.當(dāng)前第50頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制

病因：可能與空腸彎曲菌(campylobacterjejuni，CJ)或病毒感染有關(guān)。腹瀉發(fā)病機(jī)制：病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似。機(jī)體對(duì)感染的病原體發(fā)生免疫反應(yīng)時(shí)，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，錯(cuò)誤地對(duì)周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫反應(yīng)，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘當(dāng)前第51頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病理周圍神經(jīng)組織小血管淋巴細(xì)胞,巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),神經(jīng)纖維脫髓鞘,嚴(yán)重者可發(fā)生軸突變性.當(dāng)前第52頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)流行病學(xué)發(fā)病率1-1.5/10萬(wàn)多見于兒童和青少年，另一個(gè)高峰是45-60歲老人男性患病較多，男女之比為2.5

：1夏秋季好發(fā)當(dāng)前第53頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)病前1-3周有呼吸道、腸道感染或疫苗接種史

癥狀看病理急性或亞急性起病肢體對(duì)稱性、弛緩性癱瘓感覺障礙腦神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)癥狀當(dāng)前第54頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---運(yùn)動(dòng)障礙肢體對(duì)稱性、弛緩性癱瘓通常從雙下肢開始，一般近端重于遠(yuǎn)端，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰病情危重者在1-2日內(nèi)迅速進(jìn)展，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓、呼吸肌和吞咽肌麻痹而危及生命當(dāng)前第55頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---感覺障礙感覺障礙不如運(yùn)動(dòng)癥狀明顯主觀感覺異常多見。如燒灼感、麻木、刺痛和各種不適感，約30%患者有肌肉疼痛客觀感覺障礙較少見?？沙适痔滓m子樣分布，震動(dòng)覺和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺障礙更少見當(dāng)前第56頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---腦神經(jīng)麻痹雙側(cè)周圍性面癱最常見，其次是延髓麻痹。眼肌及舌肌癱瘓較少見少數(shù)患者可以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀當(dāng)前第57頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---自主神經(jīng)功能紊亂常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙嚴(yán)重者可見竇性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓或高血壓當(dāng)前第58頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)輔助檢查CSF蛋白-細(xì)胞分離NCV和EMG腓腸神經(jīng)活檢當(dāng)前第59頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)輔助檢查CSF蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象：即腦脊液蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常，是本病的的特征性表現(xiàn)。病后第3周最明顯。當(dāng)前第60頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)輔助檢查NCV和EMG：對(duì)GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要①脫髓鞘可見神經(jīng)傳導(dǎo)速度NCV減慢，常>60-70％，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，波幅正常②軸突損害則表現(xiàn)遠(yuǎn)端波幅減低F波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害當(dāng)前第61頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)輔助檢查腓腸神經(jīng)活檢：發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可提示GBS。但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅作參考當(dāng)前第62頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)診斷病前1-4周有感染史急性或亞急性起病四肢對(duì)稱性、遲緩性癱瘓CSF蛋白-細(xì)胞分離早期F波或H反射延遲或消失當(dāng)前第63頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療病因治療輔助呼吸搶救呼吸肌麻痹是關(guān)鍵對(duì)癥治療和預(yù)防并發(fā)癥當(dāng)前第64頁(yè)\共有74頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療病因治療：

抑制免疫反應(yīng)，消除致病因子對(duì)神經(jīng)的損害，促進(jìn)神經(jīng)再生①血漿置換

②免疫球蛋白靜脈滴注

用法：40